ECMO联合IABP治疗急性心梗合并心源性休克患者的护理体会

张 婧

急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克是指在短时间内心排出量急剧减少，导致器官严重灌注不足而引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征，是急性心肌梗死最危重的并发症之一，是急性心肌梗死患者死亡的主要原因[1]。

体外膜肺氧合(ECMO)的工作原理是将血液从静脉引出，通过膜肺进行氧和后回到静脉(V-V模式)或动脉(V-A模式)，从而替代心肺功能，起到有效的呼吸循环支持，在呼吸、循环衰竭等急危重症患者救治中的作用举足轻重。由于ECMO运行时血液循环绕过了冠脉系统，容易导致冠状动脉供血不足，因此应用ECMO的患者常需要联合应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)进行有效的冠脉循环补充。IABP还可以增加重要器官的血供，如心、脑、肾等，其主要工作原理是将球囊送至左锁骨下动脉开口以下水平至肾动脉开口以上水平，主动脉内球囊在心脏舒张期充气，提高舒张压和冠脉的灌注，并在一定程度上改善肾血流；在心脏收缩期主动脉内球囊排空气体，降低收缩压并增加左室射血，减少心脏做功和氧耗的同时还可提高整体心排血量，最高达20%[2～7]。我科从2019年至今收治11例急性心肌梗死合并心源性休克患者，均行ECMO联合IABP治疗，治疗效果佳，现将护理体会总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 我科在2019年2月至2021年2月收治了11例急性心肌梗死合并心源性休克患者，其中男性8例，女性3例，年龄35～69岁。11例患者均出现急性充血性心力衰竭、心源性休克及不同程度的肺水肿，并联合应用了ECMO和IABP。ECMO均采用V-AECMO(左侧股静脉-股动脉)模式，辅助时间为13～186h，平均88h。IABP选择右股动脉途径，辅助时间6～15d，平均8.5d。

1.2 IABP 建立方法 选择右股动脉穿刺途径，严格遵守无菌操作标准，以1%的利多卡因局部麻醉，穿刺右股动脉成功后送入导丝，扩张器扩张皮肤并用刀片切开穿刺点皮肤，进行扩皮后导入鞘管，根据患者的身高选择置入40cc或者30cc球囊导管(Arrow公司)至左锁骨下动脉开口远端1～2cm以下的降主动脉，缝线固定鞘管和气囊导管，连接反搏仪并调整各种参数后开始反搏。IABP建立后应尽快完成床边胸部正位片以明确主动脉内导管的位置，避免导管下端压迫肾动脉开口导致急性肾功能衰竭。11例患者IABP均采用心电触发模式，反搏比例为1:1，随着患者病情好转，血流动力学趋于稳定，逐步调节反搏频率直至撤机。

1.3 ECMO建立方法 操作前行床边彩超评估血管条件，根据患者血管条件选择合适型号的动静脉管道。选择左股静脉-动脉穿刺途径，采用经皮穿刺插管技术，穿刺动脉及静脉成功后再导入鞘管。注射肝素100U/kg进行肝素化，床边检测ACT>300s，肝素化前完成所有的有创穿刺操作[8]。

2.护理

2.1 ECMO 与IABP护理

2.1.1 IABP护理：①IABP置管期间，严密观察反搏模式，常规选择心电触发模式，反搏比为1:1，平均压维持65mmHg以上；②维持动脉压力包的压力在300mmHg以上，每小时冲洗管道，时间为30s左右；③每小时记录平均压及反搏压，发现异常时及时通知医生；④在右侧足背动脉搏动处做好标记，每班观察足背动脉搏动情况[9]。

2.1.2 ECMO护理：ECMO留置期间，每小时观察膜肺氧合器及管道中有无血栓、动静脉管路有无抖动，左下肢皮肤颜色、温度及左侧足背动脉情况，及时发现问题，并处理[10]。其中有5例患者主诉左下肢麻木感，皮肤颜色与右下肢相比无明显差异，给予前列地尔泵入后麻木感消失。每小时观察和记录ECMO流量变化，发现流量与转速明显不相符时及时通知医生。当流量低至1L/min，患者EF值在50%以上，不使用升压药物血压能维持正常水平，休克症状明显改善时可考虑拔除ECMO导管。

2.2 抗凝的护理 ECMO及IABP留置期间需进行肝素化治疗，若抗凝不足易导致ECMO及IABP管道系统血栓形成，若抗凝过度则出血风险会明显升高，因此ECMO及IABP辅助治疗期间，需测量ACT及APTT来监测患者凝血情况。11例患者中有3例ACT波动较大，前48h每小时测量ACT/次，每4h测量APTT/次；余8例每2h测量ACT/次，每6h测量APTT/次。镇静患者维持ACT值为180～200s,清醒患者维持ACT值为180～220s，APTT维持在60～80s。有4例患者静脉端有血栓形成，动脉端均无血栓形成。

2.3 预防感染 由于患者管道多，不仅有ECMO、IABP、呼吸机，还有有创血压监测、中心静脉导管等各种管道，因此预防感染显得尤为重要。在预防感染中，穿刺时的最大无菌屏障也是很重要的一个方面[6]。在这些有创穿刺中，医生均穿手术衣，只暴露患者穿刺部位，余部位均用无菌巾覆盖。在日常护理中，护理人员每天用含氯消毒剂擦拭患者床栏、床头柜及使用的仪器；每天为患者更换床单元及患服；用一次性治疗巾为患者擦拭身体，保持皮肤清洁干燥；做好手卫生；每天抽血化验血常规，监测患者有无感染情况发生。此11例患者在我科住院期间均无感染发生。

2.4 呼吸机相关护理 11例患者中有7例为气管插管患者，余4例为清醒患者。在气管插管期间，为预防VAP,将患者床头抬高30°[3](因7例患者双侧股动脉均有动脉置管，床头抬高高度过高易导致IABP球囊导管及ECMO腹股沟穿刺导管打折，影响仪器工作效果，因此床头最高抬至30度)。注意翻身，加强气道湿化，及时倾倒冷凝水，加强手卫生。每天用氯己定漱口液进行口腔护理最少3次，减少口腔细菌定植，从而减少VAP发生。患者选用艾贝宁进行镇静，停药后无谵妄等不良反应。每天进行拔管试验评估，根据患者自主呼吸恢复情况及血气结果适时拔管。7例患者均在2d后拔除气管插管，无并发VAP。

2.5 容量管理 所有患者在ECMO治疗期间每天行床边超声检查，根据测量的心脏彩超的相关数值对患者的出入量进行量化管理，对使用升压药物的量及时调整，既保证患者全身的血流灌注，又不会出现心力衰竭的症状。

2.6 并发症预防及护理

2.6.1 出血的观察和护理：在ECMO治疗期间，患者需进行全身肝素化治疗，导致血小板功能下降和消耗性数量减少而出现出血情况，这是ECMO最常见的并发症，若出现脑出血，则是最严重的并发症，也代表ECMO治疗的失败。为减轻出血情况，所有有创性操作均应在ECMO置管前完成，减少患者皮下、肌内注射的频次，延长穿刺点按压时间[8]。密切观察患者穿刺点处有无活动性渗血及咳嗽、咳痰颜色、皮肤有无瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、血便等抗凝过度症状。密切观察镇静患者瞳孔大小及对光反射情况，及时发现有无脑出血发生[7]。11例患者中均无脑出血情况发生。

2.6.2 下肢动脉缺血：研究表明IABP置管期间患者下肢动脉缺血率高达6.4%[8]，使用ECMO的患者下肢动脉缺血率最高可达20%[11]，因此在联合置管期间每2h观察并记录患者双下肢的动脉搏动、体温、皮肤颜色等情况，密切观察患者是否出现下肢肿胀、花斑、皮肤温度低、触及不到足背动脉搏动等情况，注意保暖，保持肢体功能位。无禁忌证时对患者进行双下肢功能锻炼，若患者出现局部皮肤花斑、皮温及足背动脉搏动明显降低时，及时通知医生处理。本组11例患者均未出现下肢动脉缺血症状。

2.7 康复运动 患者病情重、管路多，卧床时间长，对自己身上的管道有恐惧心理，不敢随意活动，长期卧床会引发患者深静脉血栓，且下肢血流较上肢缓慢，下肢静脉血栓发生率较高[2]。为预防患者因长期卧床引起下肢静脉血栓，应及早对患者实施功能锻炼，教会清醒患者做踝泵运动及上肢主动运动。对前期气管插管患者及肢体无力患者行被动运动，患者每天行踝泵运动，每天最少3次，每次30分钟；当患者心功能恢复及气管插管患者清醒后指导患者主动行踝泵运动及上肢主动运动[12]。除2例转科及1例自动出院患者，余8例患者均无下肢缺血及下肢静脉血栓情况发生。

2.8 皮肤管理 患者由于长时间卧床发生压力性损伤的概率会增高，Morris进行的回顾性分析，表明2010年接受ECMO治疗的重症患者压力性损伤发生率为41%，2011年该类患者压力性损伤发生率高达65%。因此ECMO期间患者的皮肤管理非常重要[11]。压力性损伤重在预防，在护理此类患者时一定要定时翻身。11例患者在皮肤护理时均采用轴线翻身法，每2h翻身1次，在患者身后垫软枕，并使各肢体处于功能位置。11例患者均未发生压力性损伤。

3.结果

本组11例患者中，8例经过ECMO和IABP辅助治疗后成功撤机，病情好转出院，1例自动出院，2例转入心脏大血管外科治疗。

4.总结

ECMO作为一种体外生命支持方法，本身并不具有治疗原发病的作用，只在治疗期间使心肺得到休息，为心肺功能的恢复赢得时间。V-A ECMO是指将静脉血引流出来，在膜肺进行氧合，然后回输到动脉的过程，在此期间ECMO能够部分代替心脏功能，减少心脏前负荷，但在将血回输到动脉过程中会增加心脏后负荷；IABP在治疗过程中不仅能增加冠状动脉血流量，也能减轻左心室的后负荷。两者联合使用，可以扬长补短，增强两种仪器使用效果。但仪器在联合使用中，各自的不良反应又会叠加，如下肢缺血、球囊破裂、出血风险、感染等，使得护理工作量增大，这就要求管床护士有丰富的临床经验、敏锐的洞察力、强烈的无菌观念，对疾病发展有预见性的能力。本组患者经过护理人员细心观察及耐心细致的护理，除3例患者转科、自动出院，其余8例患者均未发生并发症并且顺利痊愈。