CHIVA治疗下肢静脉曲张的疗效和安全性分析

何志国 陈大明 张建生 杜海鹏 王伟伟 吴 岭 冯福梅 张 磊

下肢浅静脉曲张以大隐静脉曲张最多见。虽然通常静脉曲张被认为是一个良性的过程，但它的发病率较高，国外文献报道大隐静脉曲张患病率高达25%[1]，国内文献报道其成年男性和女性患病率分别为10%～15%和20%～25%[2]，其危害性愈来愈引起人们的重视。大隐静脉曲张的外科手术治疗，传统多以机械切除或硬化剂、射频消融、激光等使静脉闭塞达到治疗目的，尽管大多数手术方式都被广泛接受，但传统的静脉曲张治疗方法很少或从来没有关注过血流动力学的重新建立或改进，本文对此进行总结归纳。

1. CHIVA的概念及基本原则

1.1 CHIVA的概念 CHIVA是法语“Cure conservatrice et blood dynamique de l’Insuffisance Veineuse en”的首字母缩略，中文释义为门诊治疗的静脉功能不全的血流动力学治疗。这是一种基于Claude Franceschi[3～7]在1988提出的血流动力学概念，通过矫正血流动力尽可能保留大隐静脉的治疗方法。这种用血流动力学方法治疗静脉曲张的理论基础是跨壁压力(TMP)的增加，这也导致疾病的体征和症状的进展，如静脉曲张、水肿、疼痛、瘙痒、皮炎和溃疡。

1.2 CHIVA的基本原则 CHIVA策略旨在恢复接近正常的生理血流而不破坏或消融相关静脉。这一方法的核心是正确的血流动力学评估，通过仔细的超声检查确定压力过载的来源[8]，结扎逃逸点，分流静脉压力。结扎的数量和部位由超声检查的结果决定，每次手术都是根据每个患者的反流模式而定的，不进行静脉切除术，血流动力学纠正后几个月所有保留的静脉恢复正常。另外有研究表明，广泛的静脉切除术导致长期的复发率更高[9]。近年来，大隐静脉保留技术已经得到广泛应用，越来越多的文献认为这是治疗静脉曲张非常有前景的方法，但CHIVA疗效和安全性的问题目前也备受关注。

2. CHIVA与其他治疗方法的比较

目前已有多项研究和一些随机临床试验(RCT)比较CHIVA与剥脱术在不同亚型患者中的作用。Zamboni[10]在一项随机对照试验中研究了严重病例和溃疡患者，比较两组患者(CHIVA和压迫疗法)溃疡愈合和复发情况。研究显示CHIVA的愈合率高于压迫疗法(100% VS 96%)，三年内溃疡复发率更低(9%对38%)。研究表明CHIVA是一种安全有效的治疗静脉溃疡的方法，效果优于压迫疗法。

也有一些RCTs比较CHIVA和剥脱治疗无溃疡的慢性静脉疾病，几项研究证实了其疗效并报告了良好的结果[6,11,12]。Iborra-Ortega[13]等人发表了一项随机试验的结果，比较了100例患者5年随访期间的CHIVA和剥脱，这项研究没有发现两者在复发、再手术或美学效果之间的差异。研究还表明，随机对150例患者进行了长达10年的剥脱和CHIVA随访，剥脱组术后复发率显著高于CHIVA组(两个剥脱组：临床上有静脉标记的组和使用双重扫描标记静脉的组，优势比分别为2.64和2.01)。Pares等[14]在一项RCT中显示CHIVA法10年随访的复发率为31.1%，而剥脱法的复发率为50.3%。调查CHIVA的RCTs是开放的，没有盲法，因为麻醉、切口和超声检查使得分组的识别成为可能，很容易识别手术类型。

Cochrane[15]系统回顾临床试验评估CHIVA与剥离相比，显示CHIVA具有明显更少的神经损伤、更少的挫伤和更少的复发，结果支持CHIVA方法，尽管综述作者建议需要进一步的研究来证实这一发现。作者认为患者和工作人员的致盲不足可能是偏见的来源，他们建议使用生活质量终点进行进一步的试验，并将CHIVA与其他静脉手术方式进行比较。对于复发性静脉曲张有几种治疗方法，且高复发率是常见的。巴西的一项研究显示，腹股沟复发开放性矫治术后效果良好，尽管有皮肤感染、淋巴水肿和复发等并发症，硬化治疗有良好的成功率并在世界范围内得到越来越多的应用，但深静脉血栓形成和复发是可能的并发症[16]。

3. CHIVA降低术后复发率

大隐静脉剥脱术后复发是常见的，且随术后时间增加而越发明显。隐静脉激光消融(EVLA)术后的复发率似乎与剥脱术后的复发率相似，Rasmussen[17]等研究表明EVLA和剥脱术后2年临床复发率分别为46.6%和54.7%，再手术率分别为38.6%和37.7%。在此研究中，EVLA和剥脱术在复发或再手术方面没有统计学差异。很少有发表的RCT比较术后复发CHIVA和EVLA，尽管Chan等[18]人证明CHIVA患者比EVLA患者表现出更少的疼痛和更少的术后硬化剂治疗需求。复发的问题也是泡沫治疗后的一个问题，与其他技术没有足够的长期结果进行比较[19,20]。这些数据表明，关于哪种方法是避免复发的最好方法还没有结论。有一项CHIVA技术的RCT研究[21]，术后随访10年，术后复发率低于剥脱术，是治疗大隐静脉功能不全的一种较好的选择。Gloviczki[22]等人发表了一份慢性静脉疾病指南，并考虑了CHIVA保留隐静脉的结果，结论为该方法在预防溃疡复发方面优于压迫法，至少相当于静脉曲张剥脱术。

4. CHIVA可有效保留大隐静脉

保留大隐静脉的重要性是一个有很大争议的问题，可能的优点包括维持静脉以进一步用于旁路手术，减少手术创伤，在深静脉损伤或血栓形成时保留大隐静脉主干以接收血流。关于搭桥手术，文献已经证实隐静脉在冠状动脉搭桥手术和外周搭桥手术中都有应用[23,24]。冠状动脉疾病的发病率因人口而异，巴西2005—2007年，共有63272例冠状动脉旁路手术，相当于平均每2900名居民进行1例手术[25]。在20世纪90年代后期，另一项研究表明在罗马为1424名35岁以上居民每个人都做了一次冠状动脉搭桥手术[26]。最近的研究表明，采用无接触技术获取隐静脉是可靠的，具有与胸内动脉相当的长期通畅性[26,27]。关于肢体缺血的外周搭桥，美国的一项全国性研究发现1.6%的外周动脉疾病患者接受了外周搭桥手术[27]。手术切除或消融隐静脉可能会降低需要这种旁路的患者治疗成功的可能性[28]。静脉手术后出现深静脉血栓形成或腿部外伤的患者可能需要大隐静脉进行足够的静脉回流，如果先前静脉未被破坏，可在这类患者中形成替代分流，从而改善症状。

5.结语

CHIVA手术基于血流动力学基础，目的是纠正表浅静脉与深静脉间异常短路导致的血流动力学紊乱，从而原位保留静脉系统，优点有局部麻醉手术，没有神经损伤，外表美观，复发率低，但学习曲线较长。本方法是安全有效的，并且保留静脉是有益的，值得推广。