痛风结晶的影像学检查

朱泽兴

痛风的根本病变是体内出现了痛风结晶。诊断痛风，应当查到痛风结晶的存在。因此。确诊痛风需要进行必要的影像学检查。

痛风结晶的产生及危害

痛风结晶是尿酸盐过饱和后所产生的结晶，常出现于肾脏、关节滑膜及关节腔和肌腱中。这种结晶日积月累后逐渐变大，最终形成痛风石。因此，高尿酸血症是痛风结晶产生的基础和根源。

痛風结晶出现的部位不同，其造成的危害也不同。出现于肾脏的痛风结晶会形成肾结石，造成肾绞痛及严重的肾功能损害;出现在关节腔中的痛风结晶会严重破坏关节软骨及滑膜，造成晶体性关节炎，出现关节的剧烈疼痛伴红肿热痛，严重时会造成骨破坏，导致关节变形甚至失去屈伸活动功能;出现在肌腱中的痛风结晶会破坏肌腱的整体强度和滑动性，形成凸起于皮肤的包块，影响人们的正常活动及外观，严重时出现皮肤破溃、肌腱断裂，使之丧失活动功能。

晶体性关节炎

当关节腔内的尿酸过饱和时，就会析出痛风结晶。起初只是悬浮于关节腔内或者附着于关节软骨表面的晶体颗粒，对关节的活动影响不大;随着结晶体积的逐渐增大，较大的结晶颗粒就会在关节软骨表面产生不可逆的划痕。就像鞋里进了沙子会把脚磨出血泡一样，关节内的痛风结晶在关节反复运动，也会把关节软骨表面磨得伤痕累累。

除了物理损伤外，痛风结晶还会激发关节内的炎症反应，造成关节的红肿热痛，最终形成晶体性关节炎。

痛风结晶的影像学检查

1.X光片

X光片简单易行，辐射少，花费低，是骨科最常用的检查方法。该方法可以显示痛风结晶所产生的局部骨破坏，从而间接判断晶体性关节炎的严重程度。对于无症状的高尿酸血症患者，只有极少数人可在出现症状前，于足部第一跖趾关节处发现骨破坏，进而提示有晶体性关节炎的产生。因此，X光片对于早期未产生骨破坏的晶体性关节炎的诊断价值有限，其诊断敏感性仅31%。但是对于关节破坏较重的晚期晶体性关节炎，X光片可显示出其特征性的偏心性穿凿样骨质破坏，其诊断特异性可高达93%。另外，对于严重关节破坏的患者，X光片还可以显示关节间隙及力线情况。

痛风结晶所产生的骨破坏，在X光片上常表现为关节周围明显偏心性肿胀，呈圆形、椭圆形或梭形，与骨长轴一致，密度均匀，边缘常翘起，似凿穿样并伸向软组织的表现（医学上称为悬崖状骨缘），骨端增大并有新生骨膜生成。当骨破坏晚期累及关节软骨时，会造成关节间隙均匀性狭窄，偶可见关节强直。

2.CT

X光片是射线投射方向上的结构重叠后的影像，而CT则可以看到该部位每个断层面上的损伤情况，尤其是骨质破坏情况。因此，对于有骨破坏的患者，CT是重要的评估手段。在CT上可见关节附近边缘锐利的小囊状或凿穿样圆形骨质破坏，骨破坏区边缘部翘起且突起。由于骨的自我修复，可见骨破坏边缘致密或有骨赘形成。

CT除了能更细致地评估骨破坏以外，特殊参数下的双能CT还有其特殊的功能。双能CT是利用不同原子序数的物质对不同能量X线产生的衰减变化不同而成像，再利用特殊软件对组织进行彩色编码，从而达到区分尿酸盐与钙盐的目的。同时，还能根据CT值评估该物质的浓度，所以双能CT（尿酸钙基图像）能够非侵入性地诊断痛风，并能根据CT值评估整个人体的尿酸盐负荷。这对痛风结晶的临床诊断具有十分重要的意义。同时还可以对痛风治疗的临床效果及监控进行量化评估。但双能CT亦有其缺点，主要就是辐射量大，这限制了其在临床上的广泛应用。

3.MRI

MRl是另一种无创的检查方法。MRI也可以做任一层面的成像，可以准确地区分某一解剖部位各软组织和脏器的形状和界限，是评估四肢及关节软组织病变的重要手段。在MRI检查中，大多数痛风结晶在T1上为低信号，而T2像上的信号强度取决于痛风结晶的含水量及钙化程度，可能表现为低或混合信号。可见对痛风结晶的显示，MRI不如CT明确。但MRI可以更清晰地显示关节囊、软骨、滑膜、肌腱等损伤后的水肿情况，进而评估痛风结晶对局部组织的损伤情况。这也具有十分重要的临床意义。由此可见，CT在评估骨破坏及病变内钙化方面更有优势，MRI在评估软组织、滑膜及炎症反应方面更有优势。另外，MRI的辐射损伤比CT要小得多，二者不能互相替代。

4.超声

超声是另外一种无创、几乎无辐射的检查痛风的手段，尤其在痛风早期伴有少量积液的时候。在超声图像上，痛风结晶的典型表现为“双轨征”，即由高回声的骨轮廓与沉积在软骨上的痛风结晶共同组成，中间夹以低回声的透明软骨。如果已形成较大的痛风石，其典型的超声征象是紧邻高回声骨周围，可见不均匀、高回声物质;周围由炎细胞形成的无回声晕环已经形成较大的痛风石，其典型的超声征象是紧邻高回声骨周围可见不均匀、高回声物质，周围由炎细胞形成的无回声晕环。其机理是痛风结晶通过软骨及骨皮质的破坏，进一步引起骨质的破坏，受累的关节囊也会出现增厚、渗出及骨髓水肿。

对于关节腔积液，超声下可见关节内可移动及可压缩的异常低回声或无回声物质，如内部见到不均匀的高回声点，即“暴雪征”，则提示有晶体性关节病的存在。但并不一定是尿酸结晶，也可能是其他物质结晶造成。

对于滑膜增生，超声下可见关节内异常的低回声组织，移动性和收缩性差，并可能出现血管增生的多普勒信号。存在滑膜增生和血管增生并不是痛风的特异性表现，但若同时在滑膜上伴有异常的高回声点时，则强烈提示为痛风结晶。

对于肌腱，超声下常表现为肌腱变厚、纤维紊乱、局部低回声形成等表现，主要是由于痛风结晶沉积于肌腱靠近骨骼的附着点处并引起附着点病变。

总之，上述不同的影像学检查对应于痛风的不同组织损伤。建议患者在医生的指导下合理选择影像学检查，以准确判断病情，为医生治疗提供方便。