卒中相关性肺炎的中医药治疗研究进展*

吴佳颖 林伟刚

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

卒中相关性肺炎（SAP）概念自2003年被首次提出，至2019年SAP诊治中国专家共识推荐［1］将SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎。随着研究的深入，现代医学对本病的认识逐渐区别于其他类型的肺炎，越发重视其与卒中的密切关系及时限性。SAP使卒中患者30 d内死亡率增加3倍，具有病情重，危害大，防控困难的特点。目前现代医学以抗感染治疗为主，但存在多重耐药、菌群失调等问题，预防方面尚缺乏有效措施。中医药对本病的认识也随着现代医学概念的细化而循序渐进，以疗效为主导的临床防治为主，包含了SAP的病因病机、临床治疗、实验研究等方面，现综述如下。

1 SAP的病因病机

中医学尚无与SAP相对应的病名，多数医家将其命名为“中风后咳嗽”或“中风”与“喘证”“内伤发热”“风温肺热病”等合病。肺炎的发生与卒中后机体的状态具有紧密的关联，二者之间的相关性是该病的特殊也是严峻之处。目前多数医家认为中风后患者气血逆乱，以内伤虚损为主，并发肺炎时病因病机有外邪犯肺和内伤伤肺的不同。

1.1 正气亏虚、外邪犯肺

部分医家认为本病的基本病机是正气亏虚、外邪犯肺，外邪包括总指六淫邪气和特指的风、风热、风温等。张佳翔等［2］认为中风后体虚，若风邪中于肺脏，则发本病。赵彦萍等［3］认为本病是正气不足又感受风热之邪而致。熊昕等［4］考虑本病是在卫气防御外邪功能减弱时六淫之邪从口鼻或皮毛侵袭肺脏。进一步影响肺气宣肃或入里化热，引起咳嗽、咯痰、发热等。

1.2 脏腑失调、内伤伤肺

另有医家认为本病是中风后导致的脏腑失调、内伤伤肺，常见的致病因素为痰、气、火、瘀。肖伟［5］总结中风之始风阳痰火炽盛，气血上犯于脑，如痰浊犯于肺，肺失宣降则咳，痰浊阻滞气血则为瘀。张丽娜等［6］考虑中风后患者属阴阳失调、脏腑气化不利，若久郁化热或蒸液成痰，可致痰浊内伤。甘志洲等［7］提出本病病机为肺气郁闭，痰、气、火相结而发。

2 SAP的辨证分型

SAP病因病机复杂，辨证分型不一。目前相关研究分别从临床四诊信息、文献证素统计、临床论治经验归纳等方面分析其证型特征。

宋苹等［8］通过采集121例SAP患者的临床的特点、四诊信息，归类、比较发现SAP相较于其他类型的肺炎，具有肺脾亏虚的特点，且“湿浊、瘀血”特征更突出。以痰热壅肺为基本证型，其次为肺脾气虚、痰湿阻肺，“痰、热、虚”是主要病理因素。张静波等［9］通过统计分析主题为SAP的30篇文献中的证候要素，得出本病证候要素有痰湿、火热、气虚、风、瘀血、阴虚、寒、燥、阳虚，以痰湿、火热、气虚为主；病位在肺、脾、大肠、脑、肝、肾，以肺为主。早期风、热等邪气侵犯肺卫多表现为实证。中后期多虚实夹杂。

临床研究多以八纲辨证、脏腑辨证为主，易于分析病位、病性。张佳翔等［2］指出虚证多为肺脾气虚和气阴两虚，病久可因实致虚。肖伟［5］总结中风早期并发肺部感染以痰热壅肺证多见，后期多为肺气亏虚证。金远林［10］根据治疗SAP多重耐药的临床经验，总结SAP多重耐药的常见证型有阴虚火旺、痰湿壅盛、湿热内蕴、脾肾阳虚。张溪等［11］提出气虚痰热腑实是SAP老年患者的常见证型。吴玲等［12］认为SAP以痰热腑实、痰热郁肺、痰湿蕴肺等证为多。另有医家应用脏腑辨证合并卫气营血辨证，利于把握病程演变及分期。丁强［13］分析本病病位在肺，与脑肝脾关系密切，病程演变根据卫气营血辨证分为三期，初、中期热盛邪实，属卫分证和营血分证，后期多阴伤气耗，表现为余热未清、气津两伤证。

综上所述，本病的主要病位在肺，与肝、脾、脑、大肠具有密切关系。痰、热、瘀、虚是本病的主要病理因素。发病早期以实证为主，痰热壅肺、痰湿阻肺、痰热腑实较为常见，后期多虚实夹杂，以气虚、阴虚多见，也可见到阳虚证候。

3 SAP的治疗

3.1 中医药治疗

中医药治疗本病的临床研究目前多数是在西医治疗基础上的中西医结合治疗模式。各医家根据对SAP的病因病机认识，针对临床四诊所见，以自拟方或常用方加减，在预防、治疗、增效减毒方面取得了一定的疗效，依据论治原则的不同可概括为以下几个方面。

3.1.1 化痰止咳 以化痰止咳为主的治疗原则是在病变脏腑主要在肺脏的认识基础上同时针对痰热、痰湿等病理因素进行的治疗。治疗时尤其注重“痰、气、热”三者之间的关系，畅气、降气、清热相结合。肖伟［5］在化痰止咳的同时重视气机的调畅，制定出泻肺化痰方（黄芩、炙桑皮、百部等）和益气化痰方（半夏、陈皮、党参等），临床在此基础上辨证化裁，佐以针刺辅助治疗，疗效显著。李德需等［14］对98例SAP患者进行临床对照试验，对照组为基础治疗，观察组在对照组基础上加用自拟降气化痰汤（瓜蒌、黄芩、杏仁等）联合针灸治疗。结果患者临床肺病感染评分（CPIS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、白细胞介素（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均下降，且观察组优于对照组。

熊昕等［4］为研究清金化痰汤（桑白皮、半夏、黄芩等）对SAP的预防作用，依据A2DS2评分纳入SAP高危患者76例，随机分为观察组（基础治疗加清金化痰汤口服）与对照组（基础治疗），结果发现观察组SAP发生率、NIHSS评分低于对照组。问莉娜等［15］将81例SAP患者随机分为对照组（头孢哌酮钠舒巴坦钠）41例，观察组（在对照组基础上给予清金化痰汤）40例进行临床试验，1周后发现患者NIHSS、CPIS评分及CRP、WBC、hs-CRP水平均显著下降，且观察组优于对照组，总有效率（92.5%）高于对照组（75.6%）。结果表明清金化痰汤（出自《医学统旨》）可有效改善SAP患者的炎症指标水平，缓解临床症状和神经功能缺损程度。甘志洲［7］认为“治痰先治气”，临床应用理气化浊方（川芎、陈皮、紫苏子等）治疗32例SAP患者，结果发现相对于单纯西医治疗组临床疗效更优，有助于缩短病程、促进康复。

3.1.2 清热宣肺 清热宣肺法是基于肺脏的生理特性及致病邪气的火热之性的认识上确立的治疗原则。痰热蕴肺导致的肺气郁闭而不宣或肺失宣降导致的热壅痰滞，在以清热宣肺为主的同时也应佐以化痰。李春华等［16］在抗生素治疗基础上加用自拟清肺汤（桔梗、海浮石、鱼腥草等）治疗60例SAP患者。治疗后血清IL-6、降钙素原（PCT）、CPIS评分、NIHSS评分均下降，自拟清肺汤组改善明显。向茜等［17］在基础治疗的同时应用苇茎汤合麻杏石甘汤治疗104例SAP患者，相比于单纯西医治疗组，苇茎汤合麻杏石甘汤组患者症状、免疫功能、CRP、PCT水平均明显优化。范穗强等［18］在应用抗生素基础上给予白虎汤加减治疗60例老年SAP患者。结果患者的PCT、CRP、血白细胞计数（WBC）显著降低，CD4+/CD8+水平提高，各指标水平皆优于单纯抗生素组。

3.1.3 化痰通腑 化痰通腑法是根据肺与大肠的生理特性，给邪气以出路的治疗方法，同时兼顾瘀血、热邪等致病因素。李亚宁等［19］在对症治疗基础上加用化痰通腑汤（瓜蒌、石膏、枳实等）治疗SAP患者55例，结果证明化痰通腑汤可改善患者呼吸道及全身症状，促进病情康复，降低CRP、TNF-α、晚期糖基化终产物受体（RAGE）水平。吴玲等［12］在西医治疗基础上应用大柴胡汤合小陷胸汤治疗SAP患者36例，与单纯西医治疗组相比，加用中药组炎性因子水平、CPIS分值显著降低，体温恢复正常时间加快。李德需等［20］将108例痰热腑实证之SAP患者随机分成对照组（抗生素治疗）与观察组（对照组基础上联合白虎汤加减、针灸治疗）各54例进行临床试验，结果观察组IL-6、TNF-α及CRP水平恢复正常时间及症状缓解时间均优于对照组。

3.1.4 培土生金 培土生金是主要针对SAP虚证患者的治疗方法，以补益肺脾为主，体现了治病求本的特点。肺脾子母相生，在津液、营卫、脏腑气机的疏布运行上密切相关，同时在痰液、瘀血的生成过程发挥重要作用。张佳翔等［2］强调针对SAP虚证应治肺、扶脾、益胃，兼顾大肠，针灸处方及方剂组方（麦门冬汤、参苓白术散等）均遵循培土生金理念，验之临床，疗效显著。

3.1.5 温阳化痰 温阳化痰法主要应用于阳虚痰凝证患者。对于痰液较多，而无明显热象的患者一般考虑为寒痰、湿痰，以温化之，可配合通经络之法。焦玉娟等［21］应用温阳化痰通络汤（黄芪、桂枝、白芥子等）治疗SAP患者32例，结果患者的临床症状、炎性指标改善率、总有效率皆优于单纯西药组。

3.1.6 益气养阴 益气养阴是针对气虚、阴虚证患者的治疗，也是考虑到老年患者气阴亏虚本质的治法。涉及预防和治疗两个方面。王小亮等［22］在常规治疗与康复训练基础上加用补肾利咽饮（制首乌、炒僵蚕、蝉蜕等）治疗卒中后假性延髓性麻痹（肾虚血瘀痰阻证）吞咽障碍患者30例，使肺炎发生率有所下降。为探究益气养阴中药预防SAP的作用，鲁喦等［23］在常规治疗基础上应用生脉Ⅱ号口服液（党参、五味子、麦冬等）治疗40例气阴两虚证急性脑梗死患者，使患者的NIHSS评分、Barthel指数改善，但预防作用不显著。李德需等［24］在抗感染等治疗的基础上，加用参苓白术散加减治疗肺脾气虚证之SAP患者55例，结果患者炎症因子水平、机体免疫功能等指标均优于单纯西药组。针对抗生素多重耐药的患者，金远林［10］主张暂停抗菌药物，予中医辨病、辨证治疗，分别应用增液汤、二陈汤合四君子汤、补中益气汤等加减，临床验案显示对改善患者症状、提高耐药菌对抗生素的敏感性方面疗效确切。

3.2 中药注射剂治疗

中药注射剂相较于中药方剂来说具有更简便的效能，针对本病的危重程度更有利于急救治疗，值得关注的是中药注射剂与西医治疗联合应用的安全性、具有的疗效及其可应用的条件，对其疗效机制的研究也应进一步推进。目前临床应用较多的中药注射剂如下。

3.2.1 参麦注射液 SAP以老年患者居多，机体及免疫功能相对低下，卒中后的免疫抑制使其更易感染，故应提高机体的免疫功能同时给予抗菌治疗，谭觉［25］临床选取200例老年SAP患者，随机分成常规组（参麦注射液）与调研组（参麦注射液联合哌拉西林钠舒巴坦钠）各100例。结果示调研组CD4+、CD4+/CD8+、TNF-α、hs-CRP、PCT水平均明显优于常规组。结果表明参麦注射液联合哌拉西林钠舒巴坦钠治疗能提高SAP患者的免疫功能，抑制炎性反应，协同用药较安全。

3.2.2 血必净注射液 周敏［26］将76例SAP患者随机分为对照组（口服盐酸氨溴索分散片）与观察组（对照组基础上加用血必净注射液）。治疗后发现患者的IL-6、IL-1、TNF-α、CRP及PCT水平均下降，观察组低于对照组，NIHSS评分、急性生理和慢性健康（APACHEII）评分、改良Rankin评分及病死率均优于对照组。观察组总有效率（94.74%）高于对照组（78.95%）。郭俊等［27］临床研究发现血必净注射液联合抗生素能改善SAP患者的症状、降低炎性水平，提高有效率。

3.2.3 痰热清注射液 吴晓升等［28］对50例SAP患者进行临床随机对照试验，结果表明加用痰热清注射液雾化吸入治疗可减轻炎症反应，细菌清除效果佳。付伟等［29］将90例SAP患者分为对照组（痰热清注射液）与实验组（痰热清注射液联合胸腺素），结果实验组患者神经功能缺损程度（NFDS）评分、NIHSS评分、炎症因子水平较对照组明显降低，日常生活活动能力（ADL）评分升高，说明痰热清注射液联合胸腺素有抗炎、改善神经功能的作用。

3.3 其他疗法

中医治疗SAP的其他疗法包括针灸、贴敷、穴位埋线等。辅助应用具有改善临床症状、降低炎性指标、提高患者生活质量等作用。

目前针灸治疗主要方向在于改善吞咽功能，降低患者误吸率。牛瑛琳等［30］将病程1周内的急性脑卒中患者67例，随机分为对照组（常规治疗和康复训练）35例和观察组（对照组基础上加针刺治疗）32例。结果观察组SAP发生率及稀钡实验中误吸率均低于对照组。

穴位贴敷借助于中药对穴位的刺激对机体局部及全身产生影响。覃小静等［31］临床应用四子散（紫苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸）穴位（天突和双肺俞）贴敷治疗SAP，可减少痰液量并降低黏稠度，促进排痰。段文丽等［32］临床应用穴位贴敷（白芥子、黄芪、甘遂等）、手指点穴、循经按摩（循手太阴肺经取穴）治疗40例SAP患者，使其CPIS评分、临床症状改善明显。

为探究穴位埋线疗法对SAP患者的疗效，古柱亮等［33］将70例SAP患者随机分为治疗组（常规治疗加背俞穴埋线）与对照组（常规治疗）进行临床试验，结果治疗组WBC、CRP、NE%、症状体征总积分低于对照组，说明背俞穴埋线具有降低SAP患者炎性指标、改善临床症状的作用。

4 实验研究

目前动物实验研究较少，主要在针灸、中药、中药注射剂的治疗方面。王颖等［34］将120只大鼠，随机分为空白对照组（空白）、假手术组、模型组、中药组（造模加顽痰汤灌胃）、针刺组（造模加针刺治疗）、针刺结合中药组（造模加顽痰汤加针刺）每组20只。观察各组肺组织W/D值、TNF-α、IL-18水平，结果表明针刺结合中药可以有效改善SAP大鼠肺组织的损伤及炎症反应。王丽英等［35］通过SAP大鼠模型证明灯盏花素注射液对SAP大鼠肺损伤具有保护作用。

5 总结与展望

随着现代医学对SAP认识的深入，越发强调其与卒中引起的机体功能障碍的密切关系。中医药对本病的认识也应与时俱进，更加重视本病的时限性，辨病与辨证相结合，进一步探析其病因病机变化。卒中相关性肺炎是中风后发生的肺部感染，与中风后机体的状态密不可分，中风后神识的失守，脏腑气机的逆乱，痰浊、瘀血的阻滞，导致机体正气亏虚，为内外之邪的侵袭创造了条件。中医具有个体化辨证论治优势，临床疗效确切，但尚未形成统一规范，且以中西医结合的治疗模式为主，中医药发挥疗效的作用机制不明确。目前仍应在中西医结合基础上进行深入的临床及实验研究，微观与宏观相结合，进一步深化对本病的认识及治疗，以期开创中医药为主导的防治模式。