吴银根治疗肺系疑难病的经验

周 锴 曹 敏

（1.上海市黄浦区中西医结合医院，上海200010；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

吴银根教授为上海市名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗呼吸系统疾病，尤以治疗肺系疑难病经验丰富，现将其治验介绍如下。

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病可归属于中医学“肺胀”“喘病”等范畴，在《内经》《金匮要略》等古籍中即有阐述。吴师认为，本病着重点在于如何治疗“痰”与“喘”。

1.1 治痰 首先当祛痰，痰减少后喘亦会减轻，在各种化痰药中，半夏、天南星功效最胜，尤其是生品，一般医者皆畏其有毒而不敢使用，吴师据其长期临床经验，临证使用剂量多控制在10～15 g，且久煎1 h以上，未发现有不良反应。若见痰少黏稠者，可加润燥生津之麦冬、南沙参等；若见痰多辨为热，痰色黄则辨为火，属热选用黄芩、蒲公英、金银花等，属火选用栀子、紫草、夏枯草等；若痰白稀则属寒，宜加用干姜、佛耳草、白芥子等；若见咳甚，则加紫菀、百部、前胡、天浆壳等；若见气滞胸闷者，可选四磨汤以降气，此即“治痰先治气”；若见舌质暗红、舌下脉络迂曲等痰浊挟瘀者，可加丹参、乳香、当归等。

1.2 治喘 吴师指出治喘当从肺肾论治，依据如清·林佩琴《类证治裁》所言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气……若出纳升降失常，斯喘作焉。”吴师补肺气常选黄芪、党参、太子参等，补肾气则选肉苁蓉、坎炁、菟丝子、枸杞等，气虚甚则可致阳亦亏，温阳可选附子、肉桂、补骨脂等。喘久则气必耗散，这时应加收敛之药，如五味子、乌梅、白果等。罂粟壳是一味收敛佳品，但因其是管制品，可选含有此品之宣肺止嗽合剂、强力枇杷露等代替。遇到气喘较剧的患者，吴师喜用沉香温肾降气，屡收显效。

1.3 验案举隅

徐某某，男，70岁。2019年7月9日初诊。

患者因“气促10余年加重1个月”就诊。患者有慢性阻塞性肺疾病史10余年，每次发病即需住院输液治疗。本次发病于1个月前，症情再次加重，发热、气促难续，诊断为慢阻肺合并2型呼衰、肺部感染、慢性肾功能减退。于外院住院治疗，后经治发热退，血气分析指标改善而出院。刻诊：患者气促难续，白昼倦困，每日吸氧10余小时，咳嗽，痰黄而黏，不易咯出，午后下肢肿胀，夜间难以平卧，舌质暗红、苔薄黄腻，脉弦细。辨证为痰热蕴肺，气虚水停。治以清热化痰，益气行水。处方：

蒲公英30 g，紫花地丁30 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，鬼针草30 g，鱼腥草30 g，川贝母6 g，桔梗9 g，党参15 g，太子参15 g，黄芪24 g，白术15 g，防风9 g，泽泻9 g。14剂。每日1剂，水煎早晚分服。

8月13日二诊：气促好转，咳嗽减轻，下肢肿胀好转，舌质暗红、苔薄白，脉弦细。辨证为痰热渐化、肾不纳气，治以温肾纳气，佐以化痰。上方加桂枝15 g、附片15 g、干姜3 g、炒白芍30 g、茯苓30 g、紫苏子30 g、当归15 g、肉桂6 g、沉香2 g、车前子30 g等，去蒲公英、紫花地丁、胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子、款冬花、鱼腥草、鬼针草、太子参、防风、泽泻，28剂，煎服法同前。

9月10日三诊：气促渐平，肢肿显减，咳嗽渐瘥，小便正常，舌质暗红、苔薄白，脉弦细。上方加泽泻15 g、猪苓15 g、白前15 g、法半夏15 g，去川贝母、桔梗、紫菀，28剂，煎服法同前。

按：本例患者病情严重，咳嗽痰黄、苔薄黄腻均为痰热蕴肺之征，气促难续、夜卧难平、脉象见细则为气虚之征，下肢肿胀、脉象见弦为水饮内停之征，辨证为痰热蕴肺、气虚水停。方中既以蒲公英、紫花地丁、胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子、紫菀、款冬花、鱼腥草、鬼针草、川贝母、桔梗等清热化痰，又以党参、太子参、黄芪、白术、泽泻益气利水。二诊诸症均改善，咳嗽显减，故减少大队清热化痰药，以防损伤正气；气虚日久则损阳，故加用桂枝、附片、干姜为真武汤，意在温阳；加车前子利水，加强利水消肿之效；加紫苏子、当归、肉桂、沉香又含苏子降气汤之意，旨在平喘。三诊咳嗽、气促、下肢肿胀均已控制，去川贝母、桔梗、紫菀，换用法半夏、白前止咳化痰，加猪苓、泽泻利水健脾，以荡余邪。患者后坚持在吴师门诊服汤药治疗，随访半年，症情保持稳定。

2 间质性肺炎

间质性肺炎，传统中医典籍中无相应之病名，有现代医家将其归入中医学“肺痿”“肺痹”“喘病”等范畴。本病发病隐匿，预后不良，治疗方法匮乏，西医主要是运用皮质激素和免疫抑制剂，新的药物如具有抗纤维化作用的吡啡尼酮，价格昂贵，且以上药物皆副作用明显。吴师通过潜心研究后认为，本病病位在肺络，病机为肺络痹阻[1]，治宜通补肺络。

2.1 病机分析 由于气血不足，肺肾亏虚，或邪毒入络，导致肺络中血液及津液均运行受阻，反之，肺络受阻又进一步阻碍了气血、津液的输布，两者互为因果，产生一系列络脉阻塞之病理变化，进而影响了“肺主气、司呼吸”，“肺朝百脉，主治节”等功能，渐次出现咳嗽、呼吸困难、唇舌紫绀。四肢百骸不得气血滋养，而为消瘦，出现杵状指；肺病及肾，肾气亏虚，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚，终至“喘脱”。

2.2 治则治法 治宜通补肺络。络痹当宜辛通，叶天士云“气辛则通”，故首选化痰散结之半夏，半夏色白味辛，诚通肺络痹阻之佳药也，再根据痰之性质配伍他药一起使用。如见色黄之热痰，可配合紫花地丁、蒲公英、胡颓子叶等；如见黏稠之老痰，可配伍海浮石、黛蛤散等；如见稀薄之湿痰，可配伍陈皮、莱菔子、浙贝母等；如见痰少咽干咯吐不畅之燥痰，可配伍南沙参、石斛、紫菀、款冬花等；如见色白有泡之寒痰，可配伍麻黄、桂枝、细辛等。其次，欲通痹阻肺络之瘀血，首选三棱、莪术，《医学衷中参西录》述及“三棱气味俱淡，微有辛意，莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀要药”。临床实践证实，两者破血消坚之功显著，但如果久服，虑其耗气，当与黄芪、党参、人参、南北沙参等同用，不至于消伐正气，正如张锡纯所说：“一切血凝气滞之证，若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调和气血。”再次，络虚最宜补，补常从补阴血和补阳气着手：阴血虚宜用女贞子、南北沙参、麦冬、生地黄等；阳气虚可用黄芪、黄精、党参、淫羊藿、肉苁蓉、紫河车等。明·张景岳曾在《景岳全书》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”吴师尊此旨意，常将补阴血和补阳气两种方法结合起来使用，以一类药为主，另一类药为辅。对于病久症情顽固之患者，吴师喜用蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫蚁搜剔之品，以软化肺络中胶结之痰瘀。

2.3 验案举隅

汪某某，男，67岁。2019年5月7日初诊。

患者因“气促3年余伴咳嗽”就诊。患者3年前出现咳嗽，渐气促，近来症情加重，肺部CT示两肺胸膜下间质性改变，诊断为间质性肺炎，予口服吡啡尼酮4粒/次，3次/d。刻诊：气促气短，疲乏明显，咳嗽轻度，痰黄而黏，杵状指，夜寐不安，服吡啡尼酮后出现皮肤瘙痒。舌质暗红、舌下脉络迂曲、苔薄白，脉细弦。吴师辨证为肺络痹阻，肾气失纳。治以通补肺络，纳气平喘。处方：

京三棱15 g，法半夏15 g，生地24 g，女贞子30 g，党参15 g，黄芪24 g，黄精30 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，山萸肉12 g，淮山药15 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，甘草9 g。28剂。每日1剂，水煎早晚分服。

6月4日二诊：仍有气促，登楼时加重，咳嗽改善，自行停服吡啡尼酮，舌质暗红、苔薄，脉弦细。上方加菟丝子30 g、丹参15 g、炒蒲黄15 g，去淮山药、肉苁蓉，35剂，煎服法同前。

7月16日三诊：气促气短好转，登楼可达4～5层，咳嗽未见，近日感冒、发热，舌质暗、苔白，脉浮滑，上方加荆芥15 g、羌活9 g、淮山药15 g，去淫羊藿、菟丝子、丹参、炒蒲黄，35剂，煎服法同前。

8月24日四诊：气促减轻，体力恢复，快步行走亦可适应，咳嗽未作，大便稀溏，复查肺部CT：病灶较3月份稍好转，部分吸收。舌质暗、苔薄，脉弦细。上方加淫羊藿15 g、诃子15 g、五倍子9 g，去荆芥、羌活、黄荆子，35剂，煎服法同前。

按：本例患者咳嗽，舌质暗红，舌下脉络迂曲，脉象见弦，属于痰瘀痹阻肺络之征；气促疲乏、脉象见细为肾不纳气之征。辨证为肺络痹阻、肾不纳气，以京三棱、法半夏通肺络之痰瘀，以野荞麦根、胡颓子叶、黄荆子清热化痰，以生地、女贞子滋养阴血，以党参、黄芪、黄精、山萸肉、淮山药、淫羊藿、肉苁蓉、甘草等益气温肾。二诊症情改善，停用吡啡尼酮，加用丹参、蒲黄加强宣通肺络之功。三诊患者出现感冒发热、苔白、脉象浮滑，辨为风邪犯表，加用荆芥、羌活祛风解表。四诊外邪已去，乃加用五倍子、诃子以收敛耗伤之肺气。经精心调治，复查肺部CT好转，后坚持门诊服中药治疗，随访半年，症情稳定。

3 支气管扩张

支气管扩张，可见反复咳嗽、咯痰，部分患者出现咯血，本病可归属于中医学“肺痈”“咳嗽”“咯血”等范畴。支扩患者痰培养常提示耐药菌感染，迁延难愈，严重影响患者的生活质量，治疗较为棘手。吴师治疗支扩从辨析四方面要素着手[2]，使治疗更加精准。

3.1 辨咯痰 痰热胶着、停留肺部是本病的难点，清热化痰是基本的治法，但须考虑病人的体质应中病即止，以防苦寒败胃。痰黄而黏者，当属痰热，治当清热化痰，可选用鱼腥草、野荞麦根、紫花地丁、金银花、黄芩等。若痰黄夹绿者，吴师认为属于痰热夹风：伴急躁易怒、胸胁刺痛、脉弦则辨证属于内风，可加用地龙、蜈蚣搜剔内风；伴恶风形寒、脉浮则属于外风，宜加蝉蜕、僵蚕、荆芥以祛除外风。若痰白量少而黏者，属燥、属热，当加用南沙参、石斛、麦冬等润燥之品。痰多清稀色白者，属于寒痰，治疗则应温化寒痰，药选半夏、天南星、干姜、莱菔子、白芥子等。若遇顽痰咯吐不出，可选皂角刺、皂荚、桔梗等，皂荚和桔梗是《金匮要略》中皂荚丸和桔梗汤之主药，但其有恶心等消化道副反应，可配合茯苓、瓦楞子等同用以消除其副反应。同时，治痰更需理气，正如朱丹溪所说“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣”，治气可选用乌药、厚朴、沉香等。

3.2 辨咯血 支扩患者大约有50%～70%存在咯血症状，部分患者以咯血为唯一表现。吴师认为，其病机不外三个方面：一是肝郁化火，木火刑金，灼伤肺络，症见咯血鲜红、急躁易怒、胁肋胀痛，此时宜用丹皮、夏枯草、青黛等清肝泻火；二是肝肾阴亏，水亏火旺，火盛刑金，肺络受损，症见咯血深红、口干引饮、腰膝酸楚、午后升火，此时可用生地、玄参、墨旱莲、藕节等滋阴凉血；三是外感风热，热壅于肺，肺络受伤，症见痰中夹血、恶风汗出、咽干而痛，此时可用侧柏叶炭、黄芩炭、金银花炭、白茅根等清热止血。

3.3 辨细菌 吴师常结合细菌培养及现代中药药理学研究结果来考虑治疗方法。如痰培养为肺炎双球菌，痰常呈铁锈色，可选用虎杖、金银花、紫花地丁等；如为克雷伯氏菌，痰呈砖红色，质黏稠胶冻样，可选白薇、白蔹、青黛等；如为病毒感染引发，可选用板蓝根、贯众、蜡梅花等。

3.4 辨正虚 支扩可能与机体免疫功能失调有关，特别是缓解期，需注意扶助正气，该病病程较长，正气日衰，吴师多采用平和之品，从气血阴阳着手。气虚施以黄芪、党参、太子参、黄精等；血虚援以当归、熟地、桑椹、黑豆等；阴虚给以麦冬、玉竹、石斛、女贞子等；阳虚补以淫羊藿、巴戟肉、锁阳、肉苁蓉等。但补药多呆滞，易阻碍气机，故常配合陈皮、八月札、香橼等理气药一起使用。

3.5 验案举隅

姜某某，女，67岁。2019年3月28日初诊。

患者因“咳嗽咯痰5年余伴气促加重1个月”就诊。患者5年前出现咳嗽咯痰，于外院诊断为支气管扩张，断续服用阿奇霉素、氨溴索等，症情无好转，并出现气短胸闷。近1月症情更趋严重，刻诊：咳嗽时作，咯痰不畅，痰黄质黏，动则气促，舌质淡红、苔薄黄腻，脉细滑。辨证为痰热阻肺，耗伤肺气。治以清热化痰，益气固表。处方：

蒲公英30 g，紫花地丁30 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，紫菀15 g，桑白皮30 g，黄连3 g，黄芩15 g，鬼针草30 g，法半夏15 g，陈皮9 g，党参15 g，黄芪24 g，甘草9 g。14剂。每日1剂，水煎早晚分服。

4月30日二诊：咳嗽稍减，气促好转，舌质淡红、苔黄腻稍化，脉细滑。上方加款冬花15 g、百部9 g、桔梗9 g、白前15 g、前胡15 g、太子参15 g，减蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黄连、黄芩、甘草，14剂，煎服法同前。

5月14日三诊：咳嗽显减，咯痰减少，气促已平，胸闷已畅，舌质暗红、苔薄，脉细滑。上方加白术15 g、防风6 g、甘草9 g，减百部、桔梗、白前，14剂，煎服法同前。

按：本例患者为湿性支扩，咳嗽咯痰，痰黄质黏，苔薄黄腻，脉象见滑，均为痰热阻肺之征，气促胸闷，脉象见细，为肺气耗伤之征，故辨证为痰热阻肺、耗伤肺气。方中以蒲公英、紫花地丁、胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子、紫菀、桑白皮、黄连、黄芩、半夏、鬼针草等清热化痰，以党参、黄芪、甘草等益气补肺。二诊咳嗽减轻，考虑清热药长期运用有苦寒败胃之虞，故去蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黄连、黄芩等，加用桔梗、白前、前胡、百部等化痰止咳，实含止嗽散之意，吴师在各类咳嗽中都喜用止嗽散，认为该方疗效确切，另加用太子参增强益气扶正之功。三诊咳嗽咯痰明显减轻，故去百部、桔梗、白前等止咳化痰药物，加用白术、防风合黄芪乃玉屏风散之意，奏益气固表之效。患者症情日渐好转，在吴师门诊坚持长期服汤药治疗，随访半年，症情稳定。

4 结语

吴师治疗各种肺系疾病常扶正祛邪并举，清热化痰而不伤正。各种咳嗽日久必耗伤正气，故用黄芪、党参、黄精等益气扶正，或佐以养阴之南北沙参、麦冬、女贞子，或佐以补肾填精之熟地、山萸肉、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉等，对于久病入络之顽咳，喜用地龙、蝉蜕、蜈蚣、僵蚕等搜风通络之品，灵活运用，屡获佳效。