食管癌免疫疗法研究及展望*

周河燃,邹颖,林亦好,杨雪飞,黄挺

浙江中医药大学附属广兴医院(杭州市中医院)肿瘤内科 (浙江杭州 310007)

食管癌(EC)是高发的消化系统肿瘤之一，发病率位居恶性肿瘤第8名[1]，全世界与癌症相关的最常见死因中排8位，严重威胁着人类健康[2]。全球超过70%的EC病例发生在中国,中国95%食管癌患者为食管鳞状细胞癌(ESCC)[3]。目前，在临床上治疗EC的方法主要有：手术治疗、内镜治疗、化疗、放疗以及靶向治疗等。虽然这些治疗方式有一定的效果，但总体疗效仍不够理想[4]，全球5年生存率仅为30%～40%。随着对肿瘤研究的不断深入，免疫治疗作为一种新的治疗方式，尤其是在黑色素瘤、肺癌和肾癌中取得了令人鼓舞的疗效，为癌症的治疗开辟了新领域[5]。本文对近年来热门的免疫治疗方法的临床研究进展作一综述，主要是在免疫疗法机制、治疗方法、受益患者选择、不良反应是否可控等方面进行论述。

1 免疫治疗基础

在正常生理条件下，机体免疫系统可识别肿瘤细胞表面上的抗原，并通过抗原提呈细胞(APC)，尤其是树突状细胞(DC)吞噬，然后提呈给T淋巴细胞和B淋巴细胞，T细胞和B细胞被肿瘤抗原激活，释放细胞因子杀伤肿瘤细胞。虽然人体建立了完善的免疫机制，但是恶性肿瘤发生率仍然很高，研究发现这可能与肿瘤细胞免疫逃避机制有关。免疫系统在识别、提呈及抵抗肿瘤细胞时,肿瘤细胞通过导致抗原识别受损的多种机制或通过创建高度免疫抑制的肿瘤微环境等方式逃避免疫系统监视，目前有两种方法能增强免疫系统特异性抗肿瘤作用，从而避免免疫逃避：共刺激受体激动剂和抑制信号拮抗剂[6]。

ESCC与吸烟、酗酒、炎症引起的慢性刺激等危险因素有关。吸烟、酗酒可能会诱发易被免疫系统识别的基因突变，长期慢性胃反流引起的炎症的刺激，使食管上皮中的细胞周期调控基因及抑癌基因的改变或表达异常，导致免疫抑制，促进肿瘤发生[7]，这些为开发食管癌免疫治疗提供了理论依据。目前免疫检查点抑制剂、肿瘤肽疫苗、过继性细胞免疫、溶瘤病毒等免疫治疗方法正在进行大量临床试验，本文将以上治疗方法介绍如下，分析食管癌免疫治疗现状，去推寻食管癌免疫治疗的可行性。

2 食管癌免疫治疗方法

2.1 PD-1抑制剂 PD-1抑制剂可以抑制PD-1与PD-L1相结合，恢复T细胞的活性，增强免疫反应，减少肿瘤细胞的转移，缩小肿瘤体积。目前针对食管鳞癌中 PD-1/PD-L1 通路开展的临床研究多以派姆单抗(Pembrolizumab)和纳武利尤单抗(Nivolumab)两种药物为代表[8]。

派姆单抗是2014年FDA根据Ⅰb KEYNOTE-001期批准的首个免疫检查点抑制剂，用于治疗晚期或不可切除的黑色素瘤[9]，最近被FDA批准用于治疗复发性局部晚期或转移性胃癌或胃食管结合部腺癌。KEYNOTE-028是一项多队列Ⅰb期研究，旨在评估派姆单抗在PD-L1表达阳性晚期实体瘤中的安全性和总体缓解率。纳入了23例PD-L1表达阳性、晚期和转移性食管癌患者，包括17例ESCC、5例食管腺癌(EAC)和1例黏液表皮样癌。患者每2周静脉注射10 mg/kg派姆单抗，用药最长2年直至疾病进展或出现无法耐受的毒性反应。12 例(52%)患者的肿瘤大小有一定程度缩小。总体客观缓解率(ORR)为30%，由5例ESCC和2例EAC组成，均被确认为部分缓解(PR)，确认2例患者病情控制(SD)，证实派姆单抗对 PD-L1阳性的EC患者有临床获益，且毒性不良反应可耐受。KEYNOTE-180是一项开放标签的第二阶段国际研究，旨在评估派姆单抗的安全性和有效性。纳入121例局部晚期或转移性EC患者，实验结果非常令人满意：ORR为9.9%，中位总生存期(OS)为5.8个月，6和12个月OS率分别为49%和28%。43例患者的肿瘤大小较前减小，优于传统二线治疗方案[10]，进一步确认了派姆单抗三线及以上治疗晚期食管癌的持续疗效及可控的不良反应，为多次系统治疗后疾病进展的患者带来了希望。同时发现了派姆单抗在PD-L1阴性的患者中也有效，其有效性与组织学特征无关[11]。

另一种药物纳武利尤单抗已被FDA批准用于治疗转移性黑色素瘤、非小细胞肺癌和肾细胞癌[12]。ATTRACTION-2是一项随机、Ⅲ期临床试验，旨在评估纳武利尤单抗治疗不可切除、经治晚期或复发性胃癌或胃食管交界处癌的疗效及安全性。这项研究表明，纳武利尤单抗对于接受2种或2种以上化疗方案且未进行过PD-L1表达肿瘤筛选的大量患者中，具有明显统计学和临床意义的获益[13]:与安慰剂比较，接受纳武利尤单抗治疗的患者具有更长的总体生存期。纳武利尤单抗使三线胃癌患者的2年生存率较安慰剂组提高超过3倍。因此PD-1抑制剂在晚期食管癌治疗中疗效明确，前景广阔。

2.2 CTLA-4抑制剂 目前CTLA-4抑制剂已广泛用于治疗多种形式的肿瘤[14]，CTLA-4抑制剂主要为Ipilimumab 和Tremelimumab。

Tremelimumab已在转移性食管鳞癌和胃食管腺癌作为二线治疗进行了有效性和安全性评估，尽管该试验报告的结果欠佳，但引起了人们对CTLA-4抑制剂联合PD-1抑制剂使用的进一步研究兴趣[15]。

另一种单克隆抗体Ipilimumab通过靶向CTLA-4激活免疫系统。目前正在开展许多有关CTLA-4和PD-1抑制组合的临床试验。研究发现PD-1和CTLA-4免疫检查点的联合疗法可产生显著的抗肿瘤作用[16]，CheckMate 032研究首先提出了将纳武利尤单抗和Ipilimumab联合用于局部晚期或转移性化疗-难治性胃癌、食管癌或胃食管交界癌的治疗。在这项研究证实，纳武利尤单抗联合Ipilimumab比纳武利尤单抗单药[17]治疗效果更好，且安全性可控。但是，与PD-1/PD-L1抑制剂相比，CTLA-4抑制剂的毒性不良反应更为普遍和严重，避免严重毒性不良反应发生上需要进一步研究[18]，目前CTLA-4抑制剂单药不推荐应用于食管癌治疗，联合使用值得期待，需进一步探索。

2.3 过继细胞免疫治疗 过继性免疫治疗是指从肿瘤患者体内分离免疫活性细胞，在体外进行扩增或基因修饰，然后向患者回输，达到直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答杀伤肿瘤细胞的目的。目前过继性细胞治疗的代表是CAR-T治疗，其在血液肿瘤治疗中的成功提高了人们对其应用于实体肿瘤治疗的期望。有研究报道在非小细胞肺癌和前列腺癌患者中应用CAR-T治疗取得完全缓解的疗效[19]。目前已有一些临床试验在评估ACT在EC患者中的作用：2000年安排了针对晚期或复发性EC患者过继细胞疗法的第一项临床试验。试验发现，11例患者中有4例肿瘤消退明显[1例完全缓解(CR)，3例PR]，临床不良反应均为中度且可耐受，表明这种治疗方法是安全的[20]。一些肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)和TCR-T的临床试验结果显示T细胞持续存在与肿瘤消退有很大的相关性[21]，因此增强人类自体细胞的持久性已成为过继性细胞疗法应用的主要障碍，目前证实行淋巴切除术联合化学疗法或化学放疗可以通过多种机制增加过继性T细胞的存在时间及抗肿瘤效果[22]。但目前报道的过继性免疫治疗食管癌临床研究还比较局限，缺乏大样本、多中心的研究成果，仍需大量临床研究数据去支撑。

2.4 肽疫苗 肽疫苗治疗是接种肿瘤多肽疫苗来激发患者自身对肿瘤细胞的特异性免疫反应，通过激活自身免疫系统去清除或控制肿瘤，并产生长期的免疫效应，抑制肿瘤的转移和复发。Kono等[23]使用来源于3种HLA-A24限制性癌睾抗原治疗10例难治性Ⅲ或Ⅳ期ESCC患者，试验结果令人鼓舞，于是进一步进行了多中心、非随机的Ⅱ期临床试验，得出了疫苗诱导的免疫反应可使晚期ESCC患者的预后更好的结论。肿瘤疫苗的另一个方向是纽约食管鳞状细胞癌1(NY-ESO-1)，NY-ESO-1是一种癌症-睾丸抗原(CTA)，在许多肿瘤中再表达。NY-ESO-1具有引发自发性体液免疫和细胞免疫应答的功能，因此成为肿瘤免疫治疗的良好候选靶标。Kawabata等[24]报道了针对9例表达NY-ESO-1的肿瘤患者首次使用胆固醇疏水性支链淀粉(CHP)和NY-ESO-1复合制成的疫苗临床试验。研究表明，剂量为100 μg的CHP-NY-ESO-1蛋白制剂可诱导NY-ESO-1抗体应答增加，提高患者生存率。另一项研究发现，接受新辅助治疗后行根治性切除的晚期ESCC患者,接受肿瘤疫苗的患者比未接受肿瘤疫苗的患者5年食管癌特异性生存率表现得更好，说明肿瘤多肽疫苗可高效地诱导抗原特异性CD8+T细胞，以强烈的免疫反应抑制肿瘤复发[25]。虽然肿瘤疫苗用于临床治疗一些恶性肿瘤取得了一定效果，但仍存在一些问题：免疫系统中主要组织相容性复合体的限制性、弱的免疫原性、免疫耐受性及免疫应答与临床疗效不尽一致等，目前应用于食管癌治疗数据不充足，需要进一步的临床试验探索。

2.5 溶瘤病毒 溶瘤病毒(OVs)是将病毒经过改造，选择性地在肿瘤细胞中复制，然后诱导肿瘤细胞裂解，对其实现杀伤作用的一类病毒。2015年10月，第1种溶瘤病毒T-VEC(Talimogene laherparepvec)在治疗晚期黑色素瘤的患者显示出良好的临床疗效：溶瘤病毒治疗不仅可以抑制肿瘤的生长也可以延长OS，并具有可耐受的安全性[26]。溶瘤病毒代表：OBP-301，它是一个端粒酶特异性,在人类端粒酶逆转录酶(hTERT)启动子控制下驱动腺病毒E1A、E1B基因，具有复制能力的溶瘤腺病毒。它导致人类癌症细胞特异性复制，在人类癌细胞内裂解，还抑制了辐射诱导的DNA双链断裂的修复，从而导致放射增敏。基于以上原理，最近一项Ⅰ/Ⅱ期研究正在进行，旨在进一步评估OBP-301联合局部放疗对老年ESCC的患者疗效，这项研究证明了OBP-301的功效和耐受性[27]。许多专家认为，溶瘤病毒治疗EC可能是免疫检查点抑制剂治疗EC大获成功之后，免疫治疗的又一突破方向。目前溶瘤病毒的许多临床试验正在EC患者中开展，研究重点是溶瘤病毒联合免疫检查的抑制剂或常规治疗，以进一步诱导有效的抗肿瘤免疫反应，帮助EC患者获得更好的临床受益！

3 如何选择受益患者

通过上述临床试验，我们发现并非所有患者都能从免疫疗法中受益，未经筛查基础上使用免疫治疗的患者中，仅仅只有一部分患者的OS和无进展生存率(DFS)显著提高。考虑到免疫疗法的许多不良反应和高昂的价格，所以如何评估免疫疗法是否会使患者受益是值得我们研究的。目前评估使用的生物标志物有PD-1/PD-L1，TIL、微卫星不稳定性(MSI)、肿瘤突变负荷(TMB)等。多项临床试验表明，PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的疗效与患者肿瘤微环境中PD-L1的表达水平相关[28]。同时PD-L1阳性在肿瘤细胞和浸润肿瘤的免疫细胞中已显示出与疾病预后相关[29]。据报道PD-L1在肿瘤细胞和浸润性免疫细胞中的表达与总体存活率显著相关：肿瘤细胞中PD-L1的高表达表明在包括EC在内的多种恶性肿瘤患者中预后不良。但是有些研究发表了不同的观点，一项荟萃分析包括3 306例EC患者的汇总统计数据，表明PD-L1过表达对OS有不利影响，但是对DFS无影响，且这项分析中的两项研究都表明，PD-L1表达是EC患者OS的有利预后因素[30]。这说明如何用PD-L1表达评估EC患者免疫疗法获益程度还需要我们进一步深入研究，通过未来大量的临床试验去验证。目前已有研究报道CTLA-4的阳性表达与总体生存率相关，表达密度越高，生存期越短[31]。但是由于只有一项研究报告了CTLA-4表达与ESCC总体生存之间的关系，因此仍需要更多的试验来帮助弄清它们之间的关系。MSI的实体肿瘤通常具有免疫原性和广泛的T细胞浸润性，对免疫检查点抑制剂的治疗有较高的响应。但是在EC中MSI很少发生，可能对免疫检查点抑制剂治疗疗效的预测性不佳。TMB与MSI相关，高TMB意味着更多的新抗原暴露于人体的免疫系统，可以更好地激活免疫系统并使免疫检查点抑制剂治疗更加有效，这已在转移性结直肠癌中得到证实[32]。据报道发现EC是突变负荷高的肿瘤[33]，因此我们可以期待用TMB去评估免疫检查点抑制剂治疗EC患者获益程度。研究发现肿瘤微环境(TME)中的TIL与乳腺癌、黑色素瘤、结肠直肠癌等实体肿瘤的预后相关[34]。Galon等[35]提出了免疫评分的概念：包括肿瘤的TNM分期和TIL等。这个评分系统，用于描述CD3+和CD8+T细胞的密度及其侵袭力[36]。一项研究调查了TIL和PD-L1表达与食管癌预后之间的关系：这项研究收集了53例同一机构行食管切除术治疗恶性肿瘤的患者的库房组织标本，所有肿瘤均为腺癌。他们发现高密度CD8+TIL和CD3+TIL对肿瘤复发率和患者生产率无显著差异。其他实验已经证实，胃肠道恶性肿瘤中的细胞毒性T细胞不是TIL的主要细胞类型，因此在食管癌中建立免疫评分机制仍然是一个难题[37]。TME中另一个可以有效预测预后的指标是嗜中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)，淋巴细胞计数代表了肿瘤免疫力的作用，低NLR似乎对免疫检查点抑制剂治疗更有效，但是目前仍然存在争议。

4 免疫疗法毒性反应处理

免疫疗法的毒性不良反应一直是免疫治疗临床推广的绊脚石，肿瘤免疫治疗药物所致的毒性不良反应覆盖面广，可致全身多个组织器官(皮肤、胃肠道)的损伤，内分泌和肝毒性是最常见的免疫相关毒性反应。由于所有这些毒性反应可能随时发生，至今未出现可用于预测肿瘤免疫疗法的毒性不良反应的生物标志物，因此需要医生高度警惕，仔细监控，积极与该类患者进行沟通。根据毒性反应的分类，有不同的处理方法包括终止免疫疗法和糖皮质激素等药物的快速使用，可以及时有效地逆转毒不良反应。目前传统中医药在治疗免疫毒性反应这一方面展现了其独特的作用，也值得我们研究探索！

5 展望

EC细胞高频率的突变等特性和在其他胃肠道恶性肿瘤中免疫治疗凸显的有效成果为EC免疫治疗的研究提供了有力证据，揭示了在EC的治疗中免疫疗法具有广阔的应用前景。随着免疫疗法研究不断的深入，如何建立EC新的治疗模式是最值得期待的，如多手段联合治疗的应用，主要是免疫疗法与手术、化疗、放疗、靶向药物相结合。已有一些研究成果表明放疗的疗效是建立于人体的免疫功能，放疗与免疫疗法相结合对局部和远处肿瘤控制的协同作用。如抗PD-L1或抗PD-1与放疗联合使用会产生明显协同作用，提高抗癌的有效率和患者的生存期，同时放疗加免疫检查点抑制剂也优于传统序贯疗法[38]，多项研究也表明化疗后可以增加生物标志物的表达率等，这些证据为多手段联合治疗的新模式提供了支撑。但也有值得我们进一步思考的方面：如增加生物标志物的表达率是否可以提高免疫治疗的效率；联合疗法具有严重毒性不良反应，需要对免疫疗法进行全面评估，但目前可以预测免疫治疗预后的生物标志物，有效率仍仅为30%，如何探索更有效的生物标记物，来全面评估患者的免疫状况并预测治疗前免疫疗法的有效性。此外目前免疫疗法仅是晚期EC患者的救治方法，那么在免疫疗法基础上联合传统疗法又是否能应用于EC相对早期阶段呢？这种联合治疗EC的新模式还有很多问题需要我们进一步探索，但是我们坚信，随着肿瘤学、免疫学等学科的不断发展，随着临床研究的不断深入，会有更多有力的临床数据去支撑这种EC治疗新模式，为更多的EC患者带来新的希望！