温病“邪入心包络”与“心经热邪”之异同探析

张福利 张 健 常铭熙

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.北京中医药大学东方学院，河北 廊坊065001）

邪入心包络一词首见于《临证指南医案·温热》，诸多医家对邪入心包络及心经热邪的证治之论多有混淆，因历代争议颇多，矛盾丛生，现代医者们往往避之不谈，抑或是理论表述不清。笔者通过对温病学理论基础和临床诊疗的学习积累，并结合对相关文献搜集整理的结果，从以下几个方面对此问题加以阐释：心包络与心的生理关联、邪入心包络证和心经邪热证的异同、心包络证的相对独立地位在治法上的体现及验案举例，以供同仁们参辨，期望对指导临床有所褒益。

1 心包络与心在生理上的关联

1.1 心包络代心受邪 历代医家对心包络的理解多为一致，心包络即为心的外围组织，附以络脉，以通行气血。心包络包裹并护卫着心脏，如同内臣之于君主，不仅能传达君主之心意，而且能代其受邪。《灵枢·邪客》首提包络代心受邪的思想“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。包络者，心主之脉也，故独无腧焉”，认为心为君主之官，五脏六腑之大主，当邪气侵心时，当由心之臣使代心受过。即言心包络为心之外围，可护其君主、代君行令，这与现代医学中对心脏的认识较为相近，冠状动脉似“帽儿”包绕在心脏表面［1］。冠状动脉为心脏提供血液和营养供应，以支持心脏完成正常生理功能，当冠状动脉硬化、狭窄至一定程度时便可引起心功能下降甚至造成心肌的缺血、坏死、破裂。

1.2 手厥阴心包经与手少阴心经在主治上的相近性 《类经》中指出“手少阴，心经也；手厥阴，心包络经也；经虽分二，藏实一原；凡治病者，但治包络之腧，即所以治心也，故少阴一经，所以独无腧焉”［2］。且张上善在《太素》中的注解指出两经同源的关系“心有两经也，心中起者，名手少阴；属于心包，名手厥阴，两脉别行，无别脏形”。《灵枢·经脉》中指出了这两条经脉异经同病的关系，曰“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……其支者，从心系，上挟咽，系目系；其直者，复从心系，却上肺……是动则病嗌干，心痛，渴而欲饮，是为臂厥。是主心所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛”“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦……是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中憺憺大动，面赤，目黄，喜笑不休。是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”［3］。从经脉循行部位来分析，二者皆经行心、胸、咽等部位，故皆可治疗心、胸、咽等部位的热变之证；从主治病症分析，二者皆可治疗掌中热、目黄、心痛以及热盛灼伤阴液所致的臂肘挛急及嗌干等一系列热病所致的证候。综上，此二条经脉在主治上相差无几。

2 邪入心包络证与心经邪热证的异同

2.1 致病因素 温病中热邪作用于人体始为外感而渐为内伤，通过卫、气、营、血或三焦传变的途径由浅及深而内达。故探究温病致病因素时不可单拋出一面而论，应结合外感、内伤、体质从整体角度来辨析。在外感阶段，心经与心包络皆可被温热所扰，但到内伤阶段，温热之邪夹杂其他病邪深入所产生的病理产物多只作用于心包络，如痰浊、瘀血是导致温病神昏的重要因素。当温热之邪传变内陷，多与痰浊、瘀血相胶结。入及营分煎灼营阴炼液成痰，致痰浊胶结，形成热陷心包兼痰浊困阻，在这里我们亦要考虑体质的因素［4］，《叶香岩外感温热病篇》所提“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。素体痰盛，又有邪热内陷，则热与痰合，两相胶结；再如《叶香岩外感温热病篇》所提“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸隔中，挟热而搏……血与热为位，阻遏正气，遂变如狂发狂之证”［5］。当温热之邪入及血分，内灼血中之津液使血液干枯，形成瘀血，热邪与其相搏形成血热血瘀，故平素为血瘀体质，邪热内陷与其相合，便可造成瘀热相搏。初病时，邪入心包络证与心经邪热证皆为温热邪气侵扰而致，但当温热邪气内入传变后，再结合体质因素去分辨则泾渭分明。

2.2 病机 温病中发生神志异常的病机可分为扰、蒙、闭、脱［6］。扰即为热邪扰乱心神，热邪可为外感温热之邪亦可为内生火热之邪，外感温热之邪多可兼有风、暑、湿、毒。风温易由肺卫逆传心包；暑温易直陷心营，或耗气伤津，猝然神昏肢厥发为中暑；湿温可蒙蔽心包，或化燥成温，内陷心包；温毒易内陷于包络之中，或温毒炽盛内扰于心［7］。内生火邪则多见于郁而化火或五志过极所产生的相应脏腑之火热攻扰于心，可见胃热扰心、肠热扰心、膈热扰心等［8］。蒙为湿热酿痰蒙蔽心包，痰湿内盛为其主因，所受湿热之秽浊既可由外感所致亦可由内生所致，内生湿热多见于平素嗜食酒肉等膏粱之变，造成脾胃湿热内郁，蒸酿为痰蒙蔽心窍。闭，《重订通俗伤寒论》指出“邪热内陷包络，郁蒸津液而为痰，迷漫心孔，即堵其神明出入之窍，其人即妄言妄见，疑鬼疑神，神识昏蒙”，即为温热内陷兼有痰浊闭阻心包［9］。脱，叶天士《临证指南医案·脱》云“脱即死也，诸病之死，皆谓之脱。盖人病则阴阳偏胜。偏胜至极即死矣”。如叶氏所说，脱之症不一，有阳脱、阴脱、内闭外脱之分。内闭外脱，即为痰热蒙蔽心包证的进一步发展，是由气营两燔向功能衰竭转化过程中形成的急危重证［10］。神昏是热痰蒙蔽心包之征象，由于热痰蒙蔽导致心窍闭阻，故称之为“内闭”，如果病情继续发展，因高热耗气伤津而导致津气欲脱，甚至亡阳，且仍见神昏，内闭仍然存在，称为内闭外脱证［11］。

2.3 病位 《温热论》中指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营”，对此叶天士认为“肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤”［12］。包络多称为心宫，护其心主在外属营分，心主在内属血分，温热之邪不仅可内扰心包引起神机废用亦可进而深入达血分犯心主，且赵晴初曰“凡外感之病涉心者，皆在心包络与血脉也。邪入包络则神昏，邪入血脉亦神昏，但所入之邪有浅深，所现之证有轻重”［13］。笔者认为此处血脉即为心经，故温热邪气作用于心经与心包络，其病位的深浅决定其产生病证的轻重。何廉臣说“手少阴心主血，中含热气，故《内经》云少阴之上，热气治之。凡外邪挟火而动者，总属血热，其症心烦不寐，肌肤枯燥，神气衰弱，咽干溺短”［14］。由此可见少阴心经热邪多位于血分，邪入心包络时病位多在营分，但当邪热内陷，热灼津液形成痰浊或湿热酿痰蒙蔽心包时，病位多在气分、营分，且多导致气营同病。

2.4 转归及治疗 温病后期阴伤阶段，见身热不甚，心烦不得卧，舌红绛苔薄黑而干，脉细数，实乃邪热久稽，耗伤肾阴且少阴君火亢盛所致，为阴虚火炽之证。即吴鞠通所云“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽之候”。温热邪气炽盛，而阴液大伤，致使心肾不交，阳不入阴，邪热扰心，故心烦躁扰不寐，黄连阿胶汤主之。温病久稽，温热之邪损伤肝血肾精，而致真阴殆尽，坎中之阴不能上填离中之缺，心阴大亏，心神失养，乃至心悸，神倦欲眠，甚则神昏。是故吴鞠通所言“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。所谓真阴耗损，即是肝肾阴精血液大亏之证。两脏同源故治当法同，均当用复脉辈以填肾精且补肝阴，正如吴鞠通在本条分注中所云“此言复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精，厥阴待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也”。《温病条辨·下焦篇》云“暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之，入厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁神迷甚者；先与紫雪丹，再与连梅汤”。少阴热化证基础上，病情进一步发展见麻痹之证，足厥阴所主之筋受足少阴之液濡之，热邪内入灼伤阴液，濡筋体之液内亏，故可现麻痹之症。包络与肝均同属厥阴，在天为风，在地为木。暑热首入于心，包络代受之，风火相煽，故见麻痹，此处即为吴氏从少阴系统向厥阴系统拓展。又言“心热烦躁神迷甚，先与紫雪丹者，开暑邪之出路，俾梅、连有入路也”，是为打开外层手厥阴窍闭而助治清解内层少阴心主之热之用。

3 心包络证的相对独立地位在治法上的体现

随着明清时期温病学派的形成与发展，医家们更加关注热邪对阴液之损伤，重视对阴液的保护，温热大师叶天士在治疗邪热入侵心经时，选择了更加轻清宣透之品以清心经之热，如竹叶、连翘等，并增大养阴之功，多以玄参、麦冬、生地黄等味入药，以体现温病学中治疗温热病清、养、透之大法。叶氏《临证指南医案·温热》记载“陆，六九，高年热病，八九日，舌燥烦渴，谵语，邪入心包络中，深怕液涸神昏，当清滋去邪，兼进牛黄丸，驱热利窍”。首创以开窍法治疗邪入心包络证，明确了当温热之邪侵犯心包络时，除用上述所提及的清心、养阴等药物外，当加入“清心—开窍”的牛黄丸。至此，“开窍法”的提出即意味着“心包”有其相对独立的生理、病机、证候学的意义。临床上结合上述论点而针对心包机窍闭阻的治法有很多，譬如清心开窍法、豁痰开窍法、通腑开窍法、分消开窍法等，笔者重点从以下几方面展开论述。

3.1 清心开窍兼通腑泄热法 吴鞠通提出“开窍四方证”是“清心-开窍”系统化的关键环节，其整合了叶氏治疗窍闭证所用之万氏牛黄清心丸和局方至宝丹，以万氏牛黄清心丸全方为用，取黄连、黄芩、栀子清心经之热，泻火解毒；将局方至宝丹减去玳瑁、琥珀、珍珠、银箔、安息香五味，去其重镇之性，存相对轻宣之品，凉血化浊、开心包机窍，二者合二为一创制了集两方之长的安宫牛黄丸，实乃为清心、开窍并重剂。在此基础上，吴氏新制牛黄承气汤，即安宫丸加大黄末同服，清心开窍法与苦寒通腑泄热法并举用于邪闭心包与腑实不通，大便不下并见。吴氏取紫雪丹开窍之中长于清泻气分之火且具凉血息风的功效为用，以治热陷痉厥之症。吴氏在局方至宝丹方论中说“至宝丹去秽浊复神明”［15］，将局方至宝丹减去金箔、银箔、雄黄、龙脑四味重镇不利于宣通，有碍轻清芳化开窍之品，以疗火毒不甚而浊秽闭窍证。虽有心经邪热，但相去甚远，相较于安宫牛黄丸，该方清心力弱、开窍力强，为凉开三宝中凉性之最弱，适用于更独立的心包窍闭证。

3.2 分消开窍法 《温病条辨·中焦篇》五十六条“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。按此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤”。感受秽湿之浊邪，遍布于三焦，湿热之邪蒙于心包故可见热蒸头胀，神识昏迷，阻于中焦故可见呕逆、苔白、渴不多饮，填塞于下焦故可见关门不开，膀胱癃闭之象以致小便不通。吴鞠通选择安宫牛黄丸治急以清心开窍醒神，续以茯苓皮汤分消三焦之湿浊，大腹皮微辛，淡竹叶微凉，其二者搭配以起辛凉宣透之法，通草色白入肺经，三者共奏以达宣透上焦湿浊之秽之功。茯苓皮、生薏苡仁主入中焦以达健脾利湿淡渗之功除其中焦之浊秽，由于其下焦不通较甚，故以淡渗为其主法，肾者胃之关，方中所选诸药皆有淡渗之功以通利胃关，下焦胃关得通，中焦胃气得以和降，除逆气、防其浊秽上蒙于上焦之心包，故可助牛黄丸开窍之功。此药方之搭配体现出“分消－开窍”之法，其症状之表现多似中医内科疾病“关格”之末期，即现代医学中的“尿毒症”发展所致的尿毒症脑病，吴氏治疗时有虽有“先宜”“继用”之序［6］，但在临床上神识昏蒙与小便不通多并见且病症多错综复杂，其原因也多由湿邪闭阻于下，且郁闭于上，蒙蔽心包所致，故开窍法与利尿法多可并用，不必分先后。至于开窍之法用何开窍之剂，应根据临床具体情形而施，不可太过拘泥。

3.3 豁痰开窍法 湿热病发展过程中，湿热郁蒸，酿生痰浊，阻闭心包机窍之证可见身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。此证属气分范围，所谓气分即以气分为主，但且其热力可由气传营故并非与营分毫不相关［16］。由气分湿热郁而不解，湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包络所致，治宜清热化湿、豁痰开窍，方用菖蒲郁金汤合苏合香丸或局方至宝丹。石菖蒲、郁金、竹沥、紫金片化湿豁痰开窍；栀子、牡丹皮、连翘、竹叶主以清心且有透热转气之功；木通、灯芯草渗导湿热下行，清降包络之火下行。湿浊偏盛，热势不著者合服苏合香丸，助其化湿辟秽、芳香开窍；痰热较重，邪热炽盛合服局方至宝丹以助清心化痰开窍。

4 验案举例

患某，男性，36岁，因胶质瘤术后复发在某肿瘤医院重症监护室接受治疗，张福利教授于2018年2月26日受邀前去会诊。该患昏迷10 d并伴有抽搐，合并肺感染有渗出，发热5 d，体温37.8～38.9℃。刻症：发热，神昏不语，痉搐，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。血压104/62 mmHg，心率100次/min。辨证为湿热酿痰，蒙蔽心包。中医治以清心豁痰开窍，通腑泄热，分消湿热，止痉，处以菖蒲郁金汤加减。处方：石菖蒲20 g，郁金10 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，通草10 g，厚朴10 g，杏仁15 g，薏苡仁30 g，滑石30 g，生甘草5 g，知母25 g，川牛膝15 g，胆南星20 g，瓜蒌30 g，大黄6 g（末），5剂，水煎服。服药后排便黑臭秽且次数增多，体温降至36.8℃，由ICU病房转入普通病房继续治疗。二诊，去淡豆豉加黄芩10 g，半夏10 g，生白术20 g，天麻15 g，钩藤25 g，白蔻仁15 g，络石藤15 g，其他药物剂量不变。8剂，水煎服，服药后体温降至36.5℃，痉搐止，意识渐恢复。

按语：患者以发热、神昏、痉搐为主症，会诊之时正值初之气，厥阴风木主令，故在整体观念指导下，根据天人相应原则，可知其病位当在厥阴，患者出现神昏痉搐当为手足厥阴同病，其人中度发热可断其为营分有热，手厥阴心包当属营分，故可断其为热入心包。舌红苔黄厚腻，脉滑数，为湿热酿痰之征，肺与心包同位于膈中，两者皆属上焦，肺感染有渗出为痰湿上蒙之征，综上，知其气分有痰热，营分有热，故可诊为湿热酿痰，蒙蔽心包证。方以菖蒲郁金汤合三仁汤加减以清心豁痰开窍，分消湿热，通腑泄热，止痉，一诊方用石菖蒲豁痰开窍，瓜蒌、胆南星以助其清化热痰，配以大黄导痰热从肠腑而出，取其通腑泄热之效；郁金、栀子相合以奏清心之功，再配以淡豆豉可解其陈腐之郁热；邪热内入多可灼伤阴液，知母，“知病之母”其可清气分热且有养阴之功；滑石、甘草即为六一散，“天一生水，地六成之”［17］，方中以30∶5的比例搭配此两味药即取此义，不但能清利湿热且有养阴之功；叶氏关于痰浊湿热的治法，提出“此则分消上下之势，随证变法”，故选三仁汤减味合之，取其分消之功，以杏仁宣上焦之痰浊，厚朴辛温助杏仁宽胸宣上，燥湿畅中以理中焦之气，生薏仁助中焦运化且合通草以利下焦之湿浊，川牛膝助其导热下行之功。患者服药后排便色黑臭秽且次数增多可知其湿热痰浊从肠中而解，使邪有出路，正如叶氏所言“使之不与热相搏，势必孤矣”，故其身热可退。二诊在一诊的基础上合半夏白术天麻汤加以钩藤、络石藤，以增加平厥阴之风木，降上逆之痰浊之功；加白蔻仁以增燥湿理运中焦之功；去淡豆豉并选主入少阳之黄芩以达表里之半增其透热引余邪外出之力。故服药后体温续降，痉搐止，意识渐恢复。

5 结语

笔者通过对温病神昏证理论的探究和研习，就“邪入心包络”与“心经热邪”之间的关系在此详细阐发，旨在把前人混淆的理论、模糊化的概念条理化、清晰化。即总结为心和心包之间在病机，证治上所构成的非一非二、不即不离的关系。一方面，心包之生理、病理附属于心；另一方面，某些特殊病证心包证有相对独立地位，我们在临床上不能简单地把心经辨证等同于心包证辨证，不能以治心来替代治疗心包。