影响老年人健康的主要疾病

徐 薇 吕 渊 庞国防 杨 泽 胡才友※

随着我国20世纪80年代开始实行计划生育政策和医疗技术不断发展，我国的人口出生率和死亡率不断下降，居民的寿命得到前所未有的延长，根据国家卫生健康委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，我国孕产妇死亡率从18.3/10万下降到17.8/10万，婴儿死亡率从6.1‰下降到5.6‰，居民人均预期寿命由2018年的77.0岁提高到2019年的77.3岁[1]。根据《2012年世卫组织全球疾病负担评估》报告[2]，中国45%的伤残调整寿命年(Disability adjusted life years，DALYs)是由60岁及以上老年人的健康问题所致。在各种健康问题中造成中国老年人疾病负担的首要健康问题包括脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、心理健康状况、高血压性心脏病、跌倒等。我国从1999年开始正式进入老龄化社会[3]，老年健康关系着老年人群的生活质量及社会的良好发展，老年人健康应该得到更多关注，本文就影响老年人健康的主要疾患进行综述。

1.慢性疾病及共患病

WHO于2015年发布的《全球非传染病疾病现状报告》[4]指出，预计到2030年将有5300万人死于慢性非传染性疾病，约占总死亡人数的75%以上，其中因心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)致死人数占82%。中国死因监测数据表明，慢性病占中国老年人群死因的91.2%，其中脑血管病列为首位死因。曹志[5]等根据2015年发布的中国老年健康影响因素追踪调查(CLHLS)数据分析，高血压、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、痴呆和癌症是老年人全因死亡的独立危险因素,高发慢性病共患对死亡风险呈增长趋势。众多研究表明，慢性非传染性疾病已经成为威胁老年人健康的主要原因。在城市，慢性病发病率前五位的是高血压病、糖尿病、缺血性心脏病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病，在农村为高血压病、糖尿病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎。一项[6]根据2013年中国慢性病及其危险因素监测数据的研究显示，我国年龄≥60岁居民中，58.3%患有高血压，19.4%患有糖尿病，37.2%患有血脂异常，多项慢性病患病率女性高于男性(COPD、脑卒中除外)，城市高于农村，且随着年龄的增长而逐渐升高。

老年人群除了慢性病患病率高，还存在多项慢性病共存现象严重，一项调查显示在高血压病、糖尿病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、血脂异常、癌症、心肌梗死共7种慢性病中，3/4的老年居民患有≥1种慢性病，同时患有2种疾病的人群超过1/3。女性慢性病聚集数量高于男性[6]。另一项根据2015年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)中的数据分析，年龄≥60岁老年人的慢性病共病患病率为43.6%，不同研究表明老年共病的发生率为55%～98%[7]。共病导致的失能、失智成为老年人最大的威胁，据中国人民解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心2018发布的《中国老年疾病临床多中心报告》显示，在老年共病中缺血性心脏病合并高血压居于首位，恶性肿瘤合并高血压近三年间增长速度较快，年均增长率达42.99%。共患病老年人面临着使用多种药物、多种检查、存在着潜在的治疗矛盾、经济负担增加等问题。

老年人患上慢性病、共患病，原因主要有几个方面：其一，随着老年人年龄不断增长，身体机能下降，患慢性疾病及急性疾病后迁延不愈的风险增高；其二，老年人存在长期不健康的生活方式，例如烟酒嗜好、运动锻炼过少、瓜果蔬菜摄入不足、饮食过于精细等。相关数据显示[8]我国老年人吸烟率为22.4%，危险饮酒率为9.3%，有害饮酒率为11.4%，近50%的老年人有中心性肥胖，这些危险因素存在明显聚集情况，显著增加了慢性病的发生风险[9～11]，然而老年人群对这些危险因素的了解和控制很少，增加了患慢病的风险。其三，自然环境或工作环境恶劣，导致慢性病多发，Li[12]等发表在Lancet Public Health上的一篇文章阐释了长期暴露在中高浓度PM2.5对老年人群死亡风险的慢性影响及其程度，其他的还有社会经济地位、幼年时接受的医疗条件等因素。

2.痴呆症

痴呆症是一种大脑认知功能受损的疾病状态，包括记忆、语言、观念、思考、日常生活活动的能力衰退等。最常见的老年痴呆症类型是阿尔茨海默氏病和血管性老年痴呆症，其中阿尔茨海默氏病可能占痴呆症病例的60%～70%。痴呆症是全世界老年人残疾和依赖他人的主要原因之一，给看护者和家庭、社会带来巨大压力。近年荟萃分析显示，中国60岁及以上人群的痴呆症总体患病率为5.3%。农村人群的患病率更高，65岁以上痴呆症在城市和农村的患病率分别为4.40%和6.05%，55岁后，年龄每增长5岁，痴呆症患病率就翻1倍，女性患者更多。全国每年因阿尔茨海默病造成的费用高达1680亿美元，其中超过一半为非直接成本，比如患者和家人因护理而误工产生的损失，而这一数值预计还将不断上升，到2030年再增加几乎2倍，到2050年则是现在的10倍多。中国阿尔茨海默病目前的社会经济负担占国内生产总值(GDP)的1.47%，高于全球平均水平(1.09%)[13]。因此，早期识别、诊断、治疗、预防痴呆症对于老年人健康有着重要意义。除了上述几种位居前列的慢性病，骨骼肌肉系统疾病、老年性白内障、帕金森病等退行性病变导致的失能残障发生率也在日益增加。

3.精神心理疾病与自杀

随着我国城市化的发展,老年人独自生活、缺乏性社会支持等现象逐渐增加,使老年人群成为抑郁症状的高危并高发的人群。老年人群常见的负面心理主要有抑郁、焦虑、孤独感、害怕、无用感等，2017年5月25日北京大学发布的第一份《老年人心理健康白皮书》表明，抑郁症老年人约占老年人口的10%，患有躯体疾病的老年人抑郁症发生率高达50%。该白皮书研究还发现，我国老年人心理健康状况不容乐观。在有关老年人的心理健康研究中，《症状自评量表SCL-90》是最常用的，该量表的9个因子分别为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。从1993年到2006年间，我国老年人SCL-90量表评分呈逐渐上升趋势，说明我国老年人心理健康有下降趋势，躯体化、抑郁、焦虑、恐怖4个因子上升明显，说明在以上4个方面需特别引起关注[14]。影响老年人心理健康的因素主要有慢性病、婚姻、居住方式、文化背景、社会经济因素等。在心理层面，老年慢性病共病患者因长期就医用药，容易产生焦虑、抑郁、孤独、绝望等不良情绪，甚至自杀等举动。根据2012年世卫组织的估计，我国的自杀率为8.7/10万[3]。总体而言，自杀率随着年龄的增长而不断增加，70岁及以上男性的自杀率高于女性(55.8/10万VS 47.7/10万)。一项系统综述显示，60岁及以上老年人有自杀念头的流行率范围是13%～17%，不同研究结果之间稍有差异[3]，而60岁及以上人群的年平均自杀率为23/10万。在我国，自杀趋势也随年龄而呈现出独特的人口统计学特征，最高年龄组(80岁以上)自杀死亡的风险最高，农村地区老年人的自杀率比城市要高得多[3]。研究表明，70%以上老年人的疾病问题与心理因素有关，老年人因心理问题的诊疗率呈逐渐上升趋势，长期有孤独感的老年人抑郁和自杀风险极高。负性情绪的老年人易发生情绪波动，其心理健康状况差，易失去促进健康行为的信心。家人应多和老年人交流，给予精神支持，帮助老年人及时宣泄不良情绪，提高心理弹性，增强应对负性事件的能力。除了不良心理状态以外，精神障碍也已进入老年人死因的前十位[2]。

4.失能和半失能

失能是指因年老体弱、残疾、疾病等无法按照自身观念和偏好进行生活和行动[15]，例如穿衣、吃饭、购物、运动等。失能老人占老年人口的比重即为失能率，2010年“六普”长表调查显示我国老年人失能率为2.92%，失能率随着年龄增加而增加[16]，根据2016年全国老龄办发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，有18.3%的老年人为失能、半失能状态，成为影响老年人心理健康的重要压力源，且身体失能程度的提高会显著增强抑郁倾向。评估老年人整体功能降低的方法之一是衡量他们独立完成重要日常生活活动(Important activities of daily living，IADLs)的能力。IADLs包括个人卫生、处理家庭事务、参加社会活动、完成日常工作(如做饭、清洁和驾驶)和搭乘公共交通工具等。视力、听力、认知障碍及尿失禁是常见的导致失能的原因。在年龄维度上，重度失能对高龄老年人的心理抑制效应有所减弱；在社区层面，社区的卫生条件、文化娱乐氛围和老年支持环境都可以有效缓解老年人从非失能转为轻度失能以及进入重度失能状态对心理健康的不利影响。如果随着增龄老年人仍保有健康的身体，那么他们做想做事情的能力就不会受到限制，但如果随着增龄始终伴随着脑力和体力的严重衰退，就会对老年人本身和社会产生更多负面的影响。一些纵向研究显示，虽然发达国家老年人的严重失能发生率已经下降，但轻度失能的发生率下降缓慢甚至恒定，所以老年人的轻度失能对健康的影响依然不能忽视[17～21]。曾毅[22]在《柳叶刀》的论文关于中国高龄老人健康与存活中指出，人们生活水平大大提高和医疗进步使高龄老人健康状况某些方面有改善，加上帮助他们日常生活辅助设施条件改善，使1998年至2008年期间高龄老人日常生活能力残障比例下降。失能对于个人及其照顾者来说是巨大的负担，并与患慢性病种类呈正相关。

5.衰弱

衰弱是具有多种病因和促成因素的医学综合征，是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。衰弱表现为虚弱(握力低)、缓慢(步行速度慢)、萎缩(非故意的体重下降)、疲乏(自我报告)、低体力活动。因衰弱评估方法的不同，各文献报道的患病率也不尽相同，但总的趋势是患病率随增龄而增加，且女性高于男性。医疗机构中老年人衰弱患病率高于社区老年人，一项研究显示西班牙养老院65岁以上老年人衰弱的老年人仅占2.8%[23]，我国对衰弱的研究较少，纳入人群的异质性较大，衰弱患病率为4.9%～83.4%[24，25]。衰弱可发生于65岁之前，在70岁及以上的老年人衰弱的发生呈上升趋势。尽管如此，衰弱并不是衰老过程中必不可少的一部分，许多老年人并没有出现衰弱。因此，应避免衰弱的各种长期危险因素，如超重/肥胖、缺乏运动、心血管风险、自评健康差和酗酒。衰弱是一个动态变化的过程，老年人可以在不同的状态之间转换。因此，了解老年人如何动态地进入和脱离衰弱状态，对于预防和管理这种情况都很重要。国际衰弱和肌肉减少症研究协会特别工作组建议65岁以上的老年人进行衰弱筛查，初级保健机构是筛查老年人衰弱的合理场所，对于早期识别和干预具有重要意义[26]。推荐的筛查工具包括Rockwood的临床衰弱量表(CFS)、国际老年营养和保健学会(IANA)的FRAIL量表和埃德蒙顿的衰弱量表(EFS)，针对评估结果进行合理干预，尽可能地减缓衰弱的发生、发展。

6.跌倒

跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类(ICD-10)对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落：②同一平面的跌倒。跌倒是老年人最常见的问题，即使是身体状况良好的老年人也容易跌倒。跌倒是机体功能下降，跌倒是老年人主要的健康问题，也是导致老年人伤残的主要原因。各种综述和荟萃分析估计，居住在社区的老年人中，30%的65岁以上老年人和50%的85岁以上老年人每年至少发生1次跌倒；在长期照护机构，老年人跌倒更为普遍，每年有超过50%的65岁以上老年人发生跌倒。总体而言，4%～15%的跌倒会造成重大伤害，与伤害相关的死亡中有23%～40%是由于跌倒引起[27]。积极筛查、干预跌倒的危险因素是预防跌倒的有力措施。

老年人的许多重大慢性疾病可以通过采取健康行为来预防或延缓发生。实际上，即使在高龄，身体活动和良好的营养也对个体的健康和福祉有着极大的益处，尤其是在早期发现的情况下，其他健康问题也可以得到有效控制。即使对于能力衰退的老年人来说，良好的支持性或适老化环境也可以确保他们仍然可以到需要去的地方，做他们需要完成的事。长期照护和支持可以确保他们有尊严地生活，获得继续个人发展的机会。因此，关注影响老年人健康，积极干预相关影响因素已迫切需要提上日程：优化就诊流程，制定个性化的综合诊疗方案，多学科的联合门诊进行一站式医疗服务，针对老年人的身心及社会环境等多方面因素做慢性病综合评估，给患者既有药物又有科学运动、健康饮食的综合治疗；加强合理饮食、运动等健康生活方式的管理；关注医养结合，这是老年人未来的刚性需求；提高社区医疗的地位。