钟传华教授补运结合法治疗便秘临证经验

蒋景曦 张志云 钟传华

昆明市中医医院,云南 昆明 650011

功能性便秘是一种消化系统常见的疾病，它是以无明显器质性病变而排便次数减少、排便费力、便质干结、排便量减少为主要表现的症候群，临床多根据罗马IV标准诊断[1]。功能性便秘可发生于任何年龄段，发病率在10%～20%之间，据调查[2]发现，功能性便秘发病与年龄、饮食结构、运动、社会及经济地位、心理因素、药物、性别等因素有关。有专家[3]认为情志心理等因素会对功能性便秘患者胃肠道功能有很大影响。因此在治疗便秘同时，还应关注情志心理等影响，这使功能性便秘成为临床上的疑难病。

钟传华教授是国家级名老中医，从事临床工作60余年，专攻大肠肛门疾病的诊治工作，对中医药治疗功能性便秘有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，现将钟传华教授经验介绍如下。

1 病因病机

钟传华教授通过长期临床观察发现，便秘患者，多以虚证为主，并兼有忧愁思虑、抑郁恼怒等气滞症状，认为便秘多虚兼气滞，并提出“以虚以弱为主为本，以滞以阻为表为标”的病因病机总纲。分析原因有四。其一，气虚羸弱。年老久病，消耗加剧，内脏虚衰，肠道失养，糟粕内停。另气虚则血虚，血虚精枯肠燥，大便干结；其二，阳虚火衰。阳为动，阴为静，肾阳不足，则大肠失于温煦，传运无力，又阳气为化生之本，阳亏无力化生气血精液，五脏六腑运作无源，不行其责，故大便艰涩难下；其三，肝气郁滞。肝主疏泄气机, “七情气闭”导致肝气内郁，腑气不得畅通，郁而化火，耗液伤精，烦躁易怒，焦虑抑郁，情志不得安宁；其四，肝郁脾虚。肝气郁滞，横来乘脾,致脾虚传送无力,糟梢内停,致大肠传导功能失常,而成便秘。虚证与气滞，互为因果，相辅相成。

2 治疗特点

钟传华教授根据虚证兼气滞证便秘的病因病机，提出“补虚疏肝，补运结合”的治则，临床上多予九曲顺肠汤治疗，治则补虚疏肝，补运结合。组方为火麻仁、郁李仁、黄芪、黄精、肉苁蓉、枳实、厚朴、柴胡、白芍、甘草。

火麻仁味甘性平,《药品化义》云：“麻仁,能润肠,体润能去燥,专利大肠气结便秘。凡年老血液枯燥,产后气血不顺,病后元气未复,或稟弱不能运行者皆治。”现代药理研究[4]发现，火麻仁中的脂肪油能刺激肠黏膜，使分泌增多，蠕动加快，减少大肠吸收水分，故有泻下作用。郁李仁辛甘苦平，归脾、大肠、小肠经，辛能行能散，甘能润滑，苦能降泄，长于行大肠之结气，润滑大肠之燥涩，为润肠通便之良药[5]。现代研究[6]发现，郁李仁中郁李仁苷和脂肪油，治疗便秘疗效显著。火麻仁、郁李仁共为君药，补运结合，推补有力。黄芪补气健脾，黄精滋润肺肾，二者修复肠道，并增液且行舟。肉苁蓉温补肾阳，小火助推，暖煦谷道，使大便缓缓而下。叶天士有“腑病通为补，与守中必致奎遏”之理论，故在众多补益之品的基础上，加枳实、厚朴，破气消积，化解肠腑积滞之气，也防补益过度致滞，宽肠通便。柴胡苦辛微寒，归肝、胆经，主升阳疏肝，转旋枢机， 开路畅达，解郁除热，调和气机。搭配白芍，防止行气过度或疏散过度伤及阴分，使肝刚脏之体得养得舒，以甘草调和诸味。全方共奏疏肝柔肝、健阳益气、推补通便之效。

3 病案举隅

患者李某某，女，63岁，2018年6月3日就诊于我院门诊。主诉：大便难解20余年。病史：常年服用泻药，大便难解，2～5日一行，排便不畅，排便时间长，伴脘腹胀满，微寒乏力，焦虑，眠差，纳食差。无粘液脓血便。舌淡苔白水滑，脉细弦。辅助检查：2018年5月肠镜未见异常，排粪造影士：直肠中度前突。西医诊断:功能性便秘混合型；中医诊断：便秘；辨证：虚证兼气滞证。治法：补虚疏肝、补运结合。方药：九曲顺肠汤加减，处方:火麻仁30 g，郁李仁15 g，黄芪15 g，黄精12 g，肉苁蓉12 g，枳实12 g，厚朴12 g，柴胡12 g，白芍12 g，白术12 g，甘草9 g。共10剂，每日3次，水煎服。

2018年6月14日复诊：患者诉服药后大便日行1次，成形，量可，排便较前顺畅，乏力怕冷情况减轻，腹胀无，焦虑情况明显好转，纳食较前好转，眠可。舌淡苔白，脉细，上方火麻仁改为15 g，枳实、厚朴改为9 g，加茯苓12 g，共10剂，每日1剂，日3次，水煎服。2018年6月26日随访，患者治愈。停药1周后随访，并无反复。

4 结语

钟传华教授认为，功能性便秘病程较长，患者就诊前多已长期服用泻下通便类药物，症状不但未缓解反而加重，因硝黄等泻下攻伐之品，往往只能解患者一时之苦，伤阳败脾，峻下过度，体虚不受，无法根本解决便秘问题。正如李东垣所说“大抵治病，必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结”。九曲顺肠汤方中未用大黄等寒凉之平，代之以肉苁蓉、柴胡、厚朴等温升之品，可防止峻下过渡，阳气被削，无力推动气血精液化生，旨在推火助运，补运兼施，护阳益肠，疗效显著。