温脾升陷法治疗寒湿型溃疡性结肠炎探析

张佳敏 顾 勤

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种多因素导致的慢性非特异性炎性肠病，病变主要累及结肠、直肠的黏膜和黏膜下层，临床表现主要为腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重等。中医古籍中并无溃疡性结肠炎的记载，但根据其大便次数增多、粪质稀薄等症状，可归属于“泄泻”范畴；又因其大便夹有黏液脓血，也可归属于“下利”“大瘕泄”“肠澼”“痢疾”“滞下”“肠风”“脏毒”等病证范畴；且中医认为因气血搏结、壅塞不通而发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病可称为“痈”，故本病还可归属于“内痈”范畴[1]。

溃疡性结肠炎是发生于肠道的溃疡，常常伴有脓血便，故临床在辨证及治疗过程中往往侧重于湿热而对寒湿有所忽略。笔者在中医证素分布研究中发现，寒湿在溃疡性结肠炎发病过程中也占有较大比重[2]。李毅等[3]以中医症状作为因子分析的对象，排列组合得出活动期溃疡性结肠炎寒湿内盛证占40.39%，仅次于大肠湿热证。综上，我们认为寒湿型是溃疡性结肠炎临证不可忽略的证型。脾为阴脏，喜燥恶湿，易为寒湿所困；溃疡性结肠炎病程长，病势缠绵难愈，日久耗伤正气，阳气受损，寒自内生。邵荣世教授提出以温中化湿法治疗本病，方选平胃散加减[4]；谢晶日教授则选用温阳利湿通降之法，予大黄附子汤合温脾汤加减[5]。我们认为治疗本病应在温阳的同时伍以升阳举陷法，温补结合宣散升陷，扶正祛邪兼顾，常可获得较好的疗效。

1 寒湿阻滞、清阳不升为寒湿型溃疡性结肠炎的主要病机

溃疡性结肠炎最为常见的临床表现为腹痛腹泻、里急后重及黏液脓血便，除此之外对于一些伴有腹部畏寒、痢下白多赤少或纯为白冻、舌淡苔白腻、脉沉的患者，即可辨证为寒湿型溃疡性结肠炎。

脾居于中焦，为阴中之至阴，喜燥恶湿，“湿喜归脾者，与其同气相感故也”，故脾易为湿邪所困。脾为阴土，得阳始运，湿邪困脾，阻遏脾阳，脾阳受损，温煦失职，寒自内生，寒邪与湿邪相互影响，蕴结阻滞，下趋聚于肠道，阻碍气血运行，肠道脂络受损，血败肉腐，而滞下黏液脓血。“清气在下，则生飧泄”，脾虚不运，湿性黏滞，阻滞气机，影响脾主升清的功能，清阳不升，浊阴不降，清浊混淆，食入水谷无法化生为精微上疏头目，而停留肠胃形成积滞，最后导致溃疡性结肠炎的产生，即如《类经》所言“积聚留滞，泻利不止”。寒湿困脾，清气不升，湿滞反重，寒湿壅滞与清阳不升互为因果，导致溃疡性结肠炎缠绵难愈。

此外，患者长时间或大剂量服用淡渗利湿药，耗伤人体阳气，亦可致正气更伤，病情反复，即《内外伤辨惑论》所言“若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭阳气也，则阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也”。

2 温脾升陷法为寒湿型溃疡性结肠炎的主要治疗方法

《脾胃论·脾胃盛衰论》谓：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长”，治疗“当升，当浮，使生长之气旺”。我们结合寒湿型溃疡性结肠炎患者临床表现上常有短气、乏力、肛门坠胀感及劳累后易于发作等症状，创造性提出应用温脾升陷法，以达到标本兼治的目的。

“寒湿之胜，助风以平之”，升阳法即是通过运用气味轻薄、辛散上升的风药，如柴胡、升麻、葛根等，借助风药的升浮之性，助脾胃之气上行，升举阳气，使脾阳得温，脾主升清的生理功能恢复，津液输布恢复正常，水液得以运化，从而达到散寒祛湿之功，即“以辛甘之剂，补其中而升其阳，脾阳升则湿邪自化，犹如离照当空，阴霾自散”。《医宗必读》言：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类鼓舞胃气上腾，则注下自止……且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。”

溃疡性结肠炎的病因和发病机制虽尚未明确，但本病患者常伴发免疫系统疾病，临床使用免疫抑制剂后能够有效缓解患者的症状，改善实验室指标，故有学者认为溃疡性结肠炎的发病与免疫调节异常有较大关系[6]。而现代药理研究表明，风药可以通过干预TNF信号通路及TLRs信号通路中细胞因子受体结合，降低核转录因子-κB（NF-κB）转录，抑制肠道炎症因子白介素-1及白介素-6的分泌等来发挥对溃疡性结肠炎的治疗作用[7]。

3 升阳益胃汤合理中汤为治疗寒湿型溃疡性结肠炎的主要处方

升阳益胃汤由黄芪、半夏、人参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连及生姜、大枣组成，出自《内外伤辨惑论·卷中·肺之脾胃虚方》，原文载：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行……饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食……乃阳气不伸故也，当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”此方以四君子汤为基础方，加大剂量黄芪益气健脾，配合羌活、独活、柴胡及防风辛温上行之品，使清阳之气得以上升，同时黄芪具有托毒排脓、敛疮生肌之效；加陈皮、半夏燥湿健脾，泽泻淡渗利湿，“使湿从小便而去，如农人治涝，导其下流，虽处卑监，不忧巨浸”；黄连苦寒，可与羌活、防风等风药配合，达到“辛开苦降”之功，使气机和畅则脾胃自畅；白芍酸甘敛阴，可制约风药之燥性，避免辛散药物耗气伤津，同时其酸收之性能够避免风药升发太过。

理中汤又名“人参汤”，由人参、干姜、炙甘草及白术组成，为《伤寒论》中治疗太阴脾胃阳虚、寒湿内盛之方，具有温中化湿、补气健脾、调理中焦之功效。《古今名医方论》：“阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中。实以燮理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚，即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下致清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。参、术、炙草，所以固中州；干姜辛以守中，必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也。”方中干姜辛热，能够温脾阳，祛寒湿，扶阳抑阴，为君药；人参为臣药，补脾益气，补虚助阳；脾为湿土，易生湿浊，白术甘温苦燥，既可健脾补虚助阳，又能燥湿运脾以助生化，为佐药；炙甘草为佐使药，可配合人参、白术益气健脾，又能缓急止痛。

升阳益胃汤与理中汤相合，又含连理汤之意。干姜与黄连相伍，辛开苦降，干姜可防黄连苦寒伤阴，黄连能制约干姜辛温助热之性，从而达到互用互制的目的。有研究表明，干姜黄连合用，能够抑制Toll样受体4（TLR4）/NF-κB通路的过度活化进而减轻肠道炎症，达到对溃疡性结肠炎的治疗效果[8]。

治疗中可根据患者情况随证加减，如脓血便较为明显者，可加入三七粉、白及粉之类化瘀止血、敛疮生肌的药物；若大便次数较多，粪质较稀者，可稍佐一些酸收之药，如五味子、乌梅等；病程日久的患者，癌变风险增加，若病理提示异型增生者，可辨病与辨证相结合，适当加入一些白花蛇舌草、全蝎等解毒祛邪药[9]。

4 病案举隅

吴某，男，36岁。2019年6月18日初诊。

主诉：大便夹黏液脓血间作4年余。患者4年前出现大便时小腹痛，大便不成形，夹黏液、脓血，日行6～7次，遂至外院就诊，查肠镜提示：溃疡性结肠炎（左半结肠型）。近3年来使用美沙拉嗪口服+外用治疗，控制尚可。近1个月来，患者因饮食生冷后出现大便次数增多，遂来就诊。刻下：大便日行4～5次，不成形，夹黏液脓血，腹痛绵绵，腹中怕冷，肛门坠胀不适，口舌易于生疮，面色萎黄，精神疲惫，形瘦，不欲饮食，小便调，夜寐安，舌淡苔白腻，脉弦。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，活动期，左半结肠，中度）。中医诊断：久痢（寒湿内停，清阳不升）。治法：升阳除湿，温中健脾。选方：升阳益胃汤合理中汤加减。处方：

黄连3 g，木香6 g，葛根15 g，炒白芍10 g，防风10 g，薏苡仁30 g，党参10 g，茯苓10 g，马齿苋10 g，仙鹤草15 g，炙甘草5 g，炮姜6 g，陈皮6 g，炒白术15 g，山药20 g，乌梅10 g，山萸肉10 g，黄芪15 g，神曲15 g，大枣2枚。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

7月2日二诊：患者大便日行2～3次，夹有黏液，黏液脓血便较前减轻，口舌生疮不显，腹痛怕冷，腹胀甚，舌质淡，苔薄白微腻，脉弦。上方改黄芪10 g、陈皮10 g，加大腹皮10 g，14剂。

7月16日三诊：患者大便日行1～2次，无明显黏液脓血，腹胀不显，乏力，怕冷，舌淡苔薄白，脉弦。二诊方去黄连、马齿苋，加补骨脂10 g、肉豆蔻10 g，14剂。

按语：患者平素喜食生冷，伤及脾胃，中阳不足，运化无权，寒湿内生，阻滞气机，清阳不升，结合舌苔脉象，辨证为寒湿内停，清阳不升。湿性重浊，寒湿下趋大肠，致大便次数多、不成形、黏液便；寒湿中阻，气血运行不畅，不通则痛，故腹中怕冷、腹痛绵绵；湿性黏滞，困阻脾胃，脾主升清功能失常，阻碍阳气升发，致肛门坠胀；脾为湿土之脏，脾虚运化失职而致寒湿困阻脾胃，患者不欲饮食。方选升阳益胃汤加减以升阳除湿、温中健脾。患者平素易口舌生疮，故去原方中羌活、独活及柴胡，改为更为温和之葛根；为防过于伤阴，将泽泻替换为薏苡仁，并辅以山药、木香、神曲健脾、行气、助运；患者大便夹有脓血，故加用马齿苋、仙鹤草止血；患者大便次数较多，稍加山萸肉及乌梅涩肠止泻，防过泻伤正。二诊时患者腹胀甚，故将黄芪减量，陈皮加量，加用大腹皮理气和胃。三诊时患者大便次数减少，无黏液脓血便，舌质淡苔薄白，表明寒湿已去，而正虚邪恋，故去黄连、马齿苋，并加补骨脂、肉豆蔻温肾止泻以治其本。