中医药诊治新冠肺炎的思考∗

易国祥 付 玉 李延萍 吴 斌

（重庆市中医院，重庆 400021）

在对重庆市209例新冠肺炎患者中医证型研究［1］中发现，临床常见咳嗽、发热等表证，此外还可出现乏力、腹泻、纳差等脾胃症状，四诊中，舌苔白腻或黄腻多见，证型以邪热壅肺证、湿邪中阻证、寒湿郁肺为主。由此可见新冠肺炎患者多肺脾气虚，疠气从鼻而入，寒湿郁肺，郁而化热，致邪热壅肺。此外学术界对新冠肺炎有从伤寒和温病论治的不同见解［2-5］，本文对新冠肺炎的中医诊治展开理论探讨，浅析如下。

1 新冠肺炎的疫病属性

古代文献有很多有关疫病的论述，如《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》记载“伤寒、时行、温疫三名，同一种耳，而源本小异……冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕受病，至春发，名为时行”。说明当时医学已经对疫病的病因病机已有详细的了解。又如《诸病源候论》中指出“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”，对疫病的传染性进行了描述，对于疫病的病因，描述为“温凉失节”。新冠肺炎的强烈传染性证实其归属于中医的疫病［6］。

2 新冠肺炎的病机认识

疫病多从温病论治，温病是由温邪引起的以发热为主症，以热象偏重、易化燥伤阴为特征的一类急性外感疾病［7］。新冠肺炎其病因为疠气，病性的寒热在全国不同地区认识有不同，但湿邪（毒）是各地专家的共识［2］。四时温病在病因上虽有风热、暑热、湿热、燥热等区别，但进一步究其属性则不外温热与湿热两大类，亦即温热夹湿与否。温热在性质上属于纯热无湿，在致病因素上感受风热、燥热和温毒等不兼湿邪的致病因子，在病机与证候上，则是一派纯热无湿、邪热炽盛的表现。自表入里，由卫入气以至入营入血。由上焦气分以至中下二焦。温病病机演变的另一特点是劫伤阴液，本类温病的治疗应以泄热救阴为原则，依卫气营血的浅深层次和传变的顺逆轻重分别施治［8］。而新冠肺炎湿邪较重，因此不属于温热致病，当从湿热论治。大凡热多湿少，阳气素旺而中气实者，病从热化而归阳明，成热重于湿之证，湿多热少，阳气不足而中气虚者，病从湿化而归太阴，成湿重于热之证。新冠肺炎多属于湿重于热之证，这是多数学者将新冠肺炎归属于寒湿疫的原因之一［9］。清代吴鞠通《温病条辨》指出：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气……湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见”。众多学者根据发病节气，临床特征等将新冠肺炎归属于寒湿疫［10-11］。可见寒湿疫与湿热疫的差异主要在于多种因素引起湿与热的侧重不同。

新冠肺炎发病感于冬季之寒，又有暖冬之热，同时还有绵绵细雨之湿，杂气感之发为疫病。同时风为百病之长，新冠肺炎初期风寒湿侵袭人体，首先侵袭肌表，皮毛闭塞，荣卫失和，卫阳不能布达于外则恶寒，荣气失畅则头身酸痛。中期因肺主气、主呼吸、外合皮毛、如果寒邪从其所合内传入肺，肺为寒湿阻则肺气失宣，于是肺气上逆而出现咳嗽喘急，阳气阻闭于内则发热，可见湿热、痰热壅肺指征。或风与湿、热合，初期湿困于外，卫阳阻郁，故寒无汗，发热轻微，或不发热。湿困于上，则头重如裹。湿阻肌肤，则肢体困重。口渴不饮，舌白腻微黄，均为其病初起，邪热未盛，湿困气机所致。进而湿困脾胃，湿邪中阻，运化失常，故脘痞、纳差。可见新冠肺炎之疠气与外感六淫邪气相合，初期可出现寒热不同表证；从口鼻而入，以湿邪为主，因体质偏颇，可化寒、化热、化毒等，主要伤及肺脾功能；极期则内闭外脱，危及生命；后期气阴两虚，以益气养阴。熟悉新冠肺炎的传变规律，临床论治才能有的放矢。

3 新冠肺炎的辨证论治规律

针对新冠肺炎的辨证论治，有的医家以寒湿疫立论，从伤寒论治，有以湿热立论，从温病论治。伤寒属于广义的外感病，如《难经》云“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”，后世医家才逐渐将外感于寒多从伤寒之，外感于温多从温病论治。在感受邪气方面，伤寒和温病都是外感邪气。在辨证方面，六经辨证与卫气营血、三焦辨证都是基于脏腑经络的基础进行的。在疾病的传变上，六经辨证重在表里传变，卫气营血、三焦辨证重在上下传变。由此可见伤寒和温病的辨证之间形式上是一纵一横［12］。在治疗原则上，伤寒重扶正及阳气，温病重邪气及气阴。有研究者认为伤寒六经辨证的实质是外感热病发生发展过程全身性病变的6个阶段，而三焦、卫气营血的逐渐深入是疾病浅深轻重的层次表现，也是疾病发展过程的传变顺序［13］。

分析新冠肺炎的病因及传变并不等同于伤寒的六经或温病的卫气营血。新冠肺炎以湿邪为主，无论是湿偏重、还是热偏重，湿温应以脾胃为中心。新冠肺炎尽管伤及脾胃，但肺才是主要病位所在。风温以肺为主，但在病性上属于纯热无湿，显然与本病之湿浊有异。伤寒六经传变由表入里，由经络而脏腑，由阳经入阴经，无论循经传、越经传、表里传均无法完全概括新冠的传变。可见新冠肺炎感受的疠气，与外感之六淫邪气相合，导致新冠肺炎出现有别于伤寒、温病的传变规律，这也是不同学者间有争议的原因。因此唯有传承创新来探索新冠肺炎的论治方法，将伤寒和温病一纵一横的辨证形式融为一体。从新冠的临床发展过程看，可将其分为初期、中期、极期和恢复期4个阶段，而中医辨证论治就是根据疾病不同阶段的个体化治疗，因此笔者支持用分期辨证方法来统一的方案［14-15］，可有效整合六经辨证、卫气营血、三焦辨证方法，尽管各地区对该病的认识有以“温疫”为主，有以“寒疫”为主，有从“湿热”论治，比如初期有从寒入手遵伤寒论治，有从风温入手，遵温病论治。临床可以从辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便来区分寒热［16］。而在疾病中期湿、热、毒为全国各个地区共识的病因病机，大部分省市以寒湿疫立论，南方部分省市以湿热疫论治。分析差异原因，一方面与南北气候差异有关，北方多寒湿、南方多湿热；另一方面与患者体质、饮食习惯有关，由于受邪的轻重不同，体质有差异，新冠肺炎可因热盛于湿从阳化燥、化毒，或湿胜于热从阴化寒而出现多种病变，临床根据寒、湿、热（毒）病邪的多少而随证加减。总之，在各期的论治，根据其邪气偏颇、正气盛衰、脏腑定位分别辨证，能摒弃寒温差异，统一对疾病的传变认识，提出切合新冠肺炎临床实际的治疗方案。

4 新冠肺炎的临床启示

中医药理论经过历代治疗疫病的经验积累而不断发展。如《伤寒论》序曰“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。一时之间，死亡人数如此之多，必为瘟疫（寒疫）。明朝末年，疫病流行，感染疫病者更多，当时医家们都以伤寒法治疗而不能取得效果。医家吴有性用实践经验说明伤寒与温疫两者完全不同，“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，写成《温疫论》，奠定了温病学派的基石。如今新冠肺炎用伤寒、温病理论单独诠释不尽人意，迫切需要中医疫病理论的创新。首先需要总结经验，包括中医药历代防治瘟疫经验［17］。其次中医需要解放思想、与时俱进，才能积极主动处理好疫病的各种问题。另外还需与现代医学相结合，积极彰显中西医结合的优势，据报道中医药参与新冠肺炎的治疗，对于轻型、普通型，中医药能改善症状，降低轻症转重比例；对于重症、危重症而言，采用中西结合，可挽救生命，降低死亡率，还可以明显缩短重型患者核酸转阴时间［18-19］。综上所述，新冠肺炎既是对中医药的考验，也促进了中医疫病理论的发展与升华。