1例房颤消融术后患者并发急性心包填塞的急救护理

喻 丹 周 舸

房颤消融术创伤小、安全性高，广泛应用于房颤治疗，是目前电生理介入治疗最复杂、最前沿的一项技术。国外研究发现在射频消融术中，手术并发症的发生率为 1.8%～4%，死亡率为1/1000左右[1]。心包填塞是指心包腔内积液积血或血凝块聚集而引起心脏舒张期充盈障碍及心脏排血量降低的血流动力学障碍，是房颤消融术中少见的严重并发症，也是患者死亡的主要原因之一。在临床护理中及早发现、及早采取有效的急救措施解除心包填塞是决定患者预后的关键。2019年4月本科室收治的1例心房纤颤的患者在行房颤消融术后并发急性心包填塞，大量胸腔积血，经过积极有效的急救护理，患者安全转运至心脏大血管外科行心脏修补术后康复出院。现将急救护理体会报告如下。

1.病例资料

患者，男性，56岁，因反复心慌，胸闷10年余，发现房颤2月余入本院。既往有高血压病史1年余，血压最高140/100mmHg，长期服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片/天，血压控制可。2019年3月于我院检查血常规示淋巴细胞73.4%，随后于我院血液科诊断“慢性淋巴细胞白血病？”未行特殊处理。动态心电图示：①全程为心房颤动，心室率波动在42～147次/分，平均心率82次/分，部分伴心室内差异性传导；②监测导联未见ST-T段改变；③患者感心悸时可见心室率大于90次/分。查食道超声，左心双腔心切面可清晰显示左心耳结构，其内未见异常回声团块影。给予利伐沙班片10mg，1次/日抗凝治疗，但患者仍反复出现心慌、四肢乏力等症状。入院时辅助检查：双肺、心及膈未见明显异常。心脏彩超示：双房扩大，升主动脉窦部增宽(3.8cm)，近端瘤样扩张(4.5cm)，左室舒张功能降低，腹主动脉CTA已排除夹层可能。经血液科会诊，行相关检查无明显手术禁忌证，患者情况尚可，与家属沟通病情后要求行房颤消融术。入院诊断为：①持续性心房颤动；②高血压2级；③慢性淋巴细胞白血病。

4月15日16:10在三位标测下行房颤射频消融，手术过程顺利，术中患者未诉特殊不适，术后心脏彩超检查未见异常，血压120/70mmHg，心率75bpm,为窦性心律，伤口处加压包扎。患者于当日16：50返回病房，诉心慌、胸闷不适。查体：患者精神欠佳，床边监护仪显示血压68/40mmHg，心率72bpm,听诊心音可，心律齐，肱动脉搏动减弱。立即给予多巴胺静脉推注，多巴胺持续静脉泵入根据血压调节，补液，扩容等对症支持治疗。立即给予床边心脏彩超，示中量心包积液。给予心包穿刺置管术，引流出血性不凝固液体120ml后患者胸闷症状好转，但患者血压波动较大，间断引流出血性液体约500ml,急查血型、血交叉、凝血功能、血常规，输注浓缩红细胞4U，患者血压升至102/61mmHg,心率140bpm,症状好转，期间共引流尿液800ml。但患者血压依旧波动明显，联系心脏外科后建议行开胸探查术，于21:05由医护人员陪同下转往心脏大血管外科手术室进行开胸探查及心脏修补术。4月19日16:12患者病情稳定转回我科继续治疗，于4月25日康复出院。

2.护理

2.1 心包填塞的急救与护理

2.1.1 病情观察：责任护士严密监测患者生命体征，术后常规给予心电监护，主动询问患者感受，注意患者的精神状态、意识状态等。该患者出手术室时生命体征无异常，主诉无明显特殊不适，心脏彩超结果无异常。于16：50返回病房，患者当时诉胸闷，心电监护示血压68/40mmHg,心律72bpm，且面色苍白，伴大汗，精神状态差。患者从出术手室到返回病房途中出现以上表现，护士在第一时间通知管床医生，联系手术医生了解术中情况，积极配合，为抢救赢得最佳时机。临床中患者的生命体征改变及意识状态变化往往是心包填塞的首发症状[2]，因此该患者出现以上病情变化首先考虑心包填塞的可能。

2.1.2 配合医生积极救治：当患者出现血压下降、心率下降、神智淡漠、气促明显、皮肤湿冷等症状时立即建立至少两条静脉通道，遵医嘱使用阿托品、多巴胺静脉推注，快速补液，严密监测患者生病体征变化，如血压不稳定可持续多巴胺静脉泵入。给予面罩吸氧15L/min，必要时给予无创呼吸机辅助通气，床边备好心包穿刺用品及抢救药品，除颤仪及抢救车。立即联系床旁心脏彩超以明确是否发生心包填塞。配合医生尽早行心包穿刺术，在穿刺过程中严密观察患者病情变化，判断有无休克、心律失常等并发症状。给予患者留置尿管，观察尿量情况，急查血常规、凝血功能、电解质、血型、血交叉等。患者在心包穿刺下首次引流出120ml不凝固血液，胸闷症状较前缓解，但患者血压依旧波动较大，且心律加快，之后间断引流约500ml血性液体。联系血库紧急输血，输注浓缩红细胞4U。遵医嘱经心包管缓慢注入鱼精蛋白5mg,间隔30min再次注入，以对抗术中使用的肝素。患者出血持续存在，心脏彩超复查心包积液较前减少、胸腔积血，联系心脏大血管外科会诊建议行开胸探查术。

2.2 心包穿刺及引流管的护理 患者一旦发生心包填塞护士应立即准备好穿刺用品及局麻药品，配合医生行床边心包穿刺置管术。在穿刺过程中应抬高床头，患者半坐卧位，一方面利于医生穿刺，另一方面有利于引流，护士密切观察患者生命体征，及时向医生反馈。穿刺完成应协助医生进行管道缝合，将管道妥善固定，避免牵拉，防止滑脱，保证管路位置处于腋中线水平以下，防止逆流。做好管道的高危评估，悬挂管道滑脱警示牌。在经心包置管使用药物时，严格遵守无菌原则。持续引流过程中观察引流液的颜色、性状、量，及时向医生报告，统计患者引流量、出入量及尿量的变化。

2.3 心理护理 患者多次住院且合并其他科疾病，第一次做手术难免产生紧张、恐惧的心理，尤其在术后患者出现病情变化，更易恐惧、紧张。医护人员在救治过程中应言语亲切，主动询问患者感受，与患者沟通，安抚患者。在救治过程中，护士与医生动作熟练，有条不紊，做好沟通解释工作，取得患者信任，给患者安全感。在病情未能有效控制时，医生护士应密切关注患者，主动满足患者需求，发现问题无法解决时应向上级汇报请求会诊，尽快缓解患者不适，查找病因。

2.4 转运的护理 患者由于病情需要转往心脏大血管外科行开胸探查术。在转运前联系外科医生查看患者，充分了解患者病情，进行评估，通知手术室做好准备工作，包括患者术前的准备、术中备血等。待患者症状好转，病情稳定时进行转运，转运途中要确保患者生命体征平稳，由转运科室及接收科室医生护士陪同，确保患者各种药物输注通畅，心包引流管及尿管引流通畅，携带必要的急救用品，包括急救药品转运箱、简易除颤仪、氧气筒、血压计等，提前准备好转运电梯，减少转运时间，尽快到达手术室进行下一步治疗。

3.护理体会

在三维标测系统指导下的房颤消融术，由于操作过程复杂，涉及心脏部位多，风险也相对较大。心包填塞的发生多与房间隔穿刺及肺静脉导管的放置位置有关[3]，一旦发生应积极处理，及时救治，若救治不及时死亡率高，应引起高度重视。

3.1 快速识别及早期诊断是关键 术中、术后需严密监测患者生命体征[4]，护士要充分掌握心包填塞的症状与体征，若手术后患者出现不明原因的胸闷、气促、血压下降、面色苍白等休克症状，应高度怀疑心包填塞的可能，同时要注意与迷走神经反射鉴别，注重患者的主诉，及时通知医生，快速明确诊断。

3.2 及早进行心包穿刺引流术 临床实践证明，心包穿刺引流是缓解心包填塞的首选治疗方法[5]。患者一旦确诊心包填塞，应立即行心包穿刺引流术，降低心包腔内的压力，缓解心包填塞的症状，如出血量大应积极抗休克和输血补液，使用鱼精蛋白对抗术中肝素。血压不升、失血症状无缓解或引流的血液很快凝固说明有进行性出血，一定要查找原因，必要时开胸探查。

3.3 密切配合 医护之间、医患之间均需要密切配合。护士应具备专业的急救能力，在救治过程中做到忙而不乱，分工明确，统一指挥，主动配合医生。病房成立专业救治小组，各种急救设备处于备用状态，各种急救物品使用打包式管理，即拿即用。抢救过程中注重与患者及家属的沟通，取得其信任，使医护患三者配合一致，为患者赢得最佳救治时机，减少医疗纠纷的发生[6]。