付金荣教授治疗月经后期伴重度斑秃验案举隅

张 超 付金荣

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

月经后期是指月经周期错后7日以上，甚者3～5个月一行，持续两个周期以上，又称“经迟”“经行后期”“经事愆期”[1]。相当于现代医学月经稀发范畴，是由于卵泡期长、卵育缓慢、或黄体功能不全引起。西医多采用激素治疗，用药期间周期正常，但停药后易反复。斑秃则是一种常见的炎症性非瘢痕性脱发，轻症患者大部分可自愈，但近一半患者病情缠绵易反复，少数严重者可累及整个头皮，甚至全身毛发则较难治愈[2-3]。本病发病机制尚不明确，主要认为与自身免疫、内分泌失调、微循环障碍以及精神和遗传因素相关[4]。西医无论是传统治疗如糖皮质激素、周围血管扩张剂、免疫抑制剂，还是新型疗法如Janus激酶抑制剂、富血小板血浆疗法、308 nm准分子光/激光、点阵激光、磷酸二酯酶-4抑制剂等或多或少都存在局部或全身的不良反应[5]。中医药治疗月经后期和斑秃均有疗效[6-7]，但月经后期合并重度斑秃并不常见，现将付金荣教授治疗经验整理如下。

1 病因病机

治病首辨虚实，月经后期虚者多因肾虚、血虚、虚寒导致精血不足，冲任不充；实者多因血寒、气滞、痰湿、血瘀导致血行不畅，冲任受阻，血海不能按时满溢而经迟[1]。斑秃俗称“鬼剃头”，属中医“油风”范畴，虚者多由肝肾不足、气血两虚引起；实者多由血热生风、血瘀毛窍所致[8]。付金荣教授认为二者共同病因病机乃脏腑亏虚为本，瘀血内停为标。脏腑亏损则生化无源，以肝肾不足为主因。肾主天癸，肝主血海，经水即血水所化，血盛则经水如期，经量如常。《诸病源候论》云：“血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”瘀血阻络致新血不生，血海不能按时充盈令经行衍期，毛发不荣而落。

2 治则治法

2.1 调补肝肾为本 付金荣教授治疗月经后期合并重度斑秃从肝肾论治。《格致余论·阳有余阴不足论》曰 : “主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肾藏精，精血同源，其华在发。肝藏血，发为血之余。刘完素《素问病机气宜保命集》曰 : “天癸即行，皆属厥阴论之。”足厥阴肝经循行既入毛中，环阴器，抵小腹，又与督脉会于巅，经络不通则血海不能按时满盈，须发失于濡养。足厥阴肝经与冲任二脉互为沟通，冲任的通盛有赖于肝的调节，肝郁则血行郁滞，惟有肝主疏泄、藏血等功能正常发挥，疏肝以使气血调畅，以助冲任二脉通畅，方可令经血藏泄有时[9]。《医学正传·妇人科》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸而闭也。”任督二脉皆起于胞宫，上行头面，任脉主血，督脉主气。气血调达则上荣头发，下填胞宫。

2.2 活血化瘀为标 女子以血为用，滋补肝肾以养其血，若瘀血内阻，则血行不利，新血不能上达下至。《血证论》云: “凡系离经之血，与养荣周身之血已睽绝而不合，瘀血在上焦，或发脱不生。”又云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻成瘀。”祛瘀者赖乎正，不补血而瘀不能尽去，故滋养肝肾以培其源为本，佐活血化瘀以通其络为标。

3 验案举隅

患者顾某，女，24岁，已婚未育，主诉：月经后期伴脱发半年余，初诊时间：2019年5月26日。病史：患者自诉平素月经规律，从2018年7月至12月每日加班至凌晨，睡眠严重不足，出现严重脱发，近半年头顶部毛发基本脱光，焦虑乏力，2018年11月至2019年2月同时出现月经后期，每服黄体酮则经行，遂至上海市某中医医院就诊，治以补气养血后脱发未见好转，前次月经：2019年3月17日(服用黄体酮)，量多，色红，无痛经及血块。后前往华山医院就诊，诊断为重度斑秃，予卤米松外涂配合复方甘草酸苷片口服治疗仍未见明显好转，遂前来求诊。现症见：末次月经：2019年5月14日，经行7天，量少，每天1张护垫，色暗，无痛经，有血块。脱发明显，仅存稀疏几根。平素神疲乏力，胃纳尚可，夜寐尚安，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉细。辅检：(2019年5月13日 性激素)：雌二醇 76.15 mIU/mL，促黄体生成素 10.6 IU/mL，促卵泡刺激素6.46 IU/mL，孕酮 0.38 nmol/L，睾酮 80.63 nmol/L↑，泌乳素 4.63 mIU/mL，雄烯二酮 6.87 pmol/L，促甲状腺激素 2.53 ng/L。西医诊断：月经病、重度斑秃。中医诊断：月经后期、油风。辨证：肝郁肾虚证。治则：补肾调周，疏肝解郁。处方：云茯苓15 g，当归9 g，生熟地各12 g，赤白芍各12 g，川芎9 g，郁金12 g，柴胡5 g，黄芪15 g，女贞子9 g，制首乌9 g。14剂，水煎服，早晚各1次。

2019年6月16日二诊。末次月经：2019年6月4日,经行5天，量较前明显增加，每天2张卫生巾，色暗，仍有血块，经前乳房胀痛，无进行性脱发，舌质暗红，苔薄白，脉细。治以补肾调周，活血祛瘀。方予：上方去川芎，加菟丝子15 g，丹参15 g，桃仁9 g。14剂，水煎服，早晚各1次。后每两周复诊，7月月经按期而至，余无不适。

2019年8月19日复诊：月经逾期，乳房胀痛，余无不适，舌质暗红，苔薄白，脉细。治以补肾调周，活血化瘀。处方：当归9 g，生地9 g，熟地9 g，白芍12 g，川芎6 g，泽兰9 g，泽泻9 g，益母草12 g，制香附9 g，川牛膝9 g，桃仁9 g，红花9 g，女贞子9 g，鹿角霜12 g，龟板9 g。14剂，水煎服，早晚各1次。

服药后月经于2019年8月21日至，经过1年的调理，病情未见反复，最后一次随访时间：2020年5月25日，现患者经事已准，经量渐畅，瘀血渐消，发量渐长。

按语：本案患者因初入社会诸多不适，工作压力及强度过大加上准备新婚事宜操劳过度导致焦虑和情志不畅，出现月经后期和严重脱发。付金荣教授认为焦虑则暗耗阴血，经水出诸肾，精血亏虚天癸无源为化，故以四物汤为底方养血补血，补肾调周。肝肾同源，肝主藏血，肝血不足则胞宫空虚，头发失养。女贞子性凉，益肝肾，安五脏；制首乌性微温，益精血，补肝肾，二药一凉一温相辅相成，共奏补肝肾，乌须发之功。《临证指南医案》曰: “女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”情志不畅则肝郁气滞，肝气郁结则经脉闭阻，佐以郁金、柴胡疏肝解郁调畅气机。肝木克土，肝气不疏易伐脾土。付金荣教授善用云茯苓，取助运化之功，加上黄芪益气健脾，补后天脾胃之本。茯苓又可防补益养血药太过滋腻助湿内蕴。药味虽精简，但疗效满意，复诊时月经如期至，经量明显增多，予菟丝子补肾养肝，温脾助胃续固其本。菟丝子为补脾、肾、肝三经要药，《本草汇言》言其补而不峻，温而不燥。在调补肝肾基础上予丹参、桃仁活血通络，祛瘀不伤血。川芎走而不守，久用恐有伤血动血之弊故弃之。此后随诊付教授以临证加减，患者月经按期至已有两月，六诊时患者月经逾期，但乳房胀痛乃月经将至前兆，付金荣教授续予四物调冲、补肾调经的基础上投血肉有情之鹿角霜和龟板滋阴养血，填补冲任以助月经来潮。

4 小结

月经不调与脱发临床表现各异，付金荣教授抓住二者之间共同病机，乃肝肾亏虚，精血不足为本，瘀血内停阻滞脉络为标，从气血津液以及经脉循行等方面辨证论治，效如浮鼓。正如费伯雄《医醇賸义》中所说：“同病各发，见症虽异，而致病则同，化裁变通，于不执成见之中，确有定见。”付金荣教授见微知著，辨证准确，药到病除。