风药在IgA肾病治疗中的应用

郭 燕 史 扬 南 茜 柳红芳

（1.北京中医药大学，北京100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京100029；3.北京中医药大学东直门医院肾病科，北京100700）

IgA肾病是目前公认最常见的原发性肾小球疾病，临床表现为发作性肉眼血尿、无症状性血尿、蛋白尿，多数伴有上呼吸道感染，少数伴有肠道或泌尿系感染[1]。IgA肾病无特定的中医病名，依据临床表现，可归属于“肾风”“水肿”“血尿”等疾病范畴。本病病机复杂，正虚邪实是其公认的核心病机，而风邪在IgA肾病发病中越来越受到重视[2-3]。风药是在中医“取类比象”观念下，取法自然之象而得名的一类药物，其味薄气淡，质清性浮，灵动风性，味辛而主升、散、行，具少阳春生之气，能直接祛除风邪，可用于风脏相关性病症的调治[4]。风药临床应用范围广泛，现代名医大家善用风药治疗慢性肾脏病[5]。本文就风药在IgA肾病治疗中的应用探讨如下，以期为中医药治疗该病提供可行的思路和方法。

1 风药概述

1.1 古代医家对风药的认识 风药运用历史悠久，《金匮要略》治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸，即是以风药治疗疾病的先河；《医学启源》中提出风类药即是“味之薄者，阴中之阳，味薄则通”，列举药物有防风、羌活、升麻、柴胡、荆芥、白芷等一类味辛气薄之药；李东垣认为风药天然具有升发、向上、向外的特性，经配伍组方可达到升阳、胜湿、散火、疏肝、引经等作用，创立的升阳三方、清暑益气汤等都含有很多风药。徐大椿《神农本草经百种录》云：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”

1.2 现代风药的概念及作用 近年来“风药”的概念及范围不断扩大，目前对风药的定义主要有2种[6]：其一，指能祛除外感风邪的一类药物，即祛风药；其二，指能祛除外风、平息内风的一类药物，主要用治各种内、外风证，可称为治风药。现代医家认为，风药具有升、散、透、窜、通、燥、动之性，配伍应用可以起到宣散透邪、发散郁热、辛散通络、升举清阳、通阳畅气、开通郁结、散瘀和血、助肾气化等功效[4]。

2 风邪与IgA肾病的关系

2.1 外风是IgA肾病的始动因素 《素问·生气通天论》云：“风者，百病之始也。”风邪终岁常在，发病机会多；风邪侵袭，无孔不入，表里内外均可遍及。《素问·水热穴论》：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”《诸病源候论·血病诸候》：“风邪入于少阴，则尿血。”风为阳邪，其性开泄，客于肾络，肾失开阖，致尿血、蛋白尿；风行则水涣，风邪袭表，肺通调水道失职，入里伤肾，导致肾主水功能失常，壅遏三焦，水液不行常道而致面目及身肿。故风邪侵袭人体，入里伤肾，可以形成肾风病。临床观察IgA肾病患者常在上呼吸道感染（如扁桃体炎、咽炎、喉炎）后发病或复发，因此外风是IgA肾病发病的诱因。此外，IgA肾病发病机制复杂，现代研究认为炎症反应在IgA肾病发病过程中具有重要作用[7]，而中医风邪致病与炎症细胞因子之间具有一定的相关性，炎症细胞因子具备了肾小球疾病从风论治的物质基础[8]。

2.2 内风参与IgA肾病的发生发展 IgA肾病不仅由外风诱发，更与内风息息相关。《类经·肾风风水》云：“病生在肾，名为肾风，其非外感之风可知……所以风有内外之分，不可不辨。愚按：……盖外风者，八方之所中也；内风者，五脏之本病也。”张景岳认为，肾风病不仅可由“五脏之本病”引起的内风所致，而且有“忽病如风”“由内而发”“绝无外证”的表现[3]。IgA肾病病位在肾，日久耗伤肾精，肾水亏虚，水不涵木，肝阳因之浮动不潜，升而无制，形成风气内动。现代医学研究发现，IgA肾病患者肾素-血管紧张素系统（RAS）处于高度活跃状态，大量缩血管物质的释放导致肾小球毛细血管长期收缩、痉挛，造成血压升高，从微观方面佐证了内风扰肾病机的存在[2]。

2.3 伏风是导致IgA肾病迁延难愈的病理因素 伏风是指风邪侵袭，伏于脏腑经络，不能及时发病，逾时而发者，是“伏气学说”的重要组成部分[9]。IgA肾病外风侵袭，失治误治，风邪循经阻于肾络，气血津液运行受阻，瘀血、痰湿等病理产物阻滞络脉，肾失开阖。风邪潜伏于肾络，易动难静，伏而后发，当人体正气亏虚，或在外风侵袭时极易引动而复发，导致IgA肾病病程迁延，缠绵难愈。

3 风药在IgA肾病治疗中的运用

3.1 祛风胜湿消水肿 水肿之症与肺、脾、肾三脏密切相关。《景岳全书·肿胀》：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”风邪是IgA肾病发病的主要外因，湿邪黏腻重浊是导致肾病迁延难愈的病理因素，二者常相夹为患。IgA肾病患者除周身浮肿外，还可以出现困倦乏力、肢体沉重、舌体胖大、舌苔白滑、脉滑等水湿内盛的症状表现。风药多味辛性温、轻清透散。温能宣通，畅达肺气，宣畅气机，祛邪外出；味辛可醒脾助运，鼓舞脾阳，振脾运化水湿，同时助肾化湿，鼓舞肾气，使水湿得以蒸腾气化，胜湿利水，祛除在表里之湿邪，即所谓“诸风药，皆是风能胜湿也”[10]。运用风药治疗IgA肾病能发挥风、湿双解之功。

3.2 疏风散火解咽毒 《灵枢·经脉》：“足少阴之脉：起于小指之下，斜走足心……其直者，从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”肾与咽喉在经脉循行上相连，咽喉受邪，可循经至肾；而肾脏受邪，亦可波及咽喉。风热之邪从口鼻而入，客于咽喉，出现咽干、咽红、咽痛、口干渴；风热循经入肾，热伤血络则尿血、小便短赤；此外患者还可出现心烦急躁、大便秘结、舌质红、苔黄等一系列风热壅盛之象。“治上焦如羽，非轻不举”，风药味薄气轻，具有清扬上升发散之性，辛能疏郁，宣散卫气，发散郁热，透邪外出，配伍治疗可以起到疏风散火、清热利咽的作用，常用药物有金银花、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕等，必要时可配伍大黄、栀子以泻代清，使内在之火从二便分消。

3.3 升清降浊调气机 IgA肾病患者肾元亏虚，水湿内停，阻滞气机，使脾不升清，胃不降浊，出现头晕、乏力、纳差、腹胀、腹泻、舌苔厚腻等症状体征，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”风所对应脏腑为肝，肝之气升于左，肺之气降于右，脾胃斡旋中土。人身之气流通，依赖于肝木升发之气，而风药轻清上浮，入肝能升肝阳，继而带动脾胃清阳之气升发。《内外伤辨惑论》载：“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气，行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也。”故在脾肾亏虚、浊毒内蕴型IgA肾病治疗中可配伍升麻、柴胡等药物使脾气得升，胃气得降，气机调畅。

3.4 疏肝平肝息内风 IgA肾病患者肾素—血管紧张素系统（RAS）激活，血压升高，而长期的高血压可进一步加重靶器官肾脏的损害，因此及时有效地控制血压在IgA肾病治疗中具有重要意义。临床上IgA肾病患者可出现头晕、头胀、头痛、视物模糊、抽搐、脉弦等症状体征。中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”，IgA肾病肾水亏虚，不能涵养肝木，肝风内动，治疗当滋水涵木、平肝息风。治风药大多入肝经，疏肝解郁、平抑肝阳，常用药物有柴胡、薄荷、天麻、钩藤、白蒺藜等。然肝为刚脏，体阴而用阳，何立群教授认为：“以风药调肝用，使其疏泄有度，则肾之开阖闭藏有功，肾风乃去，而恐风抟湿，应疏肝有度”[11]，配伍应用时当注意中病即止。

3.5 搜风通络解肾痹 中医络病学理论认为，肾小球毛细血管相当于肾之络脉，络脉是气血津液运行传输的枢纽和通道，气机通畅，络脉无阻是维持肾脏功能的基础，国医大师吕仁和教授提出“肾络微型癥瘕”理论以指导肾脏病的治疗[12]。IgA肾病病位在肾小球毛细血管（即肾络），风邪扰肾是主要外因，发病过程中夹杂内生之湿邪、热邪致肾络不和，血行不畅，肾络瘀痹。久病邪气深伏肾络，与络中瘀血、痰湿、热毒相互胶着，络息成积，酿成肾络癥瘕。临床可表现为腰痛，持续血尿、蛋白尿，面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫黯，脉细涩。治疗上选用虫类风药，虫类药善于走窜搜剔，具有活血搜风通络的功用，常用药物有水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕等。

4 典型病案

马某，女，4周岁4个月。2019年5月17日初诊。

主因“间断颜面、双下肢水肿2个月余，腹水1个月”就诊。患儿2019年3月4日出现发热，眼睑、双下肢水肿，伴尿量减少、尿中泡沫，就诊于北京儿童医院肾病科，测血压112/72 mmHg，查血生化：白蛋白15 g/L、甘油三酯2.85 mmol/L、胆固醇10.53 mmol/L，24 h尿蛋白定量：4.4 g，诊断为肾病综合征（肾炎型），予激素治疗，症状好转。4月8日因腹部胀满再次住院，查体见眼睑浮肿，咽部略充血，扁桃体Ⅰ°肿大，腹部膨隆，双下肢凹陷性水肿，超声检查提示腹腔积液，肾穿刺提示：肾小球系膜细胞及基质中度增生，节段重度加重伴系膜插入及双轨形成，节段内皮细胞增生伴少量中性粒细胞浸润，系膜区嗜复红蛋白沉积。诊断为：局灶增生性IgA肾病。予激素联合免疫抑制剂治疗。5月14日出院，未见明显水肿，尿蛋白减轻，但腹部膨隆仍明显。刻下：腹部胀满，晨起眼睑浮肿，小腿疼痛，站立困难，纳眠可，小便色黄，大便日3～4次，成形。舌质淡，苔黄腻，脉细数。西医诊断：IgA肾病；治疗：醋酸泼尼松联合吗替麦考酚酯。中医诊断：肾风病，证属肾虚湿热、气滞湿阻；治法：补肾培元、清热利湿、调畅气机。处方：

熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药10 g，防风6 g，僵蚕5 g，蝉蜕3 g，骨碎补15 g，续断10 g，猪苓10 g，炒白术5 g，墨旱莲6 g，藕节炭6 g，炙水蛭2 g，生甘草3 g。连服14剂，每日1剂，水煎100 mL，分2次温服。

5月31日二诊：患者5月26日受凉后出现发热，伴咳嗽、咳痰黄稠、流清涕，服头孢地尼、奥司他韦、小儿退热颗粒后体温恢复正常，就诊时患者仍咳嗽、咳黄痰、流黄涕，颜面水肿，咽部稍红，双侧扁桃体轻度肿大，腹部膨隆，叩诊移动性浊音阴性。纳眠可，小便量正常，有泡沫，大便日2～3行，成形。舌淡红，苔黄腻，脉细数。血生化：白蛋白24.5 g/L、甘油三酯1.58 mmol/L、胆固醇10.53 mmol/L，24 h尿蛋白定量：3.3 g。辨证为风热犯肺，传变及肾，治以疏风散热、化痰止咳、补肾培元。处方：荆芥3 g，防风3 g，前胡3 g，金银花6 g，蜜百部4 g，蜜枇杷叶4 g，蜜桑白皮5 g，蜜款冬花3 g，蜜紫菀3 g，熟地黄10 g，茯苓10 g，炒莱菔子10 g，桔梗3 g。14剂，每日1剂，水煎100 mL，分2次温服。

6月14日三诊：服药后咳嗽、咳黄痰、流浊涕、咽部红肿减轻，扁桃体未见明显肿大，颜面水肿消失，腹微膨隆，移动性浊音阴性，满月脸，毛发黑，偶有腿痛，夜间盗汗，纳佳，眠可，小便有泡沫，大便日2～3行，排便量少，成形。舌尖红，苔黄腻，脉细数。血生化：白蛋白27.1 g/L、甘油三酯1.61 mmol/L、胆固醇7.35 mmol/L，24 h尿蛋白定量：2.8 g。处方：牛蒡子4 g，荆芥4 g，木蝴蝶3 g，黄芩5 g，熟地黄20 g，山萸肉5 g，山药6 g，金樱子6 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，炒白术10 g，烫水蛭1 g。30剂，每日1剂，水煎100 mL，分2次温服。

7月12日四诊：患者已无水肿、腹胀及咽部红肿，满月脸，毛发黑，自汗、盗汗明显，头面为甚，纳佳，夜寐不安，小便色淡黄清亮，少许泡沫，大便日2行，质软成形。舌质红，苔薄白，脉细数。生化：白蛋白33.4 g/L、甘油三酯1.08 mmol/L、胆固醇8.33 mmol/L，24 h尿蛋白定量：0.55 g。前方基础上加金银花5 g、防风3 g、炒芡实5 g，30剂。患儿服药后未再出现颜面及肢体水肿，腹部膨隆消失，无咽部红肿、腹胀、腿痛等症状，因服用激素，仍表现为满月脸、毛发黑、多汗，小便少许泡沫，纳佳，眠可，大便正常。

按语：患儿起病之初，即由外感而诱发，肺为华盖，外邪侵袭，上先受之，足少阴肾经入肺中，循咽喉，挟舌本，故外感之邪，易犯肺累肾，使得精微下泄，出现血尿、蛋白尿。初诊患者外感症状不明显，以腹胀为主要表现，予风药防风辛散疏肝、醒脾调胃，僵蚕、蝉蜕出自升降散，既可升清降浊调畅三焦气机，又可散火解郁。二诊患儿再次因外感复发，处方中荆芥、防风、前胡、金银花均为治风药，病因外风而起，治风为主要目的。金银花疏风清热、解毒利咽，桔梗利咽开音，开提肺气以利咽喉。三诊、四诊予牛蒡子、木蝴蝶、黄芩等苦寒之品，具有清热利咽作用，从咽论治IgA肾病。IgA肾病病位在肾络，风湿瘀毒等病理产物聚集，非单纯祛风利水、化瘀解毒可解，而虫类风药善于走窜搜剔，予水蛭、僵蚕、蝉蜕搜风化瘀通肾络。反复外感除了外风侵袭外，应考虑正气亏虚、卫外不固，故应扶正祛邪，使正气得复，才能防止邪气再感，本案患儿肾元亏虚为本，邪去之后，主以熟地黄、山萸肉、山药补肾培元，扶助正气，以达正胜而邪不可干之目的。

5 结语

IgA肾病多因外感而复发，病程迁延、缠绵难愈，中医药在减轻蛋白尿、水肿、延缓肾损伤、减轻激素副作用等方面具有重要作用。风药味薄气轻，性行善动，可以通过祛风胜湿、疏风散火、升清降浊、平肝息风、搜风通络等途径开通肾络、祛邪外出，从而达到保护肾脏的目的。风药种类繁多，现代药理学研究证实风药具有多种药理作用[6]，但其在IgA肾病治疗中的药理机制尚未明确。此外，风药治疗IgA肾病的临床对照研究较少，有待今后进一步深入研究，以期为风药治疗IgA肾病提供客观的理论依据。