麻醉恢复室出室评估工具研究进展*

杨华文,易凤琼,曾彦超 综述,钟昌艳,熊中雨 审校

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016)

麻醉恢复室(PACU)又称为麻醉后监测治疗室,是术后患者复苏监护和治疗的特殊麻醉护理单元，具有患者流量大、周转快、病情高危等特点[1]。在此期间易发生并发症，其发生率为3.5%～28.7%[2]。2020年全球手术量约为3.13亿人次[3]，手术量的持续增长，为PACU周转带来了巨大压力，而确保PACU患者安全转出是加快手术室患者周转的重要因素，如何保持PACU床位高效运转和保障患者出室安全是值得探讨的问题。采用标准化的PACU出室评估工具能准确、科学地判断患者出室时机，提高PACU周转效率、减少并发症，对保证术后患者安全有着十分重要的意义[4]。近年来，医护人员越来越重视麻醉苏醒期患者管理，但我国各级医院PACU正处于蓬勃发展阶段，出室评估工具尚不完善，导致各大医院PACU出室评估工具有所不同。因此，本文就PACU出室评估工具进行综述，对各评估工具适用性进行比较，以期为PACU出室评估工具的选择和研制提供借鉴和参考。

1 PACU出室评估工具概述

PACU出室评估工具是基于生理评估的麻醉后评分系统，应用评分系统为患者苏醒情况提供客观、可量化的评估依据，通常在PACU出室前进行相关评分，能够客观地判断患者的病情是否适合从PACU转出。医护人员对患者的评估不应依赖于临床经验或客观印象，应该有明确的、基于证据的出室评估标准。由于麻醉苏醒期较高的并发症发生率和手术的复杂性，患者在PACU期间可能出现一系列临床问题，因此使用合适的临床客观评价指标至关重要。研究显示，美国注册护士(RN)使用PACU出室评估工具评估患者，可降低转出后并发症发生率，提高患者满意度[5]。

2 PACU普适性出室评估工具

2.1 ALDRETE出室评估工具

20世纪70年代，ALDRETE[6]研发了第1个评估PACU患者出室的标准，它是Apgar评分系统的修改版，包括呼吸、循环、肤色、意识状态和活动5个方面，各参数得分为0～2分，总分为0～10分，当总分大于或等于9分可达到出室标准。医护人员可借助PACU出室工具或客观评分系统帮助决策和量化患者出室，评估早期恢复期(即麻醉药物停止使用到生命体征及运动功能恢复的时期)，及早识别恶化的生命体征，减少不良事件的发生[7]。后续学者编制ALDRETE修改版：ALDRETE PARS和ALDRETE Modified PARS成了国际上常用的出室评估工具，在美国、加拿大、拉丁美洲和其他47个国家得到广泛应用,并被报道具有良好的信效度[8]。陈罡等[9]将改良ALDRETE量表应用于妇科术后麻醉苏醒期患者，保证了术后患者PACU出室时生命体征平稳，更好地满足了患者对舒适度的需求，有利于患者术后病情的快速恢复。国内已对该量表进行了翻译和修订，并在我国PACU广泛推荐使用。但简单的评估内容忽略了心率、疼痛等客观指标，条目仍然不够全面，在临床应用中具有一定风险。

2.2 STEWARD出室评估工具

1975年STEWARD[10]研制了一种用于麻醉后恢复记录的简易记分系统，保证即时患者监测。该系统非常简单，既不会分散护士对患者的注意力，也不会增加医护人员额外负担。包括苏醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度3项内容，每项依据功能程度分别记为0～2分，记录时间节点为入室时、入室5 min、入室15 min、入室30 min、出室时，当总分大于或等于4分即可转出PACU。目前已被PACU人员广泛接受，相较于国外，我国出室评分标准较为单一，主要以STEWARD和ALDRETE出室评估工具为主[11]。劳贤邦等[12]对比STEWARD评分和ALDRETE评分对麻醉复苏效果影响，得出ALDRETE评分较STEWARD评分安全性更高，但STEWARD评分具有PACU停留时间短,复苏周转快等特点。

2.3 PADSS麻醉术后患者出院评估工具

PADSS由CHUNG[13]于1991年编制，主要用于评估日间手术术后恢复情况，以便术后患者从PACU直接出院，缩短了住院时间。PADSS现已有多种语言版本，成为国际上日间手术术后普遍接受和广泛应用的出室工具。经检验，该量表的Cronbach′s α系数为 0.65，Pearson相关系数为 0.89。PALUMBO等[14]编制了改良版PADSS，该评分系统有5个出室条目：生命体征、活动情况、恶心呕吐、疼痛、术中出血情况，总分为10分，每个条目的得分为0～2分，当总分大于或等于9分可认为达到出院标准，但需生命体征条目得分不能低于2分，且其余4条目得分不能等于0分，才可认定为达到出院标准。有研究结果显示，PADSS应用于结肠镜检查术后患者，明显缩短了术后恢复时间[(95.14±10.85) minvs.(58.75±18.67) min,P<0.01]，通过参数赋值的方式取代主观临床经验，提高了患者在PACU的周转率，在未增加日间手术患者出院后并发症的情况下可实现患者早期安全出院，达到了更好效果[15]。其局限性为日间手术患者经评估后从PACU直接出院，医护人员需持续关注患者术后病程、术后健康状况、患者转出去向等，增加了医护人员随访工作量。由于日间手术开展较多，术后患者从PACU出院成为可能，但目前关于麻醉术后患者直接出院的报道较少，且一直缺乏有效的评估系统，故应调查和评价应用出室评估工具直接出院的安全性和可靠性。

2.4 简易RDAT出室评估工具

RDAT评估工具在2016年由圣地亚哥州立大学ECOFF等[16]教授和十余名PACU医生护士共同开发完成，通过最佳实践证据总结研发了一个安全、可靠的出室评估工具。RDAT用于指导PACU医护人员评估患者出室的恢复情况和出室前准备情况，快速识别生理参数不良。RDAT有10个出室条目：活动情况、呼吸、脉搏、血压、温度、血氧饱和度、意识、疼痛、恶心呕吐、术后出血，其条目水平的内容效度(CVI)为0.8，内部可靠性α系数=1.0，它的特点是相较于其他评估工具更简单易行，尤其适用于经验不足的新进员工。每个条目以二分法分为“是”或“否”，消除了其他评估工具等级较多不便于评估的劣势，但应用较少仍需要广泛测试且使用灵活性较差。

3 PACU相关特异性评估工具

3.1 PQRS术后多时段恢复评估工具

PQRS由COLIN等[17]制订的评估多个时间段恢复质量的工具，包括了6个时间段：术前14 d，术后15 min、40 min、第1天、第3天、第3个月，不仅局限于PACU，通过多时段以评估术后患者恢复情况。该量表包括生理功能、伤害性(疼痛和恶心)、情绪(焦虑和抑郁)、日常生活活动(走路、站立、进食、穿着)、认知能力、整体感知6个维度，共26个条目。该评估量表适用人群广，可用于不同年龄段及语言、文化、身体素质不同的患者，并通过澳大利亚、加拿大、中国、法国、德国、墨西哥、英国和美国8个中心验证了其初步可行性。ROYSE等[18]将此量表应用于膝关节手术患者进一步验证了该量表的可行性、表面效度和有效性。国内学者陈易等[19]研究发现,将PQRS应用于PACU观察术后15、40 min的早期恢复质量情况，大部分患者早期生理指标均能得到良好维持，仅有部分患者出现并发症，PQRS保证了患者良好的麻醉苏醒期恢复质量。综上所述，PQRS是一种简单的术后综合恢复测评工具，其特点是可用于围术期患者多领域、多时段的恢复评估，以时间为纵轴测评术后患者恢复情况，弥补了单一量表测量的不足，实时客观测评并反映术后恢复的整体情况，弥补了我国对于多时段恢复评估的空白与不足。但是在临床实践中多次评估增加了医护人员工作量，推广的可行性可能欠佳。

3.2 PACT结构化出室评估标准

2017年，澳大利亚学者STREET等[20]在其研究中首次设计并使用PACT麻醉后结构化出室标准护理工具，该工具包括呼吸、循环、意识水平3个维度，将3个维度的严重程度根据不良事件的通用术语标准分为轻度、中度、重度。PACT是一种有效的护理评估和管理工具，将患者移交程序引入标准化评估、文档记录和标准沟通以提高患者安全[21]。PACT也提供全面的临床交接服务，改善病房与恢复室的交接，为患者的管理移交提供了连续性。研究结果显示，PACT的应用能增强护士对患者病情恶化风险的警惕性和反映，缩短术后患者在PACU的停留时间、加快周转率、减少病死率和非计划转入ICU的概率，并显著降低呼吸系统相关的不良事件发生率(8.7%vs.4.3%,P<0.001)，加强了PACU的管理和保障患者安全[22]。但国内还没有该评估工具的中文版翻译，后续学者可结合我国文化背景和医疗环境对其进行翻译与校正，在临床应用中护理人员可依赖PACT工具进行标准化评估和交接，推动PACU学科发展。

3.3 EWSS出室预警评估系统

KAYA等[23]研发了EWSS出室预警评估系统，EWSS可以帮助PACU医护人员早期识别高风险患者，识别后可立即进行治疗，促进患者早期康复。EWSS由心率、呼吸频率、体温、收缩压、血氧饱和度、刺激反应度6个维度构成，原创性的将体温加入评分体系，每个指标根据临床情况评为0～3分，当总分大于5分时病死率升高。EWSS可以尽早发现潜在并发症，为有风险的患者提供系统评估方法，在土耳其已被广泛应用。该评估工具确定了患者入室后规范流程，通过系统评估和及时干预保障患者快速、可靠、舒适的度过麻醉恢复期。2013年，PAZAR等[24]在123例成年患者中应用EWSS并评估其效果，结果显示PACU患者并发症由34.9%降至30.0%,治疗并发症的处理时间由20 min以上缩短至10 min以内。以上结果表明，该系统对PACU患者进行科学的预警监测，可早期发现并积极处理高危因素。国内尤为缺乏预警评估相关工具[25]，目前主要依赖于医护人员临床经验进行主观识别，可进一步开展预警工具的临床应用。

4 PACU评估工具的局限性

4.1 PACU出室评估工具的使用尚未达成共识

目前，全球范围内对PACU出室评估工具的使用还未达成一致意见。2016年我国日间手术专家共识指出，推荐使用改良ALDRETE评分作为出室工具[26]。2019年我国发布的《三级综合医院评审标准实施细则》指出,全身麻醉患者出室工具推荐使用STEWARD评分作为评价标准[27]；美国麻醉护士协会制订和推荐了麻醉后患者出院流程和标准；澳大利亚和新西兰麻醉医师协会也对麻醉后护理提出了基本原则和建议；爱尔兰麻醉医师协会 (AAGBI) 制订了术后患者评估和PACU出室前评估的简要指南[28]。全球各机构虽然颁布了关于PACU患者管理和出室评估工具的相关准则，但这些PACU出室工具和指导方针没有得到全球范围内的广泛认可和支持，在我国出室工具也未达成专家共识或形成指南。

4.2 潜在的PACU出室评估工具仍需探索

上述的出室评分工具主要关注于呼吸、循环、意识等几方面的临床指标。对苏醒期患者的其他相关指标如疼痛程度、术后恶心呕吐、舒适程度、患者心理、液体出入量及手术部位出血情况等关注较少[29]。笔者建议，后续研究者可将相关指标纳入出室评估工具构建中，在PACU临床环境进行验证和测试，促进出室评估工具的进一步完善。目前，国内外PACU出室评估工具适用人群未做清晰界定，尚无针对老年人、小儿等特殊人群的出室标准。老年人麻醉恢复期风险显著增加，应充分认识老年人生理、病理变化特点及药代学和药效学特点，根据其全身情况及脏器功能研制合适评估工具。不同年龄段的小儿患者在生命体征及社会心理行为学方面与成人具有显著差异，尤其关注出室时麻醉苏醒期躁动和儿童与手术相关的心理问题，这是既往评估工具尚未关注到的问题。PACU出室评估工具虽然有效，但不能取代医护人员的专业判断力，临床工作者应具有评判性思维不能过度依赖PACU出室评估工具。

5 小结与展望

PACU出室评估工具众多，各有其侧重点及特点和临床应用价值。在临床工作中，医护人员应根据不同类型麻醉患者、结合患者术后情况和人群特点有针对性地选择具有良好信效度的出室评估工具。有效、客观、易于监测的PACU出室评估工具，可早期、及时预测和发现麻醉苏醒期患者的并发症，能准确、科学地判断患者的恢复情况和出室时机，保障患者安全。笔者建议，在PACU出室评估工具的选择上，应考虑评估工具适用人群与适用结果的精准性和一致性，是否通过多中心大样本临床验证，是否具有较高可靠性、信效度，其次注意汉化的国外评估工具翻译是否准确，条目是否作本土化适应性调整或修改。国外出室评估工具种类较多且大部分应用较为成熟，信效度较高，但是仍有部分评估工具的适用性、可靠性尚需进一步验证。在今后的研究中，应根据现有PACU出室评估工具特点结合我国PACU患者情况，形成信效度较高的出室评估量表，为我国PACU患者转出评估提供科学依据。