李用粹《证治汇补》痹症论治探析

黄淑霞 殷海波

（1.北京中医药大学，北京100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

李用粹（1662—1722），字修之，号惺庵，为明末清初著名医家，所著《证治汇补》是其汇集前人之书，提要钩玄，补缺纠偏而撰成。书中对于各种疾病的病因、病机、脉象、治则、用药等均有详细的论述和自身临床体悟的阐述，是中医临床学习的实用性古籍。其中《证治汇补·卷之三·外体门》对痹症进行了详实的论述，现探析如下。

1 辨其因机，标本悉知

李氏提出“元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹”[1]145，可见李氏认为痹症的病机为本虚标实。纵观全文，痹症以正气亏虚为本，风、寒、湿、热、痰等邪侵袭四肢关节、肌肉，走注经脉为标，而经络闭塞不通为痹症病机关键。经云“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，李氏谓之“虚之所在，邪必凑之”[1]145，再次强调内外合邪发而为痹。邪之所偏，症之相异：风邪偏盛谓之行痹，盖风为阳邪，善行而数变，其痛无定处，又名流火、走注、鬼箭；寒邪偏盛谓之痛痹，寒多则凝滞，其痛有定处；湿邪偏盛谓之着痹，湿遏阻络，其症麻木不仁；风邪易伤阳位，夹湿邪留滞上肢，表现肩背麻木、手腕疼痛；寒为阴邪，夹湿邪滞留下肢，表现腿脚发木沉重、足膝酸疼；上下受邪，全身僵硬如板，脚坠如石。

2 外候五体，内舍五脏

李氏遵经旨，认为四时气候偏颇，复感当令之邪可发为五体痹，即筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹。筋痹见肢体关节屈伸不利；脉痹则血脉凝滞不通；肌痹则四肢濡养不及，麻木不仁，寒热痛痒不自知；皮痹则皮肤感知能力下降。五体痹未能得到及时治疗或治疗不当，邪气内舍于五脏，发为五脏痹。五脏痹不仅能够出现脏腑证候，也可以使该脏所在经脉发生病变。肺痹，心烦喘满，感寒则筋脉挛急，受热则筋脉松弛；心痹，既有烦心等本脏病，又有咽干、噫气，腹部胀满等手少阴心经循行所过之患；肝气虚则恐，肝痹，肝脏失养故恐，小腹为肝经所主，肝失疏泄，又影响水液代谢，可见小腹胀满、多饮数小便；肾主骨，肾痹则肾精失养，精不养骨，表现为“尻以代踵，脊以代头”；脾主四肢，脾痹则四肢不用，母病及子，见肺部气机不利。

3 轻易重难，痹久成痿

在痹症的病程中，除了分清标本虚实，亦当重视疾病的转归预后，做到未病先防以及既病防变。痹症初起病位大多浅表，若发于皮肤血脉，病情轻浅，易治；发病日久，邪入筋骨，出现不痛不仁为病重，难治。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑……卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间。”四肢皮肤、关节筋脉赖于营卫的滋养，痹症日久正气大伤，营卫俱损，濡养四末不及，经络空虚，反不痛，皮肤营润乏源，而不仁。痿痹两病近似而不同，历代医家多将两者进行鉴别。如张子和在《儒门事亲》中指出：“不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿。”《医学入门》曰：“痹乃风寒湿合脚气寒湿而成。缓风邪深，手足肢体缓弱而痛，是知痛则为风为实，不痛为痿为虚。”李氏指出两者区分关键在于痹症多肢节作痛，痿证乃四肢不用。然痹症苦于病痛，四肢关节活动不利，可致废用而成痿证。

4 审其脉象，合其证机

脉诊是李用粹辨证施治的重要依据[2]，审其脉证，以辨病因病机，推测症状[3]。脉证辨因机：“脉涩而紧为痹”[1]146，紧脉如牵绳转索，《脉理求真》言其所主“总是寒邪来作寇，内为腹痛外身疼”，《濒湖脉学》言：“紧为诸痛主于寒”；涩脉如刀刮竹，痹症病初为邪气留滞，不通为痹之本质，而多为寒气等邪侵袭而发。脉证分期：“脉来急为痹”[1]146乃痹病急性发作期脉象，责之风寒湿等邪气侵袭肢体脉络。脉证辨预后：“脉大而涩为痹”[1]146，痹症病情迁延，邪由皮肤入筋骨，由五体入五脏，血少而精伤，营卫俱弱，是为病进。

5 谨守病机，灵活辨治

李氏痹症用药特点在于从整体病机论治，顾护正气而不忘祛邪，明辨标本虚实轻重或根据症状或进行分期灵活辨治。李氏在总治部分谓“审虚实标本治之，有余则发散攻邪，不足则补养气血”[1]146，谨守痹症病机，主张以四物汤加羌活、防风、秦艽、红花、姜黄等为主方，以达补其正气亏虚之本，祛风寒湿阻络之标的目的。辨别所感邪气，治其偏胜。风胜者，当疏风散邪，可于主方加白芷，《玉楸药解》言之“味辛，微温……发散皮毛，驱逐风湿”；湿胜者，可加苍术、南星辛温燥湿除痹；寒胜者，可加独活通关逐痹，肉桂大辛大热以释其寒，李中梓言肉桂能“走肩臂而行肢节”；热胜者，可加黄柏苦寒清热。症状辨治：肢体强硬作痛，为风邪夹痰阻滞，当祛风化痰；关节沉重，乃湿气重滞不去，当祛湿行气。“初起发表，用升阳散湿汤；调理，用当归拈痛汤；久而元气虚弱，用补中益气汤”[1]146，此为分期辨治：初期寒湿在表，升阳而能散寒湿；病邪蕴热，湿热为重，可用当归拈痛汤调治；正气虚弱，可用补中益气汤补气生血长养正气。根据邪侵部位，选择引经药：上肢加桂枝、威灵仙引药上行，通利关节；下肢加牛膝、防己、萆薢、木通、黄柏引药下行渗下部之湿。痹症新发症轻，可缓而治之，然邪气顽固，痰湿留滞不去，必加乌头、附子辛以通经筋，温以逐寒祛湿散痰结；大便不通，当用大黄攻逐实邪，推陈致新。李氏[1]146谓：“昧者畏其峻利，多致狐疑，不知邪毒流满经络，非川乌、附子，岂能散结燥热；结滞肠胃，非大黄岂能润燥，要在合宜耳。”只要患者身体情况尚可，病机符合，正气非大伤且实邪著而不去，不必拘泥，可用之。五体痹，查其症，辨因机。筋痹即风痹，症见肿赤部位不定，筋脉弛缓不用，方用防风汤；脉痹即感受热邪留而不去，脏腑内热，复感外邪相搏结发为痹症，肌肉扪之而热，唇口气津伤极而干裂，宜选防风汤；肌痹是感受湿邪，重着难去，皮肤不仁，四肢重而动之徐缓，宜选茯苓川芎汤祛湿通痹；皮痹者，风客肌肤，发为瘾疹风疮，治以疏风散血；骨痹者，寒甚凝滞关节，四肢拘急，方用加减五积散。若遍身疼痛为周痹，方选蠲痹汤；邪入阴分，伤及营血，受风则发为血痹，筋骨疲倦，汗出，宜当归汤。支饮致痹，手足麻木，臂痛不能举，清阳不升，上窍失养，见多睡眩晕，饮邪犯下，尿液固摄失司，膝盖冷痛，方用茯苓汤。

6 结语

痹症又称之为“痹证”“痹病”，相当于现代医学的“类风湿关节炎”“骨关节炎”等疾病。李氏汇集了《内经》等医籍中有关痹症论治的精髓，补充发挥，体现“汇补”之义。李氏认为痹症乃本虚标实，诊治过程中需审脉辨证、分期辨治，同时注重邪气特点与邪侵部位，对症灵活用药，这些论治特点可供后世治疗痹病借鉴。