痛风中微创手术治疗

王晓字

痛风是一种嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，通常会表现为高尿酸血症以及尿酸盐结晶的沉积。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。通俗一点说就是除了患者能感受到的疼痛，还会在不知不觉中在各个部位形成痛风石，导致体表肿物、关节畸形、尿酸性肾病及诱发心脑血管疾病等。手术仅仅是一种局部治疗方法;虽然手术可以很快缓解疼痛症状，明显减缓痛风病程，减少痛风复发，但是无法彻底改变体内嘌呤的代谢异常，因而不可能根治痛风。目前，痛风的治疗仍是以正规的内科治疗为基础的综合治疗，一定不能忽略合理饮食与正规、系统的内科药物治疗。

痛风发作往往是尿酸盐晶体诱发的免疫反应，刺激机体发生急性晶体性滑膜炎。因为体表温度以及血液循环等因素，尿酸盐晶体易沉积于肢体的末端，所以痛风经常在这些部分先发病。最常见的发病部位是脚的第1个跖趾关节（即大拇趾根部附近），约70%的患者首发于此，病程中该部位受累者可高达90%;其次为足背、踝、膝、指、腕等关节，肩、髋和脊柱关节受累少见。虽然痛风多好发于手、足等肢体末端部位，但近年来膝关节、踝关节、腕关节痛风的患者也逐渐增多，主要表现为受累关节的红肿热痛以及可能的血尿酸增高。在痛风的初期，约85% -95%的患者仅累及单个关节。随着疾病的进展，病程的迁延会逐渐出现多关节、多部位的受累。

治疗痛风，需要患者具有良好的依从性以及自我控制能力。大多数痛风患者经过系统长期的内科治疗可以获得良好的控制，但仍有很多患者存在治疗不及时、不系统、不正规，病史长、痛风及高尿酸血症发展，甚至出现各种并发症。作为一个慢性、代谢性、终身性疾病，痛风具有多并发症、病程长、发作剧烈等特点，并不是简单地吃吃药把疼痛熬过去了就好了。痛风发作时把疼痛止住，只是炎症暂时被压制下去，但尿酸仍可能居高不下。就像黄河中的泥沙在水流缓慢的地方要慢慢沉积一样，如果尿酸没有得到有效控制，过多的尿酸盐结晶就会像“石灰”一样不断地在关节表面、软组织内沉积，形成了痛风发作的“弹药库”。一旦有诱发因素，很容易再次发作。并且随着时间推移，痛风发作会越来越频繁，症状也会越来越重，持续的时间也会越来越长。从目前统计数据来看，绝大多数患者初次发作后都会面临复发的问题，仅有不到10%的患者在10年内不发作，极少数的患者终身仅发作一次。

由于大量尿酸盐结晶沉积于关节、关节周围、骨骼以及肌腱等结构内，可能会出现红、肿、热、痛的急性炎症反应，也就是痛风的急性发作;也可能炎症反复发作，长久后引起关节结构、骨结构及周围软组织的破坏，逐渐产生骨与关节的破坏、畸形、关节强直和功能障碍，同时可能会合并肾脏损害、泌尿系结石以及心血管疾病等。反复急性痛风发作会造成关节慢性进展性损伤，尿酸盐结晶会沉积于关节的软骨、滑膜、韧带甚至半月板等结构上，最终导致这些结构损伤，出现疼痛及功能障碍等;痛风石的逐渐增大会引起周围骨及肌腱等软组织结构的破坏，导致正常功能的丧失，引起功能障碍甚至压迫神经、血管等重要结构，或者引起浅层皮肤软组织的破溃。因此，对反复发作的急性痛风以及痛风石增大并破坏骨和软组织，引起功能障碍者，外科手术是缓解症状、控制病程、防止组织结构进一步侵蚀破坏、改善器官功能和生活质量的必要手段。

外科手术能够有效缓解痛风急性发作的症状并显著降低痛风的复发率;能够明显保留和改善受累关节的功能;对有神经等重要结构压迫的情况，可以早期手术减压，有利于神经等重要结构的功能恢复;能够矫正痛风引起的畸形和功能障碍;对痛风石引起的皮肤破溃，可以促进愈合降低感染;对痛风石较多的患者，可通过手术降低体内尿酸的总量，减少尿酸盐晶体对关节软组织结构以及肾功能的破坏。通过外科手术去除痛风石，很重要的是可减少体内痛风石的总量，显著降低体内尿酸总量，以免尿酸盐结晶进一步加重各器官、脏器的损害，保持残存的肾功能，有利于痛风的整体控制。

外科治疗的适应证

1.痛风性关节炎急性发作，秋水仙碱无效或不能耐受药物的患者。虽然大部分患者可以通过药物治疗达到缓解症状，但是临床上仍有部分患者急性期症状显著，且不能耐受药物治疗，此时手术治疗可以快速缓解症状。

2.经过系统治疗的痛风患者骨、软组织破坏无法通过非手术治疗控制，影像学检查证实痛风石造成的组织破坏逐渐加重者。

3.关节损害严重程度逐渐增加，范围逐渐扩大，影响关节活动，关节功能逐渐丢失者。

4.晚期关节功能损害严重，关节畸形、功能障碍，恢复关节稳定和功能提高生活质量者。

5.痛风石破溃或即将破溃者。

6.痛风合并感染，需切开引流控制感染者。

7.痛风石导致神经、血管、肌腱压迫者。

8.严重的全身多处痛风石沉积，需手术减负治疗，减少尿酸总量者。

9.痛风石逐渐增大影响功能及生活质量者。

10.过大的痛风石影响外观，患者积极要求手术治疗。

外科手术方法

包括传统开放手术、关节镜手术、人工关节置换术等。以往痛风手术的目的在于剔除痛风石、对毁损的关节進行矫形手术，提高患者的生活质量。痛风石切除的手术是先于降尿酸药物出现的。切除痛风石可以降低体内尿酸的含量，减轻高尿酸对人体的损害。传统手术需要局部切开，创伤较大;关节置换术，主要是膝关节置换术，主要用于传统手术方法和关节镜手术不能矫正的关节畸形，或者不能恢复关节功能的晚期痛风性关节炎。所以一般情况下，痛风的手术治疗医生与患者均难以在早期接受，往往是在病变发展到较为严重的地步才考虑的一种治疗方式。

近年来，随着关节镜技术的普及，关节镜下病变清理成了很好的痛风治疗方式。通过2-3个不到5毫米的切口，通过关节镜特殊器械，医生可以更为彻底地清除关节内、人体内沉积的尿酸盐结晶，直接去除痛风的“弹药库”，明显降低体内尿酸水平，减少复发。由于其微创的技术特点，可以更为自如地在痛风急性期、慢性期、复发期以及顽固性阶段进行关节内的病变清理。在痛风早期进行关节内痛风结晶的清理、冲洗，可能会让患者获得更大的益处，尽可能避免发展为严重的痛风而致残。与单纯服药相比，接受关节镜手术治疗同时服药的痛风患者，往往会获得更好的关节功能评分及疼痛改善，且显著降低痛风的复发率。

与传统手术相比，应用关节镜诊断和治疗痛风具有如下优点：①可以明确诊断;②彻底清除关节内滑膜病灶;③适合早期治疗，直接去除关节内尿酸盐沉积，可减轻关节软骨破坏，防止进一步的骨损害，达到缓解疼痛、缩短病程的目的;④创伤小、并发症相对较少、患者的痛苦较轻;⑤患者恢复快，可反复应用。

当前随着中西医结合的深入，借鉴关节镜技术，中医也开展了痛风的微创针刀镜诊治技术。该技术以西医解剖学、手术操作为基础，以中医理论为指导，融入了西医的内窥镜和中医的小针刀及微创外科技术，在不破坏整体结构的基础上，对微细组织结构进行改善，疏通经脉，开痹消瘀，减轻了关节肿痛及痛风的发作频率。

痛风的微创外科治疗切口小、创伤小、诊断准确、操作精细，患者疼痛轻、康复快、费用低、住院时间短，在痛风的诊断与治疗中逐渐发挥重要的作用。但要想维持良好的长期疗效，仍需要术后以内科治疗为基础的综合治疗。