痛风防治面面观

周密 乔林

痛风曾一度被称为“国王病”。之所以有这么霸气的名字，是因为历史上很多帝王将相都饱受痛风折磨，像西方马其顿的亚历山大大帝、法王路易十六、英王詹姆斯一世、美国国父之一的本杰明·富兰克林等。不仅如此，痛风还经常“眷顾”一些社会名流，比如西方“文艺复兴三杰”中的达·芬奇和米开朗基罗，都患有痛风，还有牛顿和歌德。据说我国唐代著名诗人白居易和刘禹锡，元朝开国皇帝忽必烈也是痛风患者。

痛风富有“阶级性”的发病特点，与人们的生活习惯，特别是饮食、饮酒密切相关。“医学之父”希波克拉底就曾指出，丰富的食物和葡萄酒与痛风发病有关。王公贵族终日鱼肉海鲜、美食美酒，就容易诱发痛风发作。至于穷苦百姓，赶上收成欠佳，别说酒肉，想吃糠都费劲，痛风发病率自然就会低很多。改革开放以来，人们的生活水平比以往有了巨大的飞跃，食物中的蛋白质、脂肪、酒精含量都比过去提升很多。于是，痛风这种“富贵病”便从“王谢堂前”，呼啸冲入了“寻常百姓家”，其发病率剧烈抬升。

导致痛风的因素

“国王病”也好，“富贵病”也罢，问题是，珍馐美酒到底是怎么让人们患上痛风呢？研究发现，大鱼大肉这类高蛋白饮食，多数富含一种叫作嘌呤的大分子。而嘌呤进入人体，最终会形成尿素，通过尿液排出体外。但这个过程需要经过很多步骤，其中之一就是形成一种叫作尿酸的中间产物，而尿酸恰恰就是痛风的“罪魁祸首”。过多的尿酸会形成结晶，沉积在体内，导致痛风。因此，痛风的现代医学定义是：因单钠尿酸盐（ MSU）沉积所致的晶体相关性关节病。

其实高蛋白食物并不一定意味着高嘌呤。嘌呤和细胞里的遗传物质，也就是DNA和RNA密切相关，而与蛋白质并不直接相关。如果食物中细胞多，比如动物内脏、鱼子，那么嘌呤一定高。鸡蛋、鸭蛋等蛋白含量虽高，却只是一个卵细胞，所以遗传物质及嘌呤的含量并不高。因此，痛风患者在饮食方面，要精确地选择低嘌呤类食物，而不能简单地选择低蛋白食谱。

说完了美食，再说说美酒。爱琴海边，浪漫的古希腊人曾经在神话里让酒神和美神结合生出另一位女神——痛风女神，由此而知，古希腊人是多么重视酒与痛风的关系。其实各种酒类，比如白酒、啤酒、红酒等，都不是富含嘌呤的饮品。酒类之所以会加重痛风，不仅是因为下酒菜增加了嘌呤的摄入，更主要的是酒精会影响尿酸排出。正常情况下，尿酸在人体内主要通过肾脏代谢掉。而酒精在人体内会形成乳酸，影响肾脏功能，造成尿酸排出减少，在体内堆积。

看完了上述内容，您一定明白了，痛风和高血脂、高血糖类似，都属于代谢性疾病。嘌呤摄入过多或者尿酸排出减少，都可能导致人体内尿酸过多。当过多的尿酸從血液中析出，形成结晶沉积，出现关节炎、痛风石或者肾病，也就可以诊断为痛风了。要从血液中形成结晶，肯定是在血流比较慢的末梢部位容易实现。所以痛风急性发作最常见于足趾，而痛风石则常见于手、足部等关节部位或耳廓。

痛风的无症状期、急性关节炎期与痛风石

临床上，很多高尿酸血症患者可以在很长时间里没有任何症状表现，我们称之为无症状期。但也可能在某些因素比如饮酒、受凉等的诱发下突然发病，即某一关节（大多是足部的第一跖趾关节）出现剧烈的红、肿、热、痛，患者可出现全身发热;此时抽吸关节液送检，可发现尿酸盐结晶。这种急性发作非常痛苦，常发生于午夜或清晨，令患者彻夜难眠、坐立不安。好在大多数患者都可以自行缓解，一般不会超过2周，之后就进入间歇期。

痛风急性发作也称急性关节炎期。如果未经规范化治疗而反复出现，可进入慢性关节炎期并出现痛风石。慢性关节炎会使关节出现不规则的肿胀和慢性疼痛。尿酸结晶破坏关节内软骨和软骨下骨，甚至形成关节内和关节旁的痛风石，造成关节畸形，尤其是在手、足部，畸形会非常明显。反复发作的痛风还可能损害肾脏，造成痛风性肾病、尿酸性肾结石甚至急性肾衰竭，威胁患者生命。

研究显示，有20% - 30%的痛风患者会因尿酸盐沉积而出现痛风石。痛风石又称痛风结节，它并非真的石头，由内到外分别由尿酸结晶核、外周细胞层及纤维血管组织所构成。在疾病发展过程中，尿酸盐不断沉积，引发特异性炎症反应，刺激巨噬细胞产生溶酶体酶、胶原酶等化学物质，破坏肌腱、软骨及骨组织，致骨赘形成，造成不可逆的损害。临床上，很多患者服药依从性差，很难依靠自身代谢将痛风石排出，易出现反复发作，导致严重的骨关节疾病，或关节畸形，或肿块破裂溃烂直至见骨，如未经及时正规治疗，会致残甚至截肢。

痛风的防治

说的那么可怕，又是肾衰又是截肢，那我们该怎么处理痛风呢？最容易也是最不容易做到的，就是改变生活方式。

一是控制源头，关注食物的嘌呤含量，减少或尽量不吃高嘌呤食品。

二是增加排出，多喝水，多吃一些含水多的水果如西瓜、白梨等。不喝酒也很重要，这方面刘禹锡和白居易做的就不太好。他俩初次相遇，白居易写下《醉赠刘二十八使君》，刘禹锡则回赠《酬乐天扬州初逢席上见赠》，显然俩人都没少喝。所以，即使刘禹锡吟诵出“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春”这样的千古名句，只能说明这两个好病友刚好都处于痛风间歇期.庆幸彼此暂时摆脱了痛风的纠缠，心情如春天般绽放。但饮酒对他们预防下次发病却是有百害而无一利。

预防的第三条是多运动。现代社会人们生活节奏快压力大，痛风患者要特别注意休息、睡眠，工作生活不要太过紧张。

第四是控制血压、血脂、血糖。痛风作为一种代谢性疾病，人体内很多紊乱都会打破其平衡，诱发尿酸堆积。但服药时要仔细阅读说明书，看看药物对痛风代谢有没有影响。

如果痛风出现急性发作，应在医生指导下选择下述种类药物服用。

（1）非甾体类消炎镇痛药。

（2）秋水仙碱。

（3）糖皮质激素。

在间歇期及慢性期，则可按照抑制尿酸生成和促进尿酸排泄两个途径，分别选择别嘌醇、非布司他、苯溴马隆和丙磺舒等药物长期服用，并监测尿酸。改变生活方式是个长期行为，同样，痛风患者的药物治疗也是长期行为。要坚持按照医嘱服药，不能想起来吃两片，想不起来就丢一旁，这是痛风治疗效果不好的重要原因。

外科手术治疗严重痛风

随着现代社会生活水平提高，高尿酸血症和痛风的人口基数越来越大。相应的，病情严重或药物控制不佳的痛风患者也越来越多。对这类患者应进行及时有效外科治疗，以改善功能，提升生活质量，避免出现严重残疾。痛风手术的历史由来已久，在有效的降尿酸药物出现之前，因痛风石影响病变器官外形而选择手术治疗的情况很常见。有文献记载，希波克拉底曾用亚麻灼烧痛风石，以缓解患者疼痛;以前还曾出现将痛风石切除后，用秋水仙碱包裹伤口的疗法。

现代外科手术治疗严重痛风，具有良好疗效。手术治疗可以直接清除部分沉积在组织里的痛风石，减轻负荷，明显缩短病程，减少口服药物的用量、用药时间及药物不良反应;联合药物治疗，可减轻组织结构破坏，改善肢体功能，延缓病情的发展，降低血尿酸水平。那么，哪些痛风患者应积极考虑手术干预呢？

一般认为，如果经过系统治疗，病情却没有得到有效控制，而且影像学证实有组织破坏并逐渐加重、范围逐渐扩大的患者，应该考虑手术。一方面可以缓解症状，一方面避免骨关节功能的丧失。特别是一些患者的痛风石压迫神经、血管或肌腱，会产生很明显的肢体功能障碍，损害患肢功能，降低生活质量，比如足部痛风石影响穿鞋，膝关节痛风石影响膝关节的伸直和弯曲，使患者跛行，长期还会伤害到腰部和其他关节，这些都应及时手术。还有一些保守治疗效果不佳的痛风石发生在手部，让患者双手产生明显的变形，不仅功能差，而且会有强烈的“拿不出手”的感觉，在人际交往中不敢把自己的手露出來，心理负担很重。还有一些痛风石会导致皮肤破溃或即将破溃，应抓紧时间手术，以免发生感染甚至截肢等严重后果。也有一些痛风急性发作时秋水仙碱不能控制症状，也可以考虑手术治疗。

痛风的手术治疗原则，是要在努力保留肌腱、神经、血管、软骨等重要结构的基础上，尽量彻底清除肉眼可见的病变组织。上肢要最大限度保留活动功能，下肢主要维持无痛负重行走。急性期患者应先控制痛风发作再手术，术前如果患者血沉偏快，则使用抗炎药物使血沉降至正常水平。具体手术方式包括以下几种。

1.微创关节镜手术。这种手术切口小，手术时机的选择不受痛风活动期的限制。一般来说术前无须使用降尿酸药物，而且兼具诊断和治疗的作用，可以在内镜观察下有针对性的进行刨削、冲洗，彻底清除痛风石，减轻痛风石的负荷，清理炎症因子，减轻早期关节软骨损害，预防晚期骨关节炎，达到缓解关节疼痛、缩短病程的目的。关节镜手术创伤小，并发症少，关节功能恢复快，术后早期就可以恢复功能锻炼。该手术一般只在四肢关节部位进行，并且要求关节软骨没有严重病损。

2.病灶清理术。也属于痛风石微创治疗，这种手术一般在痛风石隆起表面做切口。

3.负压吸引术。适用于痛风石并发的皮肤破溃、慢性感染，可促进创面愈合，减少抗生素的使用时间。

4.关节置换术。主要为膝关节置换术，多用于因膝关节活动障碍而无法行走或严重影响生活质量者。病灶清理及关节镜手术不能矫正关节畸形或恢复关节功能的晚期痛风性膝关节炎患者，可选择关节置换术。

总之，为了减轻痛苦、避免或消除残疾，“国王病”该开刀也要开刀。当然手术也不是万能的。痛风是一种全身代谢性疾病，而手术是一种局部治疗方法，虽然可以恢复肢体功能，改善外观，但想彻底改善嘌呤代谢和阻止痛风的再次发作，还需要饮食和药物综合治疗。所以，手术后应按照医生嘱咐，继续服用降尿酸药物，并行实验室检查动态监测血尿酸水平，杜绝术后痛风的急性发作。