功能性伸展测试临床应用进展

朱晓敏，刘元旻，杜雪晶，王亚囡，王华伟，刘惠林，张通

1.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068

据世界卫生组织统计，每年发生的致命跌倒为64.6 万次，成为仅次于交通事故的第二大非故意伤害死亡原因[1]。跌倒的危险因素大致可分为外在因素和内在因素，平衡功能是重要的内在因素之一[2]。对平衡功能进行评估可预测跌倒风险，并为采取措施预防跌倒提供依据[3]。

平衡功能评估主要有临床观察法、量表测试法、仪器测试技术[4‑5]。临床观察法准确度相对较低[6]，仪器操作繁琐、成本高、耗时，不适宜大规模推广，而评定量表医疗机构应用较多[5]。功能性伸展测试(Functional Reach Test,FRT)是一种操作简单、可靠、经济的测量方法，临床应用较为常见[7‑10]，有一定的社区和临床推广性[11‑13]。

1 概述

1990 年Duncan 等[14]根据老年人易跌倒的现象，设计了FRT 评估人体平衡能力。测量方法为：在保持双足不动的前提下，受试者站立时尽量向前伸展手臂，测量在躯体保持平衡时手臂前伸可达的最远距离。近年来，FRT 经过改良，手臂伸展方向增加了向后、向左右共4 个方向，称为多向伸展试验(Multi‑Directional Reach Test,MDRT)[15]。对急性和亚急性偏瘫患者坐位下行MDRT 有较好的效度[16]。横向伸展测试也可以作为临床测量工具，对姿势稳定性的评定比传统FRT 更具解释力。Takahashi等[17]对日本老年人行MDRT，发现侧向功能性伸展(functional reach,FR)对日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)是一个有用的指标：前向FR 与老年人报告的跌倒次数无关，侧向FR 与基础ADL(basic ADL,BADL)和工具性ADL (instrumental ADL,IADL)相关，但前向FR 与BADL 和IADL均无关。

已有研究致力于将FRT 更好地应用于老年人、偏瘫患者、脊髓损伤患者、骨关节疾病患者、糖尿病患者、帕金森病患者、儿童等[11,14,18‑24]，对其信度和效度进行验证。FRT 最早应用于老年人[14]；后来学者们对不同损伤节段脊髓损伤患者坐位下行MDRT[25‑26]；对其他有平衡功能障碍受试者坐位下行FRT 和MDRT。随着脑卒中患者数量逐年攀升[27]，学者们也将FRT 应用于偏瘫患者平衡功能评定[8‑10,23,25,28‑32]。此外，FRT 也被应用于评定踝关节等的功能恢复[33]。FRT 还应用于糖尿病患者[34‑36]，评估患者足底感觉减少或缺失时平衡功能变化[36]。FRT 应用于帕金森病患者也有较好的信度，前向FR 25.4 cm 是帕金森病患者高跌倒风险的界值(特异性92%，阳性预测值90%)[37]；并可评定帕金森病患者的平衡功能[38]。近期有学者将MDRT 应用于正常儿童，比较坐位下双足离地和不离地时骨盆躯干倾斜角度、压力中心位移和伸展位移[39]。

临床康复需要准确评估患者的平衡功能和跌倒风险[16,40‑41]。更精确测量FRT并对测量结果进行恰当的运动学分析，已经成为当前研究的热点。

2 优势和不足

2.1 优势

FRT 的信度和效度已在许多研究中得到证实。FRT 对测量设备和测量条件要求较低，仅需一把量尺即可进行测试；测试内容较少，测试过程快捷，操作方法简便，易被老年人理解，在社区和临床治疗中可广泛推广。FRT 与诸如计时起立‑行走测试、Berg 平衡量表、5 次坐立试验、Lindmark 站立平衡功能评定、Fugl‑Meyer评定量表站立平衡功能评定和运动功能评定等，有较好的相关性[12,19,30,42‑43]，且操作相对简便，省时省力，可作为临床和社区平衡功能评定工具推广[12‑13]。当患者无法站立位下完成测试时，还可在坐位下进行[16,26,39,44]，其他量表无法做到这一点。

相比统一帕金森评定量表(Unified Parkinson's Disease Rat‑ing Scale,UPDRS)中的平衡项目，FRT 能更好反映帕金森病患者的平衡功能，预测帕金森病患者在日常活动中遇到的姿势不稳定风险[12]。

2.2 不足

FRT 读取量值的误差较大，部分平衡功能障碍患者，如老年人，双手可能不能保持足够时间让测试者读取数据。为此，研究者设计了一种移动量尺，与无移动量尺结果比较无显著性差异[45]。也有研究者利用惯性传感器克服数据误差：将一个传感器放置在健康老年人L5‑S1水平，另一个放置在T7水平行FRT，可以直接记录时间和位移，并计算速度和加速度[46‑47]。还有学者利用手机作为惯性传感器，对偏瘫患者和老年人行FRT，信度良好[48]。

在进行FRT操作时，需要保证被测者的安全，防止跌倒。

3 影响因素

3.1 运动策略

采用不同的运动策略会得到不同FR；评价运动策略还可能有助于早期发现受试者的姿势不稳定风险。采用监测压力中心的仪器对青少年、健康成人和偏瘫患者行FRT，发现采用不同的运动策略，压力中心的移动速度、移动长度都有显著性差异[30]。老年人行FRT 时更倾向于屈曲髋关节，即髋策略；年轻人则更容易屈曲踝关节[10,49]，即踝策略。Takahashi 等[17]和Wer‑nick 等[50]提出行FRT 测量的主要运动策略，包括腿、髋和躯干的屈曲。

3.1.1 髋策略

FRT 髋策略包括髋屈曲至少20°和踝关节屈曲5°[17,50]。老年人(＞75 岁)通过躯干弯曲和骨盆后移，限制身体重心前移，在测试中更多采用髋策略[8,20‑21]。骨盆的平移距离可作为区分髋策略与踝策略运动学参数[8]。偏瘫老年人采取的策略较少被涉及。

3.1.2 踝策略

踝策略包括明显的踝屈曲和少量的髋屈曲，比较少见[8,20,39]。在这些研究中，被测者均采用一种类似“蹲”的策略，即膝关节充分屈曲。

3.1.3 躯干策略

de Waroquier‑Leroy 等[21]发现，年轻(＜50 岁)和老年(＞75岁)受试者躯干屈曲角度无显著性差异；但也有研究显示[49]，受试者年龄越大，躯干屈曲角度越小。一些研究表明[51‑52]，脊柱活动性减少时，前向FR减少。

3.2 年龄和运动效率

有研究显示[53]，60～70 岁老年人前向FR 最小为(17.6±6.1)cm[54]，最大为(36.7±5.7)cm[55]；而＞80岁的老年人前向FR最小为(15.0±6.1)cm[56]，最大为(27.3±6.4)cm[57]。de Waroquie‑Leroy等[21]的研究显示，老年受试者(＞75 岁)前向FR 为(28.55±11.82)cm，年轻受试者(＜50岁)前向FR 为(41.94±8.89)cm，有显著性差异。

老年人运动效率降低，使FR 减少[24,32,58]。在Martins 等[18]发现，偏瘫患者前向FR平均(17.70±0.31)cm，低于同龄对照平均FR(31.80±0.20)cm，偏瘫老年人运动效率降低也更加明显。

3.3 目标导向

对不同年龄(20～39 岁、40～69 岁、70～89 岁)受试者分别测量常规FR(traditional FR,TFR)、前面放置物体时FR (object‑present FR,OPFR)和抓握前面放置物体时FR (FR to grasp,FRG)，发现青年组和老年组均TFR ＜FRG=OPFR，中年组TFR ＜FRG ＜OPFR，提示有目标导向时，FR 提高[59]。de Wa‑roquie‑Leroy 等[21]分别行靠近墙且墙上有量尺标记的常规FRT和实验室FRT，发现年轻和老年人常规FR 均高于实验室FR，可能是目标导向提高了被试的主动性。其他研究也发现，青年人和中年人目标导向时比没有目标导向时，够取距离更长[60]。

3.4 单臂、双臂

最初FRT定义为单臂向前伸展，但近年来多用两臂向前伸展测试动态平衡[12‑13,19,21,42‑43]，因为研究者认为双臂向前伸展可以排除躯干柔韧性对伸展距离的影响，从而更有效、准确地评定动态平衡。研究显示[28]，单臂FRT 时，手指和压力中心移动距离均大于双臂FRT；单臂FRT 时，手指和压力中心移动距离的相关系数为0.6，双臂时为0.41；也有研究显示双臂时为0.46，呈中度相关[61]。多项研究表明，单臂前伸时FR也许更能代表压力中心的偏移[55,62‑63]，反映测试者的平衡能力。

偏瘫患者行FRT时，部分患者无法完成双臂同时前伸的任务，因此需对患侧肢体进行辅助。Acar等[64]对偏瘫患者分别在使用吊带和不使用吊带下，测量静态平衡指数、Berg平衡量表评分和前向FR，结果表明，三种测试方法间有较好相关性，使用吊带时平均FR 更长。偏瘫患者行FRT 时，患侧有无辅助应作为影响因素之一。

3.5 人体特征

人体特征与FR 的相关性目前无一致结果。Martins 等[18]没有发现FR 与人体测量特征之间的相关性；而另一项研究显示[65]，FR 与体质量、身高、躯干长、足长、肩围、臀围呈极低正相关。对发育儿童行坐位FRT，FR 与年龄、体质量、身高、躯干长和臂长呈正相关[44]。对老年人大样本研究显示[14,66]，FR 与身高呈较高相关性，可能因为身高较高的人，肢体也较长，因此能够到的距离较远。

3.6 测量次数

Lin 等[67]认为，在效率高、不会增加跌倒风险以及被测者可耐受的前提下，应该进行最少两次实验，以获得最高的信度和最少的测量误差。Martins等[18]则认为，在相同条件下，进行第2 次测试时结果较第1 次虽有所改进，但测量数不是影响结果可靠性的因素。Martins等[18]还发现，偏瘫患者第2 次测试结果没有改进，可能偏瘫患者运动受限，运动学习也受限，其他组观察到的FR增加可能是学习效应的结果。

3.7 其他

有研究显示[68]，两脚间的距离对前向FR 无显著影响；脚跟离地时测得的距离大于不离地时。没有文章观察两脚间的距离对MDRT 侧向FR 是否有影响。此外，穿鞋与否对测得的数据也有一定影响[15]。

4 小结

国内外学者对FRT的研究日益深入。其中，测试工具由最早的量尺发展到近期的惯性传感器、手机等，未来还可通过肌电图和惯性传感器结合的方式探讨测试过程中肌肉运动的变化。FRT 的影响因素有运动策略、年龄、目标导向、单双臂，人体特征和测量次数等对FRT的影响目前存在争议，有待进一步研究。FRT是否还受其他因素影响，尚需更多研究探讨。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。