小儿多发性抽动-秽语综合征中医诊疗思路探讨

刘统治 殷 通

安徽省黄山市黄山区乌石镇中心卫生院，安徽 黄山 245714

多发性抽动-秽语综合征( Gilles de la Tourette 综合征)，也称Tourette综合征(TS)等，《中医临床诊疗术语》将本病分为小儿多动症、小儿抽动症两个单独病种，但笔者在临床中观察发现二者存在一定联系，均属于中医学“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴[1]。临床以反复发作的不自主多部位抽动、声音(语言)抽动为主要特点，常有共病症，以行为障碍最常见，其中又以强迫症(OCD)和注意力缺乏或多动障碍(ADHD)多见。TS是儿童期发生的一种神经精神疾病，多起病于3～12岁，7岁左右症状最明显，男女发病之比为2～10∶1，由于此时期儿童本身好玩多动，易导致家长忽视以致病情加重。本病发病机制尚未阐明，针对于本病的防治，健康教育是本病的首选方案，药物治疗是本病治疗的主要方法[2]。但西医对于TS暂无特效治疗方法，中药治疗本病具有临床疗效显著、副作用小的优势。笔者通过对临床诊治TS患儿病因、发病及治疗体会，特将中医药诊治该病临床思路讨论如下，倘有偏颇，敬正与同道。

1 病因

通过对TS患儿生活史询问、收集、分析发现，引起儿童TS的病因主要集中在：饮食不节、作息失常以及先天不足等方面。先天禀赋不足在TS发病中是基础性因素，后天饮食不节及作息不规律是导致TS发作的重要因素。

1.1 饮食不节 随着社会经济发展、生活水平提高，居民饮食已由过去粗放、单一发展到现在精细、多样的特点，奶、肉制品及烘焙、烧烤、油炸、高糖等高能量食、饮品由“待客品”成为日常饮食。家长对孩子过分宠溺，而儿童自制力差、饮食不知饥饱等，常导致长期进食大量高能量食物，出现饮食积滞、食郁化热。李东垣指出“若元气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”[3]，再结合明代著名儿科医家万全针对小儿生理病理特点提出“三有余、四不足”之说，即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常不足、阴常不足”[4]。饮食积滞及高能量食物加重中焦负担而致脾愈不足,如此恶性循环以致出现从多动发展到抽动的神经性病变。

1.2 作息失常 随着手机、电视设备的发展，移动传媒内容的丰富，尤其是很多儿童影视作品的研发，导致儿童过早接触电子产品。由于儿童缺乏自我约束及判断力，长期接受屏幕光线及媒体声音刺激，电子产品释放蓝光会损害眼部结构及周围组织，而沉迷于电子产品则易致饮食违时、作息睡眠不规律[5-6]。《素问·五脏生成论》、《素问·宣明五气论》及《灵枢·大惑论》载“故人卧血归于肝。肝受血而能视”“久视伤目”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼”[7-8]，儿童生长发育本就需要大量精血，长期沉迷电子产品，不能合理作息则导致精血耗伤、肝肾不足、肝风内动而出现多发性抽动。

1.3 先天不足 儿童从出生以后生理表现出“三有余四不足”的特点，若孕妇在妊娠期间营养不良、劳逸失宜、情志不畅或感受惊吓等导致孕妇气血不调、胞宫失养等引起在胎儿生长不良所致先天不足；抑或分娩时操作、护理不当导致婴儿受伤或感受外邪。先天不足与后天调护不当以致精血亏虚、阴不敛阳从而出现多动、抽动症状。

2 病机及演变规律

笔者在临床诊治中发现多数TS患儿由多动障碍发展为多发抽动的过程，其病机变化有一定的规律可循：土虚木乘而多动——郁热伤营而抽动——脾虚阴伤而再动。

2.1 土虚木乘而多动 儿童出生以后由于后天生长发育，需要不断通过饮食摄取能量，脾为后天之本，脾主运化的功能将饮食物转化为水谷精微上输心肺，化生气血，充养先天。

《脾胃论》指出：“饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病”“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热”[3]。若儿童饮食不节，饮食偏食、饥饱不知，容易造成饮食积滞于中焦。脾胃为全身气机枢纽，中焦积滞气机不畅，食积化热。中焦脾胃之气不断消耗，且肝常有余，木乘土虚而克伐，土乘则横逆妄动。

《素问·逆调论》 云：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”[7]《养性延命录·食诫第二》 有：“故人不要夜食，食当行中庭，如数里可佳。饱食即卧生百病，不消成积累也”[9]，故胃不和则卧不安，饮食积滞化热、浊邪上扰、风木内动，小儿出现多动不宁、脾气躁动、睡眠不宁之象。故早期呈现出土虚木乘之证。

2.2 郁热伤营而化风 由于家长的忽视和宠溺，儿童情绪暴躁加重、所欲不能满足、饮食不能节制，其情志不畅、饮食积滞造成郁热内生。由《素问·至真要大论》“病机十九条”指出“诸风掉眩，皆属于肝…诸热瞀瘈，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心…诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；…诸燥狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风”[7]等可知肢体僵直抽搐、神志不安多有火热所致而涉及心、肝二脏。郁热内生、营热化风、经筋失养则会导致夜间睡眠不安稳，手足挚动、梦多、容易受惊、磨牙以及多发性肢体抽动、声音抽动症状。故笔者认为抽动期以营热化风为主，可夹有痰瘀、食滞。

2.3 脾虚阴伤而反复 经积极治疗后，患儿OCD或ADHA症状缓解甚至治愈，但由于儿童自身“脾常不足”的特点，以及对TS患儿整个病程病机演变进展分析可知，脾阴虚贯穿整个病程之中。唐荣川指出“脾阴不足，水谷仍不化也”、“脾之统血，功于脾气，也功于脾阴”、“脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”[10]。故脾阴亏虚则不能有效运化水谷、化生气血而四肢百骸失养导致愈后复发。

3 治法治则与方药

通过TS患者病机演变进行分析，笔者认为TS的治疗应针对病机演变特点，采取三期辨证，即：多动期——扶土抑木；抽动期——透热熄风；恢复期——健脾养阴。同时针对各期病机特点，在健脾养心治疗基础上，治疗分别立以甘麦大枣汤、清营汤、沙参麦冬汤为主方。

3.1 甘麦大枣汤以健脾养心、扶土抑木 甘麦大枣汤出自《金匮要略》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。亦补脾气”[11]，组成：淮小麦，大枣、甘草。《本草备要》载：“甘草，生用气平，补脾胃不足而泄心火，火急甚者，必以此缓之”“大枣，甘，温，脾经血分药。补中益气，滋脾土、润心肺，调营卫，缓阴血，生津液，助十二经药”“小麦，甘，微寒，养心除烦”[12]。心为君主之官、脾胃为后天之本，甘麦大枣汤以健脾养心为用，故能使患儿夜间安睡、四肢安稳，从而改善患儿多动症状[13]。若患者出现饮食偏食、磨牙、脾气急躁、骂人等肝气横逆之证，可予加绿萼梅、焦三仙、钩藤以芳香醒脾消食，大量白芍酸甘柔肝养阴。

3.2 清营汤以清营凉血、透热熄风 清营汤出自《温病条辨》即“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之”[14]。清营汤组成为：犀牛角(水牛角代之)、生地、银花、连翘、玄参、黄连、淡竹叶、丹皮、麦冬。《温病条辨》中吴鞠通指出：“夜寐不安,心神虚而阳不得入于阴也。烦渴舌赤，心用恣而心体亏也。目常开不闭，目为火户，火性急，常欲开以泄其火，且阳不下交于阴也；或喜闭不喜开者，阴为亢阳所损，阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清营中之热，而保离中之虚也。”[14]从吴氏论中可知阳热之邪入营中则可致耗伤营阴、阳热妄动，故出现不寐、烦渴之状。对吴氏之论进一步延伸可知，营气为血的重要组成部分，营热阴伤则纵筋失养可出现及多发性肢体抽动、声音抽动等症状[15]。清营汤中犀牛角(水牛角代之)、丹皮、生地、玄参等可清营分之热；麦冬、玄参、生地则能养营阴；银花有透热转气之功；淡竹叶、连翘、黄连则可除气分之热，全方清养共用、气营合功，合叶桂“入营犹可透热转气”。对于一般轻症患者本方即可取效，若风痰内盛而抽动明显者可加牵正散、升降散增强化痰熄风止痉之功。

3.3 沙参麦冬汤以健脾养阴、气阴同调 沙参麦冬汤出自《温病条辨》即“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”[14]其组成为：北沙参、麦冬、白扁豆、玉竹、桑叶、天花粉、甘草。根据《温病条辨》记载，本方主要用于燥邪损伤肺胃之后引起肺胃阴虚之证，以北沙参、麦冬、玉竹、天花粉养肺胃之阴；桑叶入肺能辛凉以宣发肺中燥邪；白扁豆能调脾暖胃、通利三焦。全方以清养肺胃之阴而不腻，且脾肺同为太阴，故而可用沙参麦冬汤为主方，减玉竹加白术、陈皮、党参等以健脾养阴，培后天补中宫而调理善后，预防复发[16]。

4 预防措施

TS多起病于3～12岁，7岁左右症状最明显，此期是儿童心理、生活习惯以及生长发育最关键时期，在未病之前采取积极干预措施，养成良好生活饮食习惯，积极进行心理引导，则可避免本病的发生。

笔者认为饮食失宜是导致TS发病的最要因素，故饮食有节、搭配合理是维持健康的首要因素。《素问·藏气法时论》指出“五谷为食、五果为助、五畜为益、五菜为充”[7]，即饮食要荤素合理配置，不可偏食，如此才能起到养精血、强筋骨、充肌肤的作用。由于小儿“脾常不足”而运化力弱，谷、果、畜、菜合理搭配才能促进生长发育，控制肉食，从而防止脾胃损伤，以使后天能源源不断地充养四肢百骸、肌肤筋骨。

针对于沉迷电子产品、作息不规律的情况，笔者认为家长应为儿童设置电子产品使用频率和时间，合理安排儿童作息。多进行亲子活动，了解孩子心理变化及需求，同时引导孩子多接触正面、积极向上的文学和影视作品。

5 验案举例

张某，男，7岁，2019年10月2日首诊：右侧上肢及面部肌肉不自主抽动两年，严重时拇指僵直不能活动，大便干结2天1次，夜间身热，睡眠不稳，肢体乱动，常独自私语，曾于北京某医院行神经功能调节治疗缓解不甚明显，既往喜食糖果，舌红，脉弦。诊断为：多发抽动综合征(营分郁热)，处方：水牛角20 g，生地20 g，金银花20 g(后下)，连翘20 g，玄参20 g，黄连6 g，淡竹叶15 g，生白芍20 g，丹参15 g，麦冬12 g，生甘草9 g，白僵蚕10 g，蝉蜕6 g，大黄6 g。7剂，日1剂，水煎400 mL，早中饭后半小时服。嘱禁糖、烘焙、烧烤食物。

2019年10月11日二诊：患者手部抽搐明显减轻，面部鼻翼旁抽动明显，夜间睡眠较前安稳，饮食一般，大便已1天1次，仍干，舌红。诊断为：多发抽动综合症(营分郁热)，处方：水牛角20 g，生地20 g，金银花20 g(后下)，连翘20 g，玄参20 g，黄连6 g，淡竹叶15 g，生白芍20 g，丹参15 g，麦冬12 g，生甘草9 g，谷精草10 g，辛夷10 g，制白附子3 g。7剂，日1剂，水煎400 mL，早中饭后半小时服。

2019年10月20日三诊：患儿上肢及面部抽动症状已明显减轻，夜间睡眠时有不稳，饮食可，大便1天1次，舌淡红。诊断：多发抽动综合症(脾阴耗伤)，北沙参15 g,麦冬15 g,白扁豆30 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草6 g，党参15 g，玄参15 g。10剂，日1剂，水煎400 mL，早中饭后半小时服。

随访一年患儿除睡眠尚不安稳外，面部及肢体抽动均未发作。

按语：从该患儿生活、饮食习惯知引起发病的主要病因为情志不畅、饮食失宜而知郁热内生、营阴耗伤，肠腑失于濡养传导失司而出现大便干结秘结；阴液不能濡养经络则出现肢体抽搐、僵直；郁热内扰、心神失养则出现睡眠不安之证，故治疗以清营汤清营凉血养阴、透热转气祛风，另遵温病大家赵绍琴意合升降散以解郁热[17]。

二诊患儿症状之头面部抽动明显好转，清营汤及升降散重在清营血分，清头面风邪之力不足，故在清营汤基础上，遵河南名医郑启仲治疗小儿多发抽动症经验而合入辛夷、谷精草[18]。三诊患儿上述症状已基本缓解，为差后防复，故以沙参麦冬汤、参苓白术散加减以养脾气、护脾阴，从而防止疾病再次复发，并嘱患儿家长日常饮食禁糖、烘焙、烧烤食物，控制肉食摄入，多参加亲子活动，了解儿童心理变化。

6 总结

目前针对本病的治疗主要立足于儿童“四有余三不足”的五脏理论。但笔者临床诊疗过程中发现脾胃致病理论和温病卫气营血辨证对TS治疗具有重要价值，能够有效改善患者症状和预后。因此笔者认为先天不足是儿童引起TS发病的基础，饮食不节和作息不规律是诱发TS发病的重要因素，本病的病机演变过程为：土虚木乘而多动——郁热伤营而抽动——脾虚阴伤而再动。针对病因病机，治疗上主张扶土抑木、清营凉血熄风、健脾养阴诸法。笔者通过运用此诊疗思路治疗TS患者取得良好临床疗效。随着生活饮食习惯的变化，大量儿童饮食不节，进食大量“垃圾食品”导致儿童生长发育异常，再结合作息不合理，从而导致儿童多发抽动-秽语综合征发病率逐渐升高。因此加强对TS中医病因病机研究，探索和创新中医治疗方案，对降低本病发病率，改善患者症状具有重要价值和意义。