中医药治疗单纯性肥胖的研究

林 潼， 刘 敏

(1.广州中医药大学第一临床医学院， 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院， 广州 510405)

单纯性肥胖是指没有明显的原发病，由于脂质堆积过多或分布异常而引起的一种常见的慢性代谢性疾病，与高血压、糖尿病、心脑血管疾病等发生密切相关，影响人类的身体健康[1-2]。流行病学数据表明，肥胖的发病率逐年升高，预计到2030年全球肥胖人口将达11.2亿[3]。目前治疗单纯性肥胖的方法主要有控制饮食、运动干预、药物及减重手术等[4]。饮食和运动在体质量管理方面发挥着重要作用，但个体差异明显，其具体方式尚不明确，往往很难坚持[5]。常用药物如非中枢性作用减重药、神经胺类和抗惊厥药组成的复方药物兼有减重作用的降糖药等，常出现消化道不良反应或呈剂量依赖性[6]。研究发现，手术对于肥胖及其相关并发症的疗效与风险成正比[7]。由于疗效确切、毒副作用少等优势，中医药疗法防治肥胖是近年来关注和研究的重点。本文将对中医药疗法治疗单纯性肥胖的研究进展述评如下。

1 病因病机

1.1 中医对肥胖的认识

古代文献对肥胖的类似论述最早见于《黄帝内经》。《灵枢·逆肥顺瘦》中曰：“广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然；其血黑以浊，其气涩以迟”，描述了肥胖之人的特征。《灵枢·卫气失常》谓：“人有肥、有膏、有肉”，把形体充实的人分为3种体型：“肥人”皮肉丰满，“膏人”肥胖臃肿，“肉人”健壮宽大而发育平衡。

1.2 肥胖的中医病因病机

中医认为本病的发生多与饮食不节、劳逸失度、情志失调、地域因素、先天禀赋等因素有关，食积内停、气机郁滞、痰湿内生等，久而久之均可导致膏脂内聚发为肥胖。

1.2.1 饮食不节 《素问·通评虚实论篇》记载：“甘肥贵人，则高粱之疾也。”《临证指南医案·卷五·湿》指出：“湿从内生，必其人膏梁酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥，肌肉柔软”[8]，说明饮食结构偏嗜肥甘厚味，超出身体代谢所需，会引起食物代谢紊乱；或饮食过度，“饮食自倍，肠胃乃伤”。李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》有言：“脾胃俱旺，则能食而肥”[9]，脾胃及肠道负担加重，脾主运化功能受损，食积内停，痰湿内生，日久形成肥胖。邢佳怡等[10]调查发现，超重及肥胖患者的膳食结构以高脂肪、高能量、低膳食纤维等为主。因此，饮食干预是是肥胖患者体质量管理的关键环节，保持均衡的膳食结构有助于改善肥胖。

1.2.2 劳逸失度 平常运动量过少，生活过于安逸，容易导致肥胖。《素问·宣明五气篇》曰：“久卧伤气，久坐伤肉”，《望诊遵经·居养望法相参》有言：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白……居养不齐，作息无度者易致脂肥停积而成肥人”[11]，阐述了机体肌肉活动过少，则气血运行缓慢，气机郁滞，膏脂聚集，发为肥胖。雒生杰等[12]研究表明，受试对象中肥胖和超重者运动量明显减少，比较偏好安逸状态，脂肪易在体内沉积，而运动活跃者则有利于保持正常体质量。

1.2.3 情志失调 “思伤脾”，思虑过度会损伤脾脏，脾失健运则痰湿膏脂内生。“怒伤肝”，肝失疏泄，气机壅滞，肝木克脾土；脾失健运，则水谷精微不能布散，痰湿内聚引起肥胖。已有研究提示，抑郁与肥胖状态可能互为因果[13]。抑郁患者心理压力很大，精神高度紧张，作息不规律会逐渐形成肥胖。肥胖患者可能自卑敏感，肝气郁而不舒，久之肥胖加重。

1.2.4 地域因素 《素问·异法方宜论篇》记载：“西方者，金玉之域，沙石之处……其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥”，西北之地盛产牛羊，人们饮食酥酪骨肉故而体肥，表明地域气候等因素也会影响体形。杨招庚等[14]研究发现，近年来肥胖在我国呈增长趋势，且腰围分布、不同类型肥胖的发生率在不同地域人群中存在差异。

1.2.5 先天禀赋 先天禀赋可影响形体胖瘦，《医学实在易·卷四·素盛一条》曰：“素禀之气，由于先天……素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多”[15]，朱丹溪在《格致余论·治病先观形色然后察脉问证论》中指出：“肥人湿多”[16]，可见痰湿体质的人容易出现肥胖。遗传因素与肥胖的相关性研究是当前的热点，肥胖受相关遗传基因调控，多基因风险评分系统可以量化预测肥胖发生的风险[17-18]。随着研究的深入和科学技术的发展，个体化减肥方案或许将成为可能。

因此，肥胖是由于饮食不节、劳逸失度、情志失调、地域因素、先天禀赋等，加上痰湿、气滞、血瘀、郁热等病理因素导致膏脂在体内堆积过多、体质量增加发为肥胖。本病有虚实之分，多属本虚标实，基本病机为脾气虚衰、痰湿壅盛，其病位主要在脾胃，与肾密切相关，涉及肝、肺、心等。

2 中医药治疗

2.1 单味中药

近年来有大量研究表明，多种中药有减肥降脂的作用，曾有研究采用复杂网络技术分析单纯性肥胖的中药用药规律，结果显示茯苓、白术、泽泻、黄芪、陈皮、大黄等是治疗单纯性肥胖的常用核心中药，均有调理胃肠、改善脂代谢等药理作用[19]。现代药理研究表明[20-22]，茯苓可以提高超氧化物歧化酶浓度，抗脂质过氧化，降低血脂血糖；白术促进胃排空及肠蠕动；大黄可促进肠道蠕动，减少肠内水分吸收，促进排便。王曜晖等[23]发现，大黄能降低肥胖大鼠模型lee’s指数、血脂水平和丙二醛水平，提高超氧化物歧化酶水平，从而发挥减肥效应。戴思恭《秘传证治要诀及类方·卷之三·诸气门》记载：“荷叶灰服之，令人瘦劣”[24]。李毛毛等[25]通过离体实验证实，荷叶水提取物可下调肥胖大鼠脂肪组织PPAR-γ和瘦素蛋白的表达，减少体内脂肪组织，发挥降脂减肥的功效。

2.2 辨证治疗

中医药辨证治疗单纯性肥胖尚无统一的标准，近年来，众多医家对单纯性肥胖的辨证分型展开研究，现从脏腑辨证和气血津液辨证的角度对单纯性肥胖的治疗总结如下。

2.2.1 脏腑辨证

(1)脾虚湿阻证：此证多因脾气虚弱，运化转输无力，水湿内停，则见形体肥胖、肢体浮肿、神疲乏力；脾失运化，水谷精微不能上输于脑则见眩晕；湿浊阻滞中焦，故见脘腹胀满、纳差。临床上泽泻汤加味[26]治疗脾虚湿阻型肥胖取得良好疗效，在改善体脂肪率方面优于对照组，在降低体质量、腰围、体质量指数方面与对照组比较差异无统计学意义，因此需要更多多中心、大样本的随机对照试验得出准确的结论。健脾化湿方有益气健脾、利湿化痰、和胃消积之效，可以缓解脾虚湿阻型肥胖患者的临床症状，提高患者生活质量，且不引起肝肾功能损害[27]，但目前尚未有实验研究探讨其作用机制。

(2)胃肠实热证：此证多由于痰浊膏脂在内郁久化热，或实热积滞胃肠，腐熟过度则消谷善饥；精微积聚则肥胖，内有积热故大便秘结。金代名医刘完素创立名方防风通圣散，有表里双解、清热解毒之功，临床观察发现防风通圣丸的应用在体质量指数、腰臀比、血清总胆固醇及甘油三酯等方面较治疗前有明显改善，且疗效优于口服减肥片对照组[28]。丁学屏[29]治疗胃肠湿热型肥胖患者颇有体会，其经验方泄热化浊方顾护脾土、泄热化浊，可以减少体质量、体质量指数，降低血清瘦素及炎症因子水平，推测泄热化浊方的减重减脂作用可能与炎症状态的改善有关，但未有实验研究证明二者的关系。

(3)肝郁脾虚证：此证由于脾虚运化无力则痰浊内生、情志不畅，可致肝失疏泄、肝气郁结则胸闷胁满、喜太息；肝郁气机不畅影响脾之转输则膏脂内聚发为肥胖。大柴胡汤[30]能解少阳火郁、畅气机、通腑泄热，使水谷精微输布正常，从而消除痰湿，减轻肥胖。冯博等[31]临床研究表明，健脾调肝饮与二甲双胍均能改善单纯性肥胖患者体质量、BMI、腰围、血脂情况等，且在调节nesfatin-1、TC方面效果优于二甲双胍。盛昭园等[32]认为，肥胖患者以肝郁脾虚型多见，治疗以疏肝解郁、健脾除湿为法，健脾疏肝降脂方对于肝郁脾虚型单纯性肥胖有良好疗效，能明显降低瘦素、TC、TG及LDL-C水平，升高HDL-C水平，对于脂联素水平的影响与对照组比较差异无统计学意义，但需更大样本试验的进一步验证。

(4)脾肾阳虚型:肾为先天之本，肾阳是诸脏阳气的来源，肾阳不足易致脾阳虚损，出现腹部冷痛、下利清谷等；脾为后天之本，脾阳久虚及肾，而成脾肾阳虚，气化不行，水饮内停则肥胖、下肢浮肿；阳虚失温煦则畏寒肢冷，中医治疗以温肾、健脾、化痰为基本大法。司银梅[33]研究中对照组采用饮食和引动疗法，治疗组在对照组的基础上给予温肾健脾化痰方治疗，治疗组患者的体质量、腰围、臀围、BMI、WHR及血脂等与治疗前比较有明显差异(P<0.05)，疗效达90%，显著高于对照组的66.67%。实验研究表明，温肾健脾化痰方[34]剂量依赖性地改善肥胖模型组大鼠的瘦素抵抗，激活瘦素介导的AMPK-ACC-CPT1信号通路，促进脂肪酸氧化，从而发挥降脂作用。

2.2.2 气血津液辨证

(1)气虚型：气虚质是容易导致肥胖的体质之一[35]。气虚而津液气化失司，影响脾之散精，水谷精微运行输布受阻，痰湿内生，脂浊内聚，日久产生肥胖。《丹溪心法·卷二·痰十三》有言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。[36]”《杂病源流犀烛·卷十六·痰饮源流》云：“盖脾胃健运自无痰，故曰治痰先理脾胃。[37]”王琦[38]亦认为治疗气虚型肥胖的关键是健脾益气，临床常用黄芪补气，苍术、白术健脾燥湿，薏苡仁、茯苓、泽泻等利湿，故脾的运化功能得以强健，水谷精微得以正常输布，气虚之体得以改善，从而减轻肥胖。

(2)痰湿内阻型：饮食不节，脾失健运，导致津液内停，痰湿由生，困遏清阳，则见头身困重、乏力等，痰湿困阻中焦则见脘痞纳呆、痰湿久聚化为脂浊，肥胖亦日益加重。刘霞[39]根据健脾利湿化痰的治则自拟平肥2号方，实验证实平肥2号方和奥利司他治疗均能有效控制大鼠体质量，升高下丘脑抑制摄食基因POMC的表达，缩小脂肪细胞的直径，且相比奥利司他组大鼠出现便溏、精神萎靡等副作用，说明平肥2号方更有优势。喻松仁等[40]研究发现，温胆汤干预肥胖痰湿证大鼠模型可显著减少体质量，调节血脂，改善免疫细胞的表达，降低炎症因子如 TNF-α、IL-6等水平，可见温胆汤可通过调节机体免疫功能及炎症反应，从而消除痰湿脂浊，达到减肥治疗目的。

(3)痰瘀互结型：《医学正传·卷之六·疮疡》记载：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”[41]。脾乃气血生化之源，脾主运化，若脾脏受损则脾运化水谷精微功能失调，水湿内停，痰浊凝聚，阻于脉道，日久血行瘀滞，形成痰瘀互结之证。王东根据脾虚痰瘀内停的病机，以温胆汤为基础，自拟消脂减肥方治疗此型单纯性肥胖有良好疗效[42]。曾有实验研究证实[43]，痰瘀并治方(由苍术、白术、陈皮、半夏、丹参、赤芍药、茜草、山楂、香附等组成)可以降低单纯性肥胖大鼠模型的体质量指数，减少瘦素及胰岛素含量，提高生长激素水平。

2.3 中医外治法

中医外治法应用简便、方法多样、安全可靠，如针灸、推拿、穴位贴敷、穴位埋线等较为常用，治疗单纯性肥胖疗效确切。

2.3.1 针灸疗法 针灸疗法包括毫针、电针、温针等，在治疗单纯性肥胖上疗效突出[44]。施洁等[45]认为，单纯性肥胖本在脾胃，标为痰湿，将120例患者随机分为对照组和观察组，对照组以健康宣教、合理饮食和运动，观察组在对照组基础上给予针灸疗法健脾和胃、调气通便等。结果表明，针灸可显著降低TC、TG、LDL-C水平，提高血清HDL-C含量，减少促炎因子如TNF-α、CRP 及IL-6的表达，治疗肥胖临床总有效率为86.67%，高于对照组(71.67%)。复杂网络技术分析结果提示，电针治疗单纯性肥胖的核心穴位以足阳明胃经、任脉、足太阴脾经为主[46]。一项荟萃分析表明[47]，针刺治疗在降低体质量及BMI方面优于空白对照组和安慰针组，但纳入文献较少、质量偏低，研究结果仍需要大样本、高质量的随机对照试验来证实。针灸减肥临床疗效确切，其作用机制是当前研究的热点。曾有研究表明[48-49]，针灸可通过调节脂代谢，促进能量代谢和脂肪分解；针刺亦可提高肥胖大鼠下丘脑瘦素受体基因表达，抑制下丘脑NPY基因表达[50]及食欲，减少能量摄入，取得减肥的疗效。司原成等[51]研究发现，针刺降低小鼠肠黏膜组织炎症因子IL-6、IL-10、TNF-α水平，下调肠黏膜TLR1和TLR2蛋白表达，改善肠黏膜免疫紊乱状态，达到治疗肥胖的目的。此外，针灸能抑制乙酰胆碱酯酶活性，降低丙二醛含量，激活超氧化物歧化酶，减少氧化应激，从而抑制肥胖的形成[52]。

2.3.2 推拿疗法 推拿疗法是指运用推、拿、捏、按、摩等手法，对体表施术部位施加压力、温热等刺激，调节各经脉经气，改善脏腑功能，从而发挥减脂减重的疗效[53]。腹部推拿有效降低患者血清瘦素和血清胰岛素样生长因子水平，减少患者腰臀比，显著改善单纯性肥胖[54]。实验研究表明[55]，扶脾抑胃法推拿能明显减少大鼠体质量和腹内脂肪含量，降低血清TC、TG、LDL-C水平，提高血清HDL水平，因此减少脂肪生成，促进脂肪分解，发挥降脂及减肥的作用。目前较多研究证实，推拿治疗单纯性肥胖的临床疗效，然而对于其作用机制的探讨仍不够充分。

2.3.3 穴位贴敷 穴位贴敷发挥药物和腧穴的双重作用，可以维持一定的血药浓度，从而达到调理脏腑功能和防治疾病的目的。尹丽丽等[56]研究发现，穴位贴敷组总有效率84.5%，与针刺组(86.0%)无明显差异，由此可见两者治疗单纯性肥胖均疗效确切，而穴位贴敷操作更为简便，且无疼痛刺激，在实际应用中更易被患者接受。现有研究多关注穴位贴敷单一疗法或结合埋线、针灸等治疗单纯性肥胖的临床疗效[57-59]，尚未有实验研究阐述穴位贴敷对于单纯性肥胖的作用机制。

2.3.4 穴位埋线 穴位埋线是针灸疗法的延伸，以线代针能够长时间持续刺激穴位，调理气血和脏腑功能，与传统针灸相比，留针时间更长，复诊次数减少[60]，操作简便，广泛应用于临床。目前已有较多文献报道穴位埋线治疗肥胖的有效性。张鸿等[61]研究中穴位埋线组能明显减少腰围、臀围、BMI等，改善血脂水平，且未发现不良反应，总有效率(97.5%)显著高于针刺对照组(80.0%)。曾有荟萃分析结果显示[62]，穴位埋线治疗单纯性肥胖的疗效优于对照组(包括针刺、电针、假埋线等)(OR=2.59, 95%CI(1.89, 3.55),P<0.00001)，差异有统计学意义。大部分研究以体质量、臀围、体质量指数、血脂水平等结局指标为主，远期疗效有待观察，且其作用于肥胖的机制尚不明确，需要更进一步的临床与实验研究证实穴位埋线的疗效，为其临床推广运用提供依据。

3 总结

单纯性肥胖是一种慢性代谢性疾病，控制肥胖这一危险因素，可以减少心脑血管疾病的发生，中医药治疗单纯性肥胖方法多样，单纯性肥胖的相关研究受到越来越多的关注。

由以上述评可见，单纯性肥胖多辨证为脾虚湿阻、胃肠实热、脾肾阳虚、痰瘀互结等，历来医家治疗多从健脾祛湿、温补脾肾、清热解毒、化痰祛瘀等入手，通过单味中药、中药复方辨证论治、中医外治法等可发挥治疗作用，且毒副作用少，值得临床推广。

既往大量研究表明，中医药疗法可以降低体质量，下调血脂水平，调节机体免疫功能，从而达到减肥的治疗效果。然而目前研究仍存在一些不足，单纯性肥胖的中医辨证分型不统一，临床更多依赖于医师的经验，难以保证客观性，不利于筛选出最佳的治疗方案。现有较多关于中医药疗法治疗单纯性肥胖的研究，但样本量太少，文献质量不高，缺乏严谨的研究设计，一部分临床研究未提及随机和分配隐藏的具体方法，可能增大偏倚风险，影响得出准确的结论。今后需要更多多中心、大样本的随机对照试验观察远期疗效，以证实中医药疗法对于单纯性肥胖的临床疗效。已有部分实验研究探讨中医药对单纯性肥胖的作用机制，单味中药、中医复方等具有多成分、多靶点、多通路的作用特点，然而治疗单纯性肥胖的中药有效成分研究不足，其具体的信号传导通路及作用靶点仍不明确，新药开发也有待推进。目前对中医外治法的探讨主要集中在临床研究，仍未形成系统的治疗规范，探讨其机理的文献不多，难以全面揭示其治疗单纯性肥胖的作用机制。

中医药在单纯性肥胖的临床治疗中发挥着重要作用，能改善临床症状，提高患者的生活质量，减少不良反应。名老中医在治疗单纯性肥胖方面积累了大量的经验，因此需要系统整理、发掘相关的经验用药，探讨诊治的理论和思路，为单纯性肥胖的临床治疗提供参考。然而其辨证分型未有统一的标准，因此需要制订更加规范的诊疗方案及疗效评价标准，开展多中心、大规模的临床研究进行系统评价，为疗效确定提供有力的循证依据。同时在分子和细胞层面，多学科联合深入探讨单味中药、中药复方、中医外治法治疗单纯性肥胖的作用机制，后续需要进行更多实验研究，寻求药物作用的靶点，以期从分子和细胞水平等角度为其推广运用提供参考，对发现治疗单纯性肥胖的新途径具有重要意义。中医药治疗单纯性肥胖具有很广阔的发展空间，后续研究应充分探索中医药治疗单纯性肥胖的优势。