熊大经教授以“气血双向调节”理论防治过敏性鼻炎经验介绍*

谢 艳 刘小刚 刘 洋 蒋路云 张 锴

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.四川省成都市新津区中医医院，四川 成都 611430）

熊大经教授是全国第3批中医药临床优秀人才，国家中医药管理局第5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。熊老在从事耳鼻喉科临床工作的50多年间，提出了诸多耳鼻喉科中医理论、取得了颇高的成就。熊老在临床工作形成了一套独具特色的“气血双向调节”理论，在过敏性鼻炎（AR）治疗方面临床疗效显著。笔者为国家中医药管理局第6批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，师从熊大经教授。随恩师跟诊以来，所学所思所悟良多，获益匪浅。特将吾师“气血双向调节”理论在AR防治中的应用与大家分享。

AR是一种由于变态反应而出现的疾病，临床上常表现为打喷嚏、流清涕，同时也可见鼻塞、鼻部瘙痒等症状。随着社会环境的变化，当今AR发病率居高不下，人群中发病率约为20%～30%，其中在国内每年患病人数更是高达2 000万，除了痛苦的临床症状，该病还同时因为其病程之长给患者带来了不小的经济负担，对患者的生活质量造成了严重的影响，也给整个社会造成了较大的影响［1］。AR除了上述几个典型症状之外，还可以伴见眼痒、流泪等其他症状，是耳鼻喉科的一个常见疾病［2］，中医病名为鼻鼽。《灵枢·口问》说“阳气和利，满于心，出于鼻，则为嚏”［3］。《素问玄机原病式》云“鼽者，鼻出清涕也”［4］。《说文解字》释“鼽，病寒鼻窒也”［4］，指出了鼻鼽多为寒邪致病，流涕多伴鼻塞，通气不利。

1 明确气血与脏腑的双向辨证关系

中医理论认为，气是促进人体健康的动力，血液是滋养人体的源泉。人体之中有元气、卫气、营气、宗气等多种气分布循行，各司其职。具体而言，在人体中，我们所说的“气”遍布在各个脏腑之中，而脏腑的功能和气机正常与否密切相关。熊老认为在“气、阴阳、五行”的学说中，首重气。《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成”［5］。关于血的认识，《灵枢·决气》曰“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”［5］。然《素问·调经论》亦有“人之所有者，血与气耳”［5］。营卫不行，五脏不通，血与气一阴一阳，相辅相成，血为气之母，气为血之帅。人体内的气和血都在不断地变化、转换中实现了机体的代偿。若机体气血充足，得以濡养脏腑，则脏腑功能正常；反之，若人体气血亏损，脏腑失于濡养，则脏腑功能异常。

熊老认为AR虽然有先天因素所致，亦离不开后天气血生化的影响。肺气虚寒，卫气虚弱，卫外不固，则外感风寒邪气乘虚而入，循经上犯鼻窍，肺失通调，气机不利发为鼻鼽。若仅从肺进行辨证治疗，疗效不佳。脾胃是后天的基础，气血生化源弱，血生化被动，阳气不升。如果肺失气血，鼻亦失于濡养，外邪从口鼻侵入人体，并将其送至鼻子。《灵枢·营气》“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外”。《灵枢·经脉》言“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”［5］。肺与胃经脉相连，与中焦气机宣降相承，故脾胃的健运与否，直接关系到肺卫气的功能发挥。脾气虚则是肺温亏损、水湿运化失调、湿邪侵犯鼻孔而发为鼻漏。同时，肾阳虚，气血失于温润的鼻腔，鼻孔容易被外界病原体侵入。因此，对疾病的病因病机，主要责任为肺、脾、肾三脏功能障碍。肺、脾、肾三脏运输水分流失，体液压缩异常，鼻水湿润，可明显反复流水。尽管虚证和实证皆可导致鼻鼽，但更以虚证多见［6］。熊老建议，要从鼻鼽的基本病机入手，将本病与肺、脾、肾紧密结合起来，通过扶正益气提高机体自身免疫力。

气血的盈亏密切关系着脏腑的邪正盛衰，熊老提出的鼻部“五度辨证”提及气血两度，下鼻甲、下鼻道应肺，肺主气，故曰气度。肺气同于鼻，肺气充沛，则肺鼻互相协调，完成其生理功能。如《灵枢·脉度》说“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。肺的功能失调，容易导致鼻病的发生。如《灵枢·本神》曰“肺气虚则鼻塞不利，少气”。《诸病源候论·卷二十九》说“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞为鼻齆”。鼻中隔前下部的网状动脉丛为鼻出血的好发部位，小儿及青少年的鼻出血多发生在利特尔区。此处血管丰富，表浅，吻合支多，易受外伤或干燥空气刺激，黏膜受伤时易发生血管破裂。鼻中隔特别是利特尔区与心的密切关系，心主血，故曰血度。心主嗅，与心主神明和心主血脉的功能有关。《难经·四十难》说“心主臭，故令鼻知香臭”。心肺有病可致鼻病，而鼻部作为局部官窍，可以反映脏腑的气血盛衰变化。如《诸病源候论·卷十》说“心主血，肺主气而开窍于鼻，邪热伤于心，故衄”。《杏苑生春·卷六》认为“鼻之为病，尽由心肺二经受邪，有寒有热”。因此熊老在AR中的诊断中强调在善辨脏腑的同时也要细辨气血的荣亏。全身气血的荣衰可影响一个或多个脏腑的功能，换句话说，整体状态可影响局部功能；另一方面，局部脏腑和单个系统的过度亏损也会影响全身气血的运行、转化。因此，在AR治疗的过程中必须要实现整体与局部的结合，不可因过度强调攻补局部而弱化甚至忽略人体整体气血的调节，要做到“补而不滞，攻而不过”［7］。

2 强调气血对疾病发展的双向影响

人体内部生克制化的规律以及气血状态对疾病的双向调节规律在《黄帝内经》中就已经明确阐明，即“亢则害，承乃制，制则生化”。在临床工作中，熊老强调，人体存在着内在的双重调节，即相互作用的双方相互调节、相互制约，这与中医理论所强调的阴阳极为相似。这两个方面相辅相成，通过维持动态平衡的状态以保证机体健康，即阴平阳秘。当发生疾病时，动态平衡就被打破了，人体自身的调节失衡了，自然也就无法谈论阴阳平衡了。在先天禀赋、内生五邪、外感邪气等多种病因病机的多重调节作用下，即使是同一个疾病，在不同的机体所出现的部位、所处的层次、所属的性质、所发展的趋势也会大相径庭，甚至可能会完全相反，即虚亏易弱与荣盛易亢两种状态。

基于这一点，虽然同为AR，不同机体由于不尽相同的气血状态产生了各自的病机，即寒热虚实。在AR的辨证中，虽多为寒证，但基于气血对疾病发展的双向影响，临床必不得忽视热证，这也要求我们做到辨证论治。《证治准绳·七窍门下·鼻鼽》中完整地阐述了人体气血状态对鼻鼽的发病影响，即“若素有痰火积热，则平素上升之气，皆氳而为浊。痰气内结，郁而化火，内生痰火，蕴结于体内，清阳不能向上，成为体内浊气。浊气向上，熏蒸于肺，肺气失宣发肃降，停留于上焦，故成涎涕。

3 通过对气血的双向调节提高临床疗效

阴阳之间的关系存在多样性，然而许多人只看到阴阳存在对立制约、此消彼长的矛盾关系，殊不知阴阳也有着互根互用的关系，统一于矛盾之中。这一点在阴阳证病机演变中得到了充分体现。在临床治疗四肢发冷、阳衰等症状时，可在温阳的同时补充适量的滋阴药，即“阴中求阳”；同样，在治疗潮热盗汗等阴偏衰的症状时，可于滋阴剂中佐以适当补阳药，即“补阴当于阳中求阴”，这两种治疗思路都是基于阴阳互济进行调补阴阳。熊老强调阴阳气血的双向调节，并且着眼于如何通过调整气血的双向调节实现临床疗效的提高，通过数十载的临床积累形成了一套系统的组方用药体系，在庞大的体系里面我们可以看到诸如寒热并用、攻补兼施等核心思维。同时，熊老根据不同患者各自的阴阳盛衰和气血盈亏，在临床上立方遣药时注重平衡，宣发而不过辛散，酸收而不过闭敛，温补而不过燥热，补益而不过呆滞。

同时，熊老还指出在进行方剂配伍时要注意不同药物间的“动静结合”，其中“动药”即一大类能够发挥行气活血消导功效的药物，否则气机易郁而生痰瘀等病理产物；“静药”即能够发挥补气养血滋阴功效的药物，为机体运行提供充足的物质补充［8-12］。“动静结合”是指在方剂配伍中主要使用“动药”同时佐以少量“静药”，或者主要使用“静药”同时佐以少量“动药”从而对气血进行双向调节。如在AR治疗中，气血虚弱的患者静药用量较动药量宜大，熊老强调“补养之药”须适量佐以“疏调行动”之药，其效堪灵。对于气血亢进的患者，应多给些“动药”，如行气、散热、清热等。鼻鼽虽多为寒证但仍存热象，若在方中过度使用一大类具有补气敛血功效的药物而不注重加入少许行气药，极易产生气滞血瘀的病理状态。在治疗气血偏亢的患者时，临床用药上需要以“动药”为主，以行气活血、清涤腑热，同时应该适当补以滋阴养血之品，使攻而不过。如龙胆泻肝汤中，在使用龙胆草、栀子、黄芩等一大队清肝凉血的药物同时配伍当归、生地黄等滋阴养血药，通过双向调节阴阳气血提高了临床疗效。对于表虚不固，气血虚弱者，熊老多用黄芪桂枝五物汤进行治疗，以达到调和营卫、益气补肺之效。

在其具体用药方面，针对气血两虚的患者熊老善用益气滋阴养血收涩的药物，如五味子、陈皮、乌梅、沙参等。五味子、乌梅在补肺气的同时收敛肺气，防止过量食用损伤；沙参滋养津液，加入陈皮具有健脾理气之效，充分体现了滋而不腻、补而不滞的原则。针对气血偏亢的患者，熊老善用知母、玄参、牡丹皮等药物，同时熊老指出黄芩、黄连等药物虽有清热之效，但苦寒之性太过，易伤脾胃，若调和气血不宜纯用寒凉，如知母、玄参既可清虚、实两热，又可滋阴凉血，甘寒而不损阳气，正所谓攻而不伤正。

4 针药并用

熊老指出针刺副作用小，在临床工作中应该充分加以利用［13-15］。针刺的主要作用在于能将全身的气血调动起来，从而达到平衡阴阳的目的。在病变区域实施针灸治疗可将局部气血疏通，又可实现引经的功能，引药直达病所。在临床实践中，熊老通过数十载的经验积累总结了一些合谷穴［16-17］的使用心得。阳明充满气血，合谷穴是其原点，可以调节全身气血。在临床实践中，针刺合谷穴配合各种刺激手法针对气血亏虚可补气血，治疗气血偏亢可降其亢，从而做到阴平阳秘。值得一提的是，这样的治疗方法不仅可以提高临床疗效，还可以促进患者提升免疫功能，这一点也诠释了中医“治未病”的治疗理念。

5 病案举隅

患某，男性，30岁，反复鼻塞、流清涕、打喷嚏6+年，遇冷、感冒加重。2020年7月19日初诊。3 d前因外出受凉感冒，患者复发加重，出现鼻塞、流清涕量多、喷嚏，伴鼻痒、眼痒、咳嗽、恶风寒，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉浮。鼻内镜检查见：鼻腔黏膜色淡红，鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲肿胀、色红，各鼻道未见明显分泌物。中医诊断：鼻鼽，属风寒外束证。治则：疏风散寒、益气养阴。处方：黄芪30 g，南沙参30 g，柴胡10 g，桔梗20 g，白芍15 g，山药30 g，茯苓20 g，麻黄10 g，干姜10 g。6剂，水煎服。二诊（2020年7月28日）：服上方后稍好转，仍鼻塞、喷嚏、清涕，恶风寒，手足冰冷，纳可，夜寐欠佳，失眠多梦，二便调，舌淡苔白腻，脉弱。检查：鼻腔黏膜色淡，鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲稍肿胀、色淡白，各鼻道未见明显分泌物。其证候为肺脾两虚，阳气虚证。治则：养阴健脾、益气养血。处方：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，黄芪30 g，北沙参10 g，地龙20 g，干姜15 g，附子20 g，山药30 g，大枣10 g，鸡内金20 g。6剂。三诊（2020年8月4日）：服上方后稍好转明显，鼻塞、喷嚏、清涕明显减轻，手足冰冷较前好转，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉弱。双侧下鼻甲未见肿胀，呈淡红色。

按：初诊，肺开窍于鼻，肺气虚则卫外不固，平素易感，鼻塞不利少气。舌脉、经色、二便、饮食、恶风寒等均风寒外束之象。方中柴胡升举阳气、和解表里，麻黄解表宣肺，黄芪益气固表，山药补脾益气，茯苓利水渗、湿健脾消肿，桔梗宣肺止咳，白芍、南沙参益气养阴以防发散太过，加之以干姜温中散寒，温肺化饮。二诊，鼻塞、喷嚏、清涕，恶风寒，手足冰冷，纳可，夜寐欠佳，失眠多梦，二便调，舌淡苔白腻，脉弱辨证属肺脾同病，阳气失于温宣，采用肺脾同治的方法，培土生金，重在治脾，健脾益气，培补中土，予以验方“五龙颗粒”加减，方中以黄芪、山药、大枣等补中益气，加桂枝温阳祛风，附子、干姜温阳通脉，白芍、北沙参收敛养阴，防燥热伤阴，配合地龙等通窍通络止痒、鸡内金运脾消食开胃。

6 结 语

综上所述，本文通过对熊大经教授在气血双向调节防治过敏性鼻炎的三个理论层次进行分析，即“气血与脏腑的双向辨证关系”“气血对疾病发展的双向影响”以及“通过气血双向调节增加临床疗效”；同时，结合熊老临床用方用药，发现熊老在进行中医辨证论治开具方药的同时不拘泥于古法，强调在进行局部治疗的同时重视全身气血的调节，并进行了理论创新。熊老根据患者的不同情况，做到三因制宜，一人一方，值得中医临床工作者借鉴。