综合疗法治疗腰椎间盘突出症临床经验

刘智敏 王艳锋

1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属岳阳医院，湖南 岳阳 414000

腰椎间盘突出症(Lumbar Intervertebral Disc Herniation，LIDH)，是指在椎间盘退行性变及异常受力等因素的影响下，导致椎间盘纤维环破裂或髓核突出，机械压迫周围神经，并刺激化学物质的释放导致局部非感染性炎症反应的一种综合症。病变部位多发在L4/L5和L5/S1，主要症状为腰痛和下肢坐骨神经放射痛。据统计约20%的腰痛症状是因为腰椎间盘突出引起的，而且本病病程迁延，容易复发，很大程度上影响和降低了患者的生活质量[1]。

王艳锋教授从事临床20余年，对腰椎间盘突出症的诊疗经验丰富，擅用针灸、中药，结合推拿、穴位注射治疗本病，疗效确切。现将其运用综合疗法治疗腰椎间盘突出症的经验介绍如下。

1 八纲辨证

根据腰椎间盘突出症的临床表现，属于中医学“腰痛”“痹证”的范畴。《内经》指出腰痛病位在肾，病理以虚为主，《素问·脉要精微论》云:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹”；《诸病源候论》记载：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰脚疼痛。”且肝主筋，肾主骨，王艳锋教授认为本病多由肝肾亏虚，筋骨失养，不荣则痛；又肝肾气血亏虚，气血津液运行无力，内生痰湿、瘀血，外感风寒湿邪，致痹阻经络，不通则痛，而为痹证。本病总属虚实夹杂证，治疗应补益肝肾，祛邪通络，根据邪气偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀。

2 经络辨证

王艳锋教授在临床诊疗时根据经脉循行与下肢症状的差异，将本病分为足太阳经型和足少阳经型。足太阳经脉主要循行于背部及大腿后侧，下行通过腓肠肌部，出于外踝后方，至小趾端外侧，故除腰部症状外，足太阳经型的下肢症状以下肢后侧的放射样或烧灼样疼痛为主，多为L5/S1椎间盘突出；而足少阳经脉分支经过大腿外侧，出膝外侧，下行经过腓骨前面，下出外踝前，沿足背部，至足小趾次趾。故足少阳经型中下肢症状表现为下肢外侧的放射样或烧灼样疼痛为主，多为L4/5椎间盘突出[2]。临床治疗时，通过调整环跳穴的针尖方向，使针刺得气，并借电针使下肢肌肉节律性跳动，并根据经脉循行，使气至病所。

3 电针结合中药

电针疗法是针刺与生物电效应的结合针刺法，既有毫针的通调作用，也有生物电刺激的生理效应，具有改善局部血供，降低炎性反应、减轻神经组织水肿等作用，镇痛作用显著[3]。“经脉所过，主治所及”，王艳锋教授针刺治疗本病时取穴多以足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉为主，且强调“刺之要，气至而有效”。取穴：大肠俞(双)、关元俞(双)、腰阳关、十七椎、患侧环跳穴以及阿是穴，其中两侧大肠俞和关元俞各接一组电针，十七椎或腰阳关与环跳穴接一组电针，均使用低频连续波，其中环跳穴的电针须使针感或循足太阳膀胱经循行部位下传，或循足少阳胆经循行部位下传，并下肢后侧或外侧肌肉节律性跳动，使气至病所，强度以患者耐受为度。大肠俞、关元俞为足太阳膀胱经腧穴，是临床治疗腰椎间盘突出症的常用主穴；环跳穴为足少阳胆经的腧穴，有研究表明电针“环跳”穴可明显促进腰椎间盘突出症家兔坐骨神经纤维髓鞘的再生，改善血液循环，促进血管内皮细胞的增生，加速受损坐骨神经的功能恢复[4]。

中药治疗以独活寄生汤加减，其中独活、桑寄生补肝肾，祛风湿，秦艽、防风祛风化湿止痛，细辛、桂枝温经通络止痛，牛膝、杜仲补益肝肾，党参、茯苓、甘草健脾益气，当归、熟地黄、川芎、白芍养血活血；兼有瘀血者，加桃仁、红花活血化瘀；痰浊滞留者，加白术、半夏等化痰；风湿偏盛者，加羌活、威灵仙祛风除湿，加苍术、薏苡仁健脾燥湿，此外，酌加虫类及藤类药物通经络，止痹痛，如地龙、僵蚕、鸡血藤、海风藤等。现代药理研究发现,独活寄生汤具有镇痛、抗炎、调节免疫、扩张血管等作用[5]。其中杜仲可以双向调节细胞免疫功能，可维持人体的免疫平衡[6]。而虫类药具有行走攻窜之性，而藤类药物有行气活血和祛风除湿的作用，而且可“通络引经”[7]，对于痹证均有明显疗效。

4 辅以推拿及穴位注射

推拿治疗可以改善局部血液循环、减轻患者神经根的压迫、松解病变组织的黏连、防止纤维化的形成，缓解患者局部疼痛症状；而穴位注射疗法是在腧穴注射不同的药物，通过针刺与药物的药理作用对经络、腧穴所产生的双重刺激来达到治疗效果。临床治疗本病时，常辅以推拿治疗及穴位注射，于脊柱两侧膀胱经以及患侧下肢后外侧施以一指禅推法、滚法、揉法等手法；穴位注射取腰夹脊穴或阿是穴，注射药物以维生素B12为主。

5 典型病案

邹某，男，62岁。因“腰部伴双下肢胀痛1年，加重1月”于2019年10月17日至门诊初诊。症见：腰部及双下肢胀痛，以下肢后侧胀痛明显，酸胀重着，遇寒加重，腰部转侧屈伸困难，活动受限，行走不便，双下肢无麻木，二便可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。既往无外伤史。体查：腰脊柱外观无明显侧弯畸形，屈颈试验(+)，腰脊柱侧弯试验(+)，双下肢直腿抬高试验(+)，左约40°，右约40°，加强试验(+)，腰肌较紧张，L4/5、L5/S1棘突间隙及棘突旁两侧压痛明显，“4”征(-)，双下肢感觉、肌力、肌张力尚可。辅助检查：腰椎MRI：腰椎退变，考虑L5椎体终板炎。L3/4、L4/5椎间盘轻度膨出，L5/S1椎间盘膨出并突出。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痹病，肝肾亏虚兼寒湿痹阻证。治疗以电针及中药治疗为主，配合推拿、穴位注射。中药予独活寄生汤加减：独活10 g，寄生10 g，当归15 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，川芎15 g，川牛膝15 g，薏苡仁20 g，甘草5 g，杜仲10 g，地龙10 g，熟地黄20 g，防风5 g，苍术10 g，丹参10 g。水煎服，早晚温服，日1剂，7剂为1疗程。针灸取穴：大肠俞(双)、关元俞(双)、腰阳关、十七椎、环跳(双)、阿是穴；材料选择：毫针(规格：环跳穴用0.30 mm×75 mm，其余腧穴用 0.30 mm×50 mm，安迪牌无菌针灸针)、电针仪(型号：SDZ-II，华佗牌)。嘱患者俯卧位，以毫针直刺，得气为度，针刺环跳穴，以双下肢触电感循膀胱经下传为佳；其中两侧大肠俞和关元俞各接一组电针，腰阳关与环跳穴(左)、十七椎与环跳穴(右)各接一组电针，均使用低频连续波，使双下肢肌肉节律性跳动，并根据膀胱经循行，使气至病所，强度以患者耐受为度。留针30 min。电针后行推拿及穴位注射治疗，每日1次治疗，10次为1疗程。2个疗程后患者腰部及双下肢胀痛症状明显好转，3个疗程后症状基本消失。

按语：患者为老年男性，素体亏虚，且病程较长，病久耗伤气血，复因寒湿之邪侵袭，留注并阻滞于经络，致筋脉拘急，气血运行不畅，不通则痛，病久则筋脉失养，不荣则痛，故出现腰部及下肢胀痛等症状。辨证属肝肾亏虚兼寒湿痹阻证，故以独活寄生汤补益肝肾，化湿通络，加苍术、薏苡仁健脾燥湿，加地龙疏通经络。患者双下肢胀痛以后侧为主，根据经络辨证，属足太阳经型，故电针治疗时使针感循足太阳膀胱经循行下传，达到疏通气血经络的作用。

6 小结

孙思邈在《千金方》中提出“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣。”他强调针灸与药物不可偏废，医者应辨证论治，因病而施，针灸药相须为用，相互配合，充分发挥针、灸、药物的优势和特长，以提高临床疗效。王艳锋教授在临床治疗腰椎间盘突出症时将八纲辨证与经络辨证相结合，针药相须为用，临床疗效显著，值得推广。