COSSH-ACLF评分联合血清白细胞介素-37水平对乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者近期预后的评估价值

韩成美 任运华 丁雷

山东第一医科大学附属济南人民医院感染科（济南271100）

乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭（hepatitis B related acute on chronic live failure，HBV-ACLF）是慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的晚期阶段，也是临床常见的终末期肝病之一，病情进展迅速，治疗效果差，病死率高［1］。HBV-ACLF预后预判有助于指导临床治疗，降低死亡率，是临床研究的热点，终末期肝病评分模型（model for end-stage liver disease，MELD）［2］、亚太肝病研究学会ACLF 研究联盟（APASL ACLF research consortium，AARC）是临床常用的肝病预后评估方法，但MELD 评分灵敏度偏低，且由于东西方人种、文化、饮食习惯差异，肝脏损伤病因不同，诊断和预后判断也存在差异性，AARC 更适合亚洲人群，但是特异度偏低［3］。中国重型乙型肝炎研究组-慢加急性肝衰竭（Chinese group on the study of severe hepatitis B-acute on chronic live failure，COSSH-ACLF）评分是2017年COSSH 提出的针对国内HBV-ACLF 患者建立的预测模型，纳入了年龄、肝性脑病分级、循环、呼吸方面指标，更能反映HBV-ACLF 患者预后状态，其次COSSH-ACLF 是针对HBV-ACLF 人群设计的，因此对HBV-ACLF 预后评估更具代表性［4］。

现有研究显示免疫损伤、炎症反应、细胞凋亡可能参与HBV-ACLF 发病［5］，白细胞介素-37（interleukin-37，IL-37）是新型固有免疫反应抑制剂，由炎性介质白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等刺激产生，参与免疫和炎症反应，在病毒性肝炎中表达升高［6］。本研究拟探讨COSSH-ACLF 评分联合IL-37在HBV-ACLF 近期预后的预测价值，旨在为临床HBV-ACLF 病情评估和预后分析通过参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2020年6月我院住院病房收治的129 例HBV-ACLF 患者（HBVACLF 组），男88 例，女41 例，年龄53～75 岁，平均（65.79±4.03）岁，纳入标准：（1）经临床诊断ACLF患者，符合肝衰竭诊治指南［7］；（2）乙型肝炎病毒感染，感染病史＞6 个月；（3）临床资料完整，可追踪临床结局。排除标准：（1）甲、丙、丁型肝炎病毒感染性肝炎；（2）合并HIV、结核感染；（3）脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝炎；（4）原发性肝癌，恶性肿瘤肝转移。另选择同期我院消化内科门诊收治的53 例慢性乙型肝炎病毒感染患者（CHB 组）和门诊接诊的50 例健康志愿者（对照组），CHB 组患者均经HBV 血清标记物检测确诊乙型肝炎病毒感染，感染病史＞6 个月，排除肝功能衰竭。CHB 组，男30例，女23例，年龄51～72岁，平均（64.98±4.13）岁，对照组，男36 例，女14 例，年龄54～76 岁，平均（65.33±4.29）岁。3 组性别构成、年龄比较均衡性良好（P＞0.05），本研究获得我院伦理委员会批准，受试者均知情同意签署同意书。

1.2 血清IL-37以及肝功能检测方法HBV-ACLF组患者入院当日（CHB 组就诊当日、对照组体检当日）采集静脉血3 mL，经离心（4℃，2 000 r/min，离心半径10 cm）后取血清-80℃保存。酶联免疫吸附试验检测血清IL-37 水平，仪器为瑞士Hamilton FAME 全自动酶联免疫分析仪，试剂盒购自美国R&D公司。罗氏Modular全自动生化分析仪检测血清丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，Alb）、胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）水平。

1.3 COSSH-ACLF 评分HBV-ACLF 组患者入院当日（CHB 组就诊当日、对照组体检当日）进行COSSH-慢加急性肝衰竭（COSSH-acute on chronic live failure，COSSH-ACLF）评分［8］，该评分从国际标准化比值（International standard ratio，INR）、乙型肝炎病毒感染-序贯器官衰竭（hepatitis B virus-Sequential organ failure score，HBV-SOFA）评分、年龄、TBIL 进行计算，公式为= 0.741 × INR + 0.523 ×HBV-SOFA+0.026×年龄+0.003×TBIL。HBV-SOFA评分从肾脏（肌酐：1 分＜103 μmol/L，2 分104～206 μmol/L，3 分＞206 μmol/L）、肝性脑病分级（1 分0 级，2 分Ⅰ-Ⅱ级，3 分Ⅲ-Ⅳ级）、平均动脉压（1 分≥70 mmHg，2 分＜70 mmHg，3 分应用血管活性药物）、PaO2/FiO2（1分≥300，2分201～300，3分≤200）、SpO2/FiO2（1 分≥357，2 分215～357，3 分≤214）进行评估，各条目得分相加的和为HBV-SOFA总分。CHB 组和对照组INR、肌酐、PaO2均门诊采血送检验中心检测，SpO2、平均动脉压借用住院部无创动脉压监测系统测量，根据结果代入公式计算。

1.4 临床资料收集收集患者性别、年龄、肝硬化、并发症（肝性脑病、腹膜炎）、HBV-DNA 载量（HBV-DNA）（入院时）和入院30d 后临床结局。HBV-DNA 采用荧光定量PCR 法检测，超声检查提示弥漫性肝脏纤维化与异常结节形成为肝硬化，肝性脑病在原发病基础上出现的不同程度中枢神经系统功能失调综合征，符合《肝性脑病诊断治疗专家共识》诊断标准［9］。腹膜炎诊断标准：发热、腹痛、腹胀、腹部张力增高，腹水白细胞超过250×106/L 或多形核白细胞比例超过50%。根据患者入院30 d 后临床结局分为死亡组（35 例）和存活组（94 例）。

1.5 统计学方法SPSS 25.0 软件进行数据分析，采用方差分析或t检验符合正态分布连续性变量组间差异，偏态分布连续性变量以M（P25，P75）表示，采用秩和检验组间差异。χ2检验计数资料组间统计学差异。Logistic 逐步回归分析影响HBVACLF 患者预后的危险因素。受试者工作特征曲线（ROC）分析COSSH 评分联合血清IL-37 水平对HBV-ACLF 患者短期预后的预测价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组COSSH-ACLF 评分、血清IL-37 水平以及肝功能指标比较HBV-ACLF 组COSSH-ACLF评分、血清IL-37、ALT、AST、TBIL 水平高于CHB 组和对照组（P＜0.05），CHE、Alb 低于CHB 组和对照组（P＜0.05）。CHB组血清COSSH-ACLF评分、血清IL-37、ALT、AST、TBIL 水平高于对照组（P＜0.05），CHE、Alb 低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 三组COSSH-ACLF 评分、血清IL-37、肝功能水平差异Tab.1 Differences in COSSH-ACLF score，serum IL-37 and liver function among the three groups ±s

注：与对照组比较aP ＜0.05，与CHB 组比较，bP ＜0.05

组别HBV-ACLF 组CHB 组对照组F/Z 值P 值例数129 53 50 COSSH 评分（分）4.98±1.03ab 3.98±0.93a 3.21±0.65 16.359＜0.001 IL-37（ng/L）48.14±8.11ab 32.15±6.53a 20.11±3.74 69.304＜0.001 ALT（U/L）130.59±12.16ab 61.42±11.07a 21.54±2.35 53.198＜0.001 AST（U/L）211.51（196.35，231.46）ab 81.26（62.35，98.46）a 19.35（15.24，24.98）72.346＜0.001 TBIL（mg/dL）13.32±3.37ab 2.58±0.52a 1.08±0.24 23.065＜0.001 Alb（g/L）29.66（23.15，35.24）ab 35.25（29.42，40.35）a 43.26（38.15，48.91）19.351＜0.001 CHE（U/L）95.00（82.34，113.65）ab 161.23（142.24，193.65）a 213.52（183.64，237.79）61.249＜0.001

2.2 影响HBV-ACLF患者预后的单因素分析死亡组肝硬化、合并肝性脑病、腹膜炎比例大于存活组（P＜0.05），COSSH-ACLF评分、血清IL-37、TBIL、血肌酐水平、INR 高于存活组（P＜0.05），HBVDNA、平均动脉压、PaO2/FiO2、SpO2/FiO2低于对照组（P＜0.05），两组年龄、性别、ALT、AST、CHE、Alb 比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 影响HBV-ACLF 患者预后的Logistic 回归分析以HBV-ACLF 患者预后为因变量（0=存活，1=死亡）、肝硬化（赋值：0=无，1=有）、合并肝性脑病（赋值：0=无，1=有）、腹膜炎（赋值：0=无，1=有）、COSSH-ACLF 评分（连续性变量）、HBV-DNA（连续性变量）、IL-37（连续性变量）为自变量，建立Logistic 回归模型。逐步法排除无关项目，最终合并肝性脑病、低HBV-DNA、高COSSH-ACLF 评分、高IL-37 是影响HBV-ACLF 患者预后的危险因素（P＜0.01），见表3。

2.4 COSSH-ACLF评分联合IL-37对HBV-ACLF患者预后的预测价值分析ROC 分析结果显示COSSH-ACLF评分、IL-37预测HBV-ACLF患者预后的界值分别为5.12、49.07 ng/L，曲线下面积（AUC）分别为0.880、0.798，灵敏度、特异度分别为82.86%、71.43%；85.11%、76.60%，联合COSSH-ACLF 评分+IL-37AUC 为0.954，大于单独COSSH-ACLF 评分、IL-37（Z=2.003、2.654，P＜0.05），见图1 和表4。

图1 COSSH-ACLF 评分联合IL-37 预测HBV-ACLF 患者的ROC 图Fig.1 ROC curve of COSSH-ACLF score combined with IL-37 in predicting patients with HBV-ACLF

表2 影响HBV-ACLF 患者预后的因素分析Tab.2 Analysis of factors affecting the prognosis of patients with HBV-ACLF±s

表2 影响HBV-ACLF 患者预后的因素分析Tab.2 Analysis of factors affecting the prognosis of patients with HBV-ACLF±s

死亡组（n=35 例） 存活组（n=94 例） χ2/t/Z 值P 值）67.12±4.5165.29±5.631.7260.087（%）］2 1 1 4（ （6 4 0 0..0 0 0 0） ）6 2 7 7（ （7 2 1 8..2 7 8 2） ）1.4960.221例（%）］29（85.86）32（34.04）24.381＜0.001项目年龄（岁性别［例男 女肝硬化［肝性脑病［例（%）］腹膜炎［例（%）］ALT（U/L）AST［M（P25，P75），U/L］CHE［M（P25，P75），U/L］TBIL（mg/dl）Alb［M（P25，P75），g/L］HBV-DNA（×103/mL）肌酐（μmol/L）INR平均动脉压（mmHg）PaO2/FiO2 SpO2/FiO2 COSSH-ACLF 评分（分）IL-37（ng/L）19（54.29）21（60.00）131.24±12.35 213.23（197.12.231.46）94.35（83.26，113.65）15.23±3.65 30.24（23.25，35.24）3.12±0.25 95.24±19.35 2.71±0.61 72.35±6.59 213.25±53.62 243.75±61.42 5.66±1.24 53.26±10.59 18（19.15）15（15.96）130.35±11.94 210.87（196.35，230.42）95.24（82.34，113.03）11.24±2.31 29.45（23.15，34.95）4.53±0.46 70.24±13.26 2.03±0.95 81.24±9.76 283.16±67.49 326.35±70.49 4.85±0.96 46.24±6.27 15.393 24.589 0.373 0.523 0.363 7.370 0.874 17.185 8.343 3.938 4.977 5.510 6.118 3.924 4.623＜0.001＜0.001 0.710 0.602 0.717＜0.001 0.384＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表3 影响HBV-ACLF 患者预后的Logistic 回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of prognosis of patients with HBV-ACLF

3 讨论

HBV-ACLF 是急性肝功能衰竭，伴随肝和肝外器官系统衰竭的临床综合征，临床除了肝移植外无有效治疗措施，生存率极低。HBV-ACLF 过度炎症反应和全身氧化应激，导致机体免疫反应异常亢进，大量肝细胞坏死伴有严重高胆红素血症、内毒素代谢紊乱及白蛋白、凝血因子合成障碍，继而造成全身多器官病理损害［10］。对HBV-ACLF 预后进行准确评估，有助于改进临床治疗措施，提高患者存活率。

表4 COSSH-ACLF 评分联合IL-37 预测HBV-ACLF 患者的效能Tab.4 COSSH-ACLF score combined with IL-37 predicts the efficacy of patients with HBV-ACLF

COSSH-ACLF 评分是基于HBV-ACLF 患者前瞻性、多中心、大样本临床数据而建，COSSH-ACLF诊断标准扩大了19.3%重症患者，有效降低了死亡率，经临床验证其对HBV-ACLF 短期病死率预测效能优于传统肝病病情评估体系［11-12］。本研究发现COSSH-ACLF评分与HBV-ACLF肝功能和短期生存率存在密切关系，COSSH-ACLF 预测HBV-ACLF患者预后的AUC 为0.880。相关报道显示年龄、肝性脑病是HBV-ACLF 预后的独立危险因素［13］，PaO2/FiO2是机体氧合指标，HBV-ACLF 患者一氧化氮合成增多，导致血管扩张，肺内通气/血流比例失调，其次HBV-ACLF 患者血红蛋白生存减少，携氧能力下降，导致PaO2/FiO2下降［14］。COSSH-ACLF评分较MELD 评分增加年龄、肝性脑病分级、循环、呼吸评估，较AARC 评分增加年龄、循环、呼吸指标，且弥补了欧洲肝病学会慢性肝衰竭协作组（European Association for the Study of the Liver-Chronic liver failure cooperative，EASL-ACLF）标准不适合HBV 感染人群的弊端，因此能更好的反映HBV-ACLF 患者预后。

现有研究显示IL-37 参与了心血管炎症反应、牙周炎、肝脏炎症性疾病等多种炎症和免疫性疾病发病和进展。在乙型肝炎患者中，IL-37通过上调抗炎因子表达，下调促炎因子表达，负反馈抑制过度炎症反应，并能促使乙型肝炎e 抗原转化，与肝炎程度密切相关［15］。本研究发现HBV-ACLF 患者血清IL-37 水平明显升高，IL-37 升高是HBV-ACLF 患者近期预后不良的危险因子，可能的原因为在HBV-ACLF 免疫失衡、过度炎症反应过程中IL-37 代偿性增高，发挥抑制炎症反应，调节免疫因子，保护肝功能作用。ROC 分析IL-37 预测HBV-ACLF 近期预后AUC 为0.798，提示IL-37 可为HBV-ACLF 预后评估参考指标。鉴于IL-37 在HBV-ACLF 发病和进展的作用，COSSHACLF 评分缺乏炎性因子指标，本研究联合COSSHACLF 评分和IL-37 对HBV-ACLF 近期预后进行评估，发现联合COSSH-ACLF 评分和IL-37 明显提高可预测效能，为临床HBV-ACLF 预后评估提供了新的思路和方法。

本研究回归分析结果显示HBV-DNA、合并肝性脑病与HBV-ACLF 近期不良预后也有着密切的关系，肝衰竭患者免疫反应异常活跃，尤其是重症患者，免疫反应过度活跃导致HBV-DNA 被清除，表现出低水平HBV-DNA 载量［16］。李子月等［13］在报道指出肝性脑病是影响HBV-ACLF 预后的独立危险因子。

综上，高COSSH-ACLF 评分和血清IL-37 水平与HBV-ACLF 患者近期预后不良密切相关，联合COSSH-ACLF 评分 和IL-37 可提高对HBV-ACLF 近期预后预测准确性，为临床HBV-ACLF 预后评估提供了新的策略。由于本研究样本量有限，结论仍需继续扩大样本数量加以证实。