“急性虚证”理论在急性缺血性中风中的临床应用∗

孙丽华 邓 冬 贾丽阳 张春蕾 彭 伟 汪 翔 周 爽

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海中医药大学，上海 201203）

方邦江教授系上海中医药大学二级教授、主任医师、博士生导师、博士后导师、“岐黄学者”“楚天学者”，长期从事于中西医结合治疗脑血管疾病的研究，在继承已故全国名中医胡建华教授和恩师国医大师朱良春教授学术思想和经验基础上，以临床实践为基础，多角度、多层次分析“急则治其标，缓则治其本”这一基本中医理论，提出急症多因实邪入侵，病情属实属标的说法欠妥，因此创新性地提出了“急症多虚”的理论。

1 方教授“急性虚证”理论的提出

方邦江教授秉承继承与创新原则，结合多年的丰富临床经验，提出了“急性虚证”理论。他认为急症病虽为外感六淫、七情内伤、疫疠、中毒、失血、失液、外伤等急性的、严重的各种实邪，但外邪作用于人体的结果是导致人体正气迅速耗伤，即邪气过盛，超越人体的抗病能力，造成人体气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭，更何况还有各类失血、失液等急性虚证的病因，因此正气亏虚才是临床各种急危重症容易产生严重后果的根本机制。正气虚于一时，是临床急危重症中最严重的一种正邪交争的病理形式，在急危重症的抢救当中具有重要的地位。该理论的中心思想为：“急性虚证”有别于一般的虚证，一般虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括，其病因多由先天不足，后天失养和疾病耗损等多种原因所导致的慢性虚证；急性虚证是致病因素导致的机体短时间内出现阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候。而“急性虚证”兼具急、重、虚的特征，更甚于一般虚证［1］。临床常见“急性虚证”特点的危急重症及相关疾病很多，比如脓毒症、多器官功能障碍综合征、休克、脑出血、猝死、急性左心衰、外感热病、暴吐、暴泻、急性出血、中暑、小儿肺炎喘嗽、崩漏、毒蛇咬伤等［2］。

2 急性缺血性中风与急性虚证的理论渊源

缺血性脑卒中是一种最常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致死率、高致残率和高复发率的特点，严重威胁人们生命健康［3］。急性脑梗死是最常见的卒中类型，是临床上常见的脑血管疾病，其病因及发病机制复杂。其中，急性脑缺血占比重最大，引起严重的中枢神经系统损害，并将最终导致中风瘫痪［4-6］。

急性缺血性中风属于中医学“中风”“大厥”等病症范畴［7-8］。中医学对于中风的认识，最早记载于《黄帝内经》［9-10］，即《素问·调经论》曰“血之与气，并走于上，则为大厥”；正气亏虚的结果正如《素问·六微旨大论》记载“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”；又《灵枢·岁露论》曰“三虚至，其死暴疾也”；《灵枢·九宫八风》曰“三虚相搏，则为暴病卒死”；都是关于虚则突发暴疾以及关于类似虚证达到已经严重程度，于是急性发作最早的追溯。《灵枢·海论》曰“下虚则厥，上虚则眩”；《灵枢·调节真邪论》曰“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，历代医家将中风归属于“偏枯”范畴。清代王清任认为“中风是元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留于瘀”。《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”。《景岳全书》曰“气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也……血脱者如大崩、大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死”［11］。由此可见，中风的发生，与阴虚、血虚、气虚和阳虚关系密切，气虚则脏腑机能衰退，阴虚生内热，阳虚生外寒，血虚则脏腑经脉失濡，导致阴虚火旺，肝阳上亢，风痰湿痰，气逆气滞，导致血瘀，所以认为虚、瘀为中风发病机制［12-15］。

既往也有研究表明“虚”是中风的发病机制的重要一环，邵念芳等认为“因虚致瘀”是急性缺血性中风的病理基础；痰瘀互结，脑脉闭阻是其主要病机；升降逆乱是急性期决定病情转化的重要环节［16］。李一铭等发现应采取多元化治疗手段，提出活血祛瘀法和化痰通络法可能是缺血性中风治则治法的关键［17］。熊露等提出“外毒”致中假说及水瘀毒邪致中的病机观，可能是缺血性中风康复治疗的突破口之一。目前公认的中风证型包括肝阳暴亢、风火上扰；风痰瘀血、痹阻脉络；痰热腑实、风痰上扰；气虚血瘀等，均可由虚而致病［11］。虚则肝阳上亢，阴不敛阳，若七情内伤，则肝阳暴亢，肾水失于涵养，则风火侵袭扰清窍，发为急性缺血性中风；虚则风动，虚则脾胃运化失常，痰湿蕴结，痰湿无处不在，更是脉络壅塞，痹阻脉络，发为中风中经络之症；若阴虚内热，湿痰熏蒸化为痰热，阴虚津液失于濡养，阴虚本归于气虚，大肠腑无气无水推动，故腑实不通，所谓升降协调，五脏生，腑不同，则痰热上走，动摇清窍，故中风发作；气虚则无力推动血行，血不行则易形成阻滞，久而久之瘀血形成，血行不畅，则脑窍无血上行故缺血中风，所谓不通则痛，不荣则痛也［18］。

方教授认为急性虚证产生的病因病机关键在于各种实邪突感急发导致人体正气的急剧耗损，从而出现气血、津液、阴阳严重亏损，甚至阴阳离决。如疫疠、中毒、脓毒症、难治性外感发热等疾病，虽然早期多表现为实证，但依旧夹杂着正气的严重亏耗，故疾病后期虽邪已去，但患者仍易出现临床不治。方教授认为，追溯根源，关键在于正气严重虚耗而未及时复元。基于此，正气亏损暴脱难复，临床治疗急性危重虚证之时，需在应用补气益血、养阴温阳之品时，药物剂量要大，药味要少，药性要专，如独参汤、四逆汤等。

综上所述，中风的病因病机为内伤积损，脏腑气血阴阳失调。其病理性质多属本虚标实，肝肾阴虚、气血衰少为致病之本。风、火、痰、气、瘀、毒为发病之标；发病之初，本虚为主，病邪猛烈攻击，正气急速溃败，以正虚为主，甚者出现正气虚脱。由此我们认为急性缺血性中风被风、火、痰、气、瘀、毒诱导所发，恰逢机体正虚不足，肝肾阴虚，邪气猛烈侵袭，则中风发生，具备发病突然、暴起、急骤、迅速的特点，病本为虚，急性发作，可认为属于“急性虚证”范畴。

3 方教授治疗急性缺血性中风的理论根据以及临床用药特点

在“急性虚症”理论指导下，方教授提出治疗急性缺血性中风，宜采取扶持元气为主，佐以逐瘀化痰、泄热息风、醒脑开窍之法。方教授常用人参大补元气，合以石菖蒲、益母草等药，并自拟复元醒脑汤（人参、胆南星、石菖蒲、三七、水蛭、益母草、大黄等）治疗中风，其所拟复元醒脑汤治疗急性缺血性中风效果良好。不仅能够提高疗效，降低病死率，减轻脑水肿，缩小脑梗死体积，并显著改善神经功能，促进血管新生等［19-23］。

方教授认为中风急性期，患者邪实盛，表现“急性虚证”状态者居多，当复元为主，参、芪在危重病时应该量大，同时配伍少量活血养血药，用于复元醒脑疗效甚好，即在大剂量人参（30～60 g）、生黄芪（120～150 g）中，伍少量地龙、水蛭、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花等，经验独到，收效甚佳。他认为中风的发生多以气虚为先，气为血之帅，气行则血行，气虚则血行迟滞而为瘀，水液不化，聚而生痰，气不摄血，血溢脉外，亦成瘀血，由此气虚而痰瘀阻滞为中风后的主要病机，故常用黄芪治疗中风。对于高血压中风患者，参、芪大多为医家所忌惮，恐有升压而生变证，平素医家多认为人参、黄芪对高血压实证患者当忌用。方教授认为“凡病皆以辨证论治为主”，对气血两虚者则需补之，并且在临床中对气虚高血压患者每以补中益气汤收效。至于高血压患者是否有升压之嫌，据方教授临床经验，黄芪大剂量可以降压，小剂量养血升压，与药物剂量存在不同量效关系。

方教授认为脑梗死发病以元气虚损为根本，痰瘀互结、痰热生风为核心，且痰、瘀是元气虚损导致的中间病理产物，贯穿于中风病程始终。《本草汇言》云“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”。因此，方教授常用大量益母草（120 g）活血化瘀，配合石菖蒲化痰、人参大补元气。现代药理研究表明，益母草的主要成分益母草碱可改善神经功能缺损行为，缩小脑梗死体积等，能够有效治疗缺血性卒中［24-26］。《丹溪心法》谓“中风大率主血虚有痰”，应“治痰为先”。方教授常用大剂量石菖蒲（20～25 g）开窍化痰，合人参、益母草等药，能够提高临床治疗急性脑梗死的疗效。现代药理研究表明，石菖蒲挥发油的主要成分细辛醚可改善血小板的黏附聚集性，减轻血管内皮细胞损伤，发挥防治血栓性脑血管病的作用［27-29］。

中风多见于中老年人，因年老患者大多肝肾阴虚，易导致卒中的发生，说明阴虚在卒中的发生、发展、演变中起着至关重要的作用。方教授认为滋阴使上亢之阳得以内潜，祛除虚火扰动血脉之虑，重用生地黄（30～60 g）能养阴凉血，有利于急性缺血性中风病情的控制并且改善预后。正如《本草经疏》谓“干地黄，乃补肾家之要药，益阴血之上品。”

而针对中风后多见肢体萎废不用，方教授认为脾主运化，主肌肉，黄芪入脾经，补脾气，主张运用大剂量黄芪配伍补脾益胃之白术、山药等可有益气健脾之效，亦即“治痿独取阳明”之意。元代医家沈金鳌认为“元气虚为中风之根也”。方教授认为脑梗死发病以元气虚损为根本，痰瘀互结、痰热生风为核心。痰、瘀时元气虚导致的中间病理产物，贯穿于中风病程始终。

4 结语

方邦江教授在继承古人前辈的基础上，根据自己多年的临床经验，总结出来的急性缺血性中风“急性虚证”理论，在用药选方上具有很大的实用价值。笔者对方教授“急性虚证”理论的学术理论进行总结分析，阐明方教授的“急性虚证”理论在中医药治疗急性缺血性中风中的应用，该理论在其他急危重症中的应用，亦非常值得进一步的广泛的探讨和深入研究。