大柴胡汤在小儿食积咳嗽辨治中的应用*

单士喆 马胜男 张桂菊

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

大柴胡汤方出自张仲景的《伤寒杂病论》，具有和解少阳，开解郁热，通下阳明之功，目前在临床上多用于消化系统疾病的治疗，尤其是在肝胆系疾病中。实际上在呼吸系统疾病的治疗上，大柴胡汤也有着广泛的应用，笔者拟从理论探讨和临床实践两个方面，论述其在小儿食积咳嗽中运用的思路。

1 小儿食积咳嗽发微

清代沈金鳌云“小儿之病，多由乳食未化，即或六淫相干成疾，亦必兼宿食”［1］。《幼幼集成·咳嗽证治》有言“有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣”。可知在小儿疾病中，食积与咳嗽具有很大相关性。从经脉上看，手太阴肺经起于中焦，下络大肠，上行还经胃口过膈，入属肺，饮食郁滞中焦，则致肺经气不畅，腠理开合失司，六淫外邪易从皮毛口鼻而入致病，或食郁中焦化热，郁热循经上袭于肺，六淫与内蕴郁热相合令肺宣肃失常而生咳嗽［2］。从脏腑上看，食郁中焦，一身气机不畅，且脾为生痰之源，主运化水湿，小儿脾常不足，乳食不知自节，脾胃损伤而水谷精微运化不足，易化湿生痰，痰浊上贮于肺或食郁化热，炼液成痰，上犯于肺，发为咳嗽。可见小儿食积咳嗽多由食郁于中焦，脾失健运，化生痰浊，上贮于肺，同时食郁阻滞气血运行，且小儿体属纯阳，常多郁而化热，并生湿生痰上干于肺，若加之风寒等外邪袭肺，内外合邪袭肺则生咳嗽，故《医宗金鉴·咳嗽门》注解曰“积嗽者，因小儿食积生痰，热气熏蒸肺气，气促痰壅，频频咳嗽”。临床上小儿食积咳嗽常表现为咳嗽，有痰，或有发热，腹胀腹痛，肚腹热，烦躁易哭闹，夜卧不安，睡中头汗出，手足心热，嗳腐酸臭，口热口臭，大便臭秽干结，甚或便秘，舌质多偏红，苔厚腻。

2 大柴胡汤组方刍议

大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣组成，《医学衷中参西录·柴胡解》言柴胡“肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之”“至外感少阳者，又能助其枢转以透膈升出之”，即其一可宣透邪热，舒肝气，散胆火，二能枢转少阳气机，其中又言“柴胡善达少阳之木气，则少阳之气自能流通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也”，可见柴胡可通过开泄枢机而解食积之郁，令食积可消可化。黄芩“入厥阴肝经，以清抑郁之火”［3］“无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之”［4］，与柴胡相须为用，柴胡透少阳外邪，黄芩清少阳之里热，既可枢利气机，又能宣发郁热，共奏外疏内清，开解郁热之功。半夏善“治伤寒寒热……头眩，胸胀”［5］，能“消心腹胸膈痰热……心下急痛坚痞”［6］，半夏与黄芩寒温并投，使燥湿化痰而不过于辛温。大黄既可攻积导滞，又能清泄里热郁火，《神农本草经》言其“主下……留饮宿食，荡漾肠胃，推陈致新”，亦能消胀除满，《名医别录》载“平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满”，用于食积所致郁热内蕴，最恰当不过。枳实破气消积，化痰除痞，为解气分郁滞之良药，临床上常用于脾胃气滞，或饮食不节所致的脘腹胀满、疼痛等证，枳实与大黄配伍，大黄泻热散结，枳实行气导滞，两药合用攻积导滞，清解郁热的作用明显加强。清代医家唐容川在《血证论·食复》中言芍药云“仲景治食变，言有宿食者，皆主芍药、大黄，义取二物力能推汤……故主大黄以速去之，以免伤其正气，胜楂、曲之功千万”，可见白芍可助大黄除宿食积滞，《滇南本草》载芍药“主泻脾热，止腹痛……收肝气逆痛”，《本草经解》言其“味苦平，主邪气腹痛”，故小儿停食为积，而生腹痛，酌情增加芍药用量可缓解腹痛，芍药还可缓和柴胡之升散，安脾敛阴，与大枣合用，能缓和大黄的峻猛之性，与生姜合用，以增温中健脾之效，共筑温中止泻之功。生姜可佐半夏除内蕴湿邪，擅于消胀除满，可止呕，助柴胡疏散郁滞，姜辛散而枣甘缓，姜枣配伍可调和营卫而行津液。诸药合用，少阳枢机畅达，气机宣通，郁热得散得解，通下阳明里实，涤荡肠胃热结，使内外条达，升降有序。

据大柴胡汤的配伍分析，应有以下功效，一是开郁结，畅气机，大柴胡汤通过疏泄少阳枢机，以通达表里气机出入，恢复三焦气机之升降，适用于胸膈气机阻滞，肺窍不利，心下满痛［7］；二是清解郁热，使少阳之邪枢转外解，阳明气分之结亦开，通泄阳明食积，从而使郁热以出路，内郁之热得散得解；三是寒温并用，以清解疏散为主，通过开散以疏热邪，无寒凉抑遏之忧。可见，大柴胡汤适用于邪在少阳不解，郁热于内，兼入阳明之证，此方配伍缜密，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，主以和解，兼之予邪出路，“虽云下之，亦下中之和也”，因其辨治病证可表里兼顾，所以临床不论外感内伤，只要病机吻合，均可随证加减应用［8］。

3 大柴胡汤治疗小儿食积咳嗽的理论依据

食郁中焦，伤及脾胃，气机壅滞，土壅则易木郁，脾胃升降失常致使肝气郁滞，肝胆疏泄失常，可见胸胁苦满等症，咳嗽即可视为胸胁苦满的延伸，同时肝失疏泄也是食积咳嗽患儿烦躁哭闹的原因之一，木郁乘土，克脾犯胃，脾升清降浊功能失调，胃失和降，易生痰生湿蕴蓄不化，可出现咳嗽有痰、呕吐、腹胀痛、纳差等证［9］。中焦气机受阻，则上焦不通，上不得越，下不得泄，阳明通降失常，可引起腹胀满、大便干结等证。食郁中焦化热，食热互结，热与食物糟粕互结，积于胃肠，热邪不得透散，熏蒸肺气，可引起咳嗽、腹胀腹痛，还可见肚腹热，烦躁易哭闹，夜卧不安，睡中头汗出，手足心热，口热口臭等证［10］。可见小儿食积咳嗽以食积所致气郁为始，致上焦不通，郁热内结，阳明通降失常，故可通过疏利肝胆少阳枢纽之气来疏通上下、内外，畅一身之气的转枢之机，恢复少阳之疏泄与阳明之通降，疏散内郁之热邪。

故对此证患儿，当治之消导和解，《幼幼集成·食积证治》言“夫饮食之积必用消导，消者散其积也，导者行其气也”，所谓里气不通而表气不达也，小儿食积咳嗽食滞中焦，气机不畅，郁热熏蒸，气郁当疏则利，积滞非泻下则不清，热邪非清透则不除，而大柴胡汤枢转少阳气机、开解郁热、兼清阳明里实的功效，不是正为此而设吗？大柴胡汤与小柴胡汤同属少阳病本证方，“上焦得通，津液得下，胃气因和”为两方和解法的集中体现。《伤寒论》第165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”为邪在少阳，枢机不利，气机郁滞，郁热在内且伴有阳明里实的发热，汗出不解，同时兼见寒热往来，胸胁苦满［11］。《伤寒论》原文103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。心下急是指胃脘部有拘急不舒的感觉，汪苓友的《伤寒论辨证广注》云“心下者正当胃腑之中，急则满闷已极，郁烦为热结在里”，可见大柴胡汤针对郁热在内，少阳病兼里实的病症病位而设［12］，可清解郁热，推陈致新，通肠腑给邪以出路。此外考虑小儿脏腑娇嫩，脾常不足，选方用药应阴阳相济，注意顺从脾喜温而恶寒，胃喜清而恶热的脏腑特性，顺应小儿生发之性，故当寒温并用，以清透为主，忌凉遏冰伏，苦寒伤中。故取大柴胡汤以条达少阳枢机，通下阳明里实，开解郁热，如此食积去，气机畅，郁热透，痰湿清，表里气机出入与三焦气机升降得以恢复，水精四布，五经并行，肺宣发肃降如常，咳嗽自除。

4 大柴胡汤在小儿食积咳嗽中的应用

大柴胡汤由小柴胡汤变化而来，因由少阳病并于里，而成里实，乃是少阳阳明合病并病。病传入少阳，已并于里而成里实，故去人参、甘草之缓，需加大黄攻里以逐实，芍药以治腹满痛，加枳实以治心下坚，故其使用重消在里实之候，此治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者［13］。《伤寒论》原文103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。大柴胡汤证之呕和烦，除少阳病柴胡证的原因外，还有里实热郁的缘故，故而见呕不止、心下急、郁郁微烦等［14］。《伤寒论》第165条“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者大柴胡汤主之”。心下痞硬，即心下急的剧甚者，而本条的呕吐下利之治，说明此方下利时仍可用，而非拘泥于阳明病的大便干结［15］。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。按之心下满且痛，此为里实之征，其与心下痞硬，皆属心下急的一类，为应用本方的要征［16］。

可见本方的辨证要点可总结为4点：胸胁苦满，往来寒热，郁郁微烦，心下急。临床上患儿出现以下特征的咳嗽可以考虑选用大柴胡汤治疗：一是患儿咳嗽伴有发热，嗳腐酸臭，大便臭秽干结，伴有腹胀或痛，呕不欲食或伴下利；二是腹部按之有抵抗感，紧绷不软，“按之心下满痛”，是张仲景使用大柴胡汤的客观体征；三是痰多，痰质黏稠、色黄，舌质正常或红，苔厚；四是患儿常伴有扁桃体炎、腺样体增生。此外患儿需具有大柴胡汤的体质［17］，多表现为患儿营养状况较好，一般体格健壮，上腹部充实饱满，甚或紧绷胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张，平素多喜好肉食，果瓜蔬菜食用少，精神比较饱满，脾气多较急躁，睡时喜俯卧，多伴有嗳气、恶心或呕吐、大便秘结等。也就是说，运用大柴胡汤要抓住两个关键点：少阳郁热兼阳明里实证和大柴胡汤体质。

需注意，大柴胡汤清的是里热，是一种郁结在里的热，大柴胡汤可以清解郁热，即清“热结在里”，重点不在于寒凉抑遏，而在和解，即解散热结之郁，使内郁之火得以散发，让表里之气得以疏通，大柴胡汤泄下阳明里实，是通过泄下肠腑食积糟粕旨在泻郁热之气［18］。清的不是湿热，因此当舌苔厚而浮，方可考虑大柴胡汤的使用，而湿热咳嗽的舌象厚腻而沉，临床当注意通过结合病史、症状、患病季节等方面与湿热咳嗽区分。另外，本方属于攻邪之剂，故小儿食积咳嗽应用时务辨明虚实阶段，临证权衡，必见脉实、证实、上腹部紧绷不软，方可大胆使用。小儿脏腑娇嫩，病情变化快，大柴胡汤有轻下之力，不可久用，以防伤及正气，当注意关注患儿病情进展，随证加减。

5 验案举隅

患儿，男性，5岁，2019年5月30日初诊。主诉：流涕1周，咳嗽5 d。患儿近日食羊肉火锅，食后腹胀，嗳气酸腐，后流浊涕，偶咳嗽，自予荆防颗粒口服，涕止，咳嗽加重。症见咳嗽声重，有痰，无鼻塞、流涕，无发热，脘腹胀满，纳一般，大便干，小便正常。查体：咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肚腹热，上腹部按之有抵抗感，舌红，苔白厚。西医诊断：支气管炎、扁桃体炎。中医诊断：咳嗽，食积化火、痰热扰肺证。处方：柴胡12 g，黄芩9 g，清半夏9 g，麸炒枳实9 g，白芍9 g，熟大黄3 g，桔梗9 g，瓜蒌12 g，浙贝母9 g，甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎服。药后诸症缓解而愈。按：本病例患儿因饱食后脾胃运化不及，食郁中焦，郁而化热，又感受风邪，出现流涕、咳嗽，为太阳病传入少阳，加之阳明里实，且咽部的红肿与足厥阴肝经密切相关，故从少阳证考虑用药，兼通阳明。食积化火，少阳郁热，故出现咳嗽、声重、有痰、咽红、双侧扁桃体肿大、肚腹热等症；食滞中焦，气机郁滞，横逆犯胃，故出现纳一般，脘腹胀满，嗳气酸腐；阳明里实，故出现上腹部按之有抵抗感，大便干。针对病症，方选大柴胡汤加减，治以和解少阳，疏畅气机，清解郁热，通下里实，加上桔梗清喉利膈，瓜蒌、浙贝母清肺化痰，瓜蒌还可润肠通便。诸药合用，食积除，郁热透散，气机活畅，痰祛肺清，咳嗽自除。