肿瘤免疫疗法在子宫内膜癌中的研究进展

朱梦迪，赵国云，袁晶，孙宇辉

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系统中最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率日渐上升且趋于年轻化，严重威胁着广大女性的生命健康，全世界已确诊了超过319 000例EC患者，且每年的死亡例数超过76 000例[1]。EC发病的高危因素众多，如肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育等，但其病因与发病机制尚未明确。临床上对于EC的治疗多采取手术治疗并辅以放、化疗及靶向治疗等，上述治疗对早期以及未转移的EC预后良好，但对于中、晚期EC患者预后较差。

肿瘤免疫疗法是一种通过重启并维持机体受损免疫功能从而抑制或控制肿瘤发展的方法。免疫系统在正常情况下能够识别、杀伤体内异常增生的细胞，而部分肿瘤细胞能够通过免疫逃逸阻断该过程，以利于自身的增殖与侵袭。目前肿瘤免疫疗法主要包括免疫检查点抑制剂、过继免疫细胞疗法（adoptive T cell transfer，ACT）和肿瘤疫苗等，其在多种恶性肿瘤如肾细胞癌及非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗中发挥功效[2-3]。其很大程度上延长了晚期恶性肿瘤患者的生存期，对其生活质量也有所改善，对已经广泛转移的晚期恶性肿瘤也能取得较好的效果，但在EC中仍未得到广泛应用。现就肿瘤免疫疗法在EC治疗中的研究进展进行综述，以期为EC的治疗提供新的思路。

1 免疫检查点抑制剂

免疫检查点配体存在于正常细胞表面，能与免疫细胞表面的受体结合，从而使正常细胞避免被机体免疫系统攻击，肿瘤细胞可以此机制逃离免疫监控。免疫检查点抑制剂通过重新激活被抑制的T淋巴细胞，使其恢复攻击肿瘤细胞的能力，抑制肿瘤增殖。目前研究较多的靶点主要有程序性死亡受体（programmed cell death-1，PD-1） 及其配体PD-L1、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）、淋巴细胞活化基因3（LAG-3）和T细胞免疫球蛋白黏蛋白3（TIM-3）等。

PD-1主要在激活的免疫细胞中表达，其与配体PD-L1结合后可抑制T淋巴细胞的功能，在多种肿瘤细胞表面呈高表达。以PD-1/PD-L1为代表的抗免疫检查点治疗作为肿瘤免疫治疗的重要里程碑，已在黑色素瘤、NSCLC等多个瘤种中得到临床应用[4-5]。有研究对116例高危EC患者进行队列研究发现，在微卫星高度不稳定（MSI-H）和错配修复缺陷（dMMR）亚型中均存在大量的肿瘤浸润性T细胞，2种分子亚型具有高表达的PD-1和PD-L1，这使其可能成为免疫检查点治疗的有效靶标，也提示PD-1/PD-L1抗体在EC不同亚型中的抗肿瘤作用可能存在显著差异[6]。一项回顾性研究量化了183例原发性EC肿瘤中PD-1、PD-L1和CD8的表达以及肿瘤边界的免疫细胞，并分析其与总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）的关系，结果显示PD-L1/CD8比值升高和PD-L1在免疫细胞上的高表达是EC患者PFS的独立不良预后因素，这为深入了解肿瘤的微环境提供了依据[7]。Dizon等[8]报道了1例dMMR亚型EC患者术后出现阴道复发症状，给予PD-1 抑制剂帕博利珠单抗（Pembrolizumab，2 mg/kg，每3周给药1次）治疗，第1个周期肿瘤缩小了30%，经过4个周期治疗后会阴肿块完全消退，并在治疗后13个月仍处于缓解状态。PD-1/PD-L1抗体在EC的临床试验也已逐步开展。一项针对Pembrolizumab和乐伐替尼（Lenvatinib）联合治疗EC的临床试验显示，纳入的108例先前接受过治疗的EC患者，无论肿瘤MSI状况如何，其缓解持续时间（DOR）、PFS、OS均明显改善[9]。该研究证明了Lenvatinib联合Pembrolizumab对EC患者的治疗有着重要意义。在一项多队列研究中，24例标准治疗后进展为局部晚期或转移性EC亚组接受Pembrolizumab治疗后，13例患者（54.2%）经历了与治疗相关的不良事件（AE），≥10%的患者出现疲劳（20.8%）、瘙痒（16.7%）、发热（12.5%）和食欲下降（12.5%），4例患者发生了3级AE，没有患者经历4级AE，而且没有患者因AE而中断治疗，可见Pembrolizumab在晚期PD-L1（+）EC亚组中显示出良好的安全性[10]。一项关于PD-L1抑制剂Avelumab的Ⅱ期临床试验纳入了33例EC患者，分为dMMR组和非dMMR组，两者均非聚合酶ε基因（POLE）突变，并经免疫组织化学确定PD-L1水平，结果显示，无论PD-1水平状态如何，Avelumab在dMMR亚型EC治疗中均效果良好[11]，但对非dMMR型EC患者疗效欠佳。

CTLA-4在调节性T细胞中持续表达，但在活化后仅在常规T细胞中上调，这种现象在肿瘤细胞中尤其显著，能够抑制CD28共刺激信号，进而抑制T效应细胞的活性，从而减弱免疫应答反应。CTLA-4抗体已被投入dMMR大肠癌、肾透明细胞癌和高肿瘤突变负荷（TMB）的NSCLC等的临床应用，但在EC中的应用尚处于临床试验阶段[12]，对其临床疗效的报道也较少。

LAG-3能够抑制T细胞活化和细胞因子分泌，从而确保免疫稳态。其对各种类型的淋巴细胞均能产生不同的抑制作用，在肿瘤的免疫微环境中发挥重要作用，并表现出与PD-1抑制免疫反应的显著协同作用[13]。靶向LAG-3免疫疗法的临床试验正在积极进行，抗LAG-3和抗PD-1的联合免疫疗法在对抗PD-1耐药性方面疗效可期。

TIM-3可作为负性调节分子选择性地在活化的辅助性T细胞表面表达，主要在CD4+Th1和CD8+细胞毒性T淋巴细胞中高表达，是新兴免疫疗法的靶标，已在多种恶性肿瘤中得到鉴定。一项研究对75例EC患者通过免疫组织化学方法评估TIM-3的表达水平，其中25例为MLH1启动子高甲基化dMMR型，25例为非MLH1高甲基化dMMR型，其余25例为非dMMR型，所有病例均至少显示出局灶性免疫染色即局灶性免疫细胞表达，且在dMMR亚型中表达更高[14]。这些数据为靶向TIM-3的检查点抑制剂在EC中的应用提供了理论基础。

以PD-1/PD-L1抑制剂为主的免疫检查点抑制剂在肿瘤的治疗上具有重要意义，美国食品和药品监督管理局（FDA）已批准Pembrolizumab用于治疗MSI-H/dMMR的实体瘤患者，并于2019年批准Lenvatinib+Pembrolizumab联合疗法用于治疗MSI-H/dMMR、在既往全身疗法后出现疾病进展且不适合接受根治性手术或放疗的晚期EC患者。对于一线化疗失败的MSI-H复发性EC患者，与其他单一药物相比，Pembrolizumab具有较高的成本效益，但在非MSI-H患者中具有的成本效益较低[15]。对于非MSI-H和dMMR亚型EC，免疫检查点抑制剂治疗效果不佳，免疫抑制剂的低反应率与耐药性问题仍是学者们亟待解决的一大难题，多种免疫检查点抑制剂的联合应用可能对提高肿瘤的免疫性更具意义[16]。

2 ACT

ACT是通过利用肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）衍生的T细胞或经过基因工程改造以表达肿瘤识别受体的T细胞对肿瘤细胞发挥免疫作用[17]。ACT目前主要分为两类，一类是针对非特异性免疫细胞的多种细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）疗法，另一类是特异性免疫细胞的嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）疗法和T淋巴细胞受体嵌合型T淋巴细胞（T cell receptor T lymphocyte，TCR-T）疗法。

CIK疗法是最常用的细胞免疫疗法。CIK是由具有抗肿瘤活性的多种细胞因子刺激的一组异质细胞，其活性主要归因于CD3和CD56双阳性T淋巴细胞。CIK细胞可无需依赖T细胞受体直接识别靶细胞，并在体内迅速增殖，具有强大的抗肿瘤活性。CIK联合放疗已在临床上广泛应用，一项关于CIK联合放疗治疗NSCLC的荟萃分析表明，在1 197例患者中，CIK联合放化疗，特别是三维精确放疗（3DCRT）可以改善NSCLC的症状、OS和PFS，还可以降低化疗造成的白细胞降低和发热的风险[18]。树突状细胞CIK疗法（DCs-CIK）具有更好的疗效，可以提高1年、2年和3年OS，以及1年、2年PFS率，而CIK细胞仅可以提高1年OS率，DCs-CIK细胞还可以修复受损的抗肿瘤免疫力。关于CIK免疫疗法治疗EC的研究较少，其疗效和安全性也未可知。1例Ⅲa期EC患者，在外科手术、化疗、放疗治疗后出现了肝脏和盆腔转移，经过4个周期的CIK细胞联合化疗免疫治疗后，磁共振成像（MRI）显示肝和骨盆转移明显减少，患者获得了完全缓解，且无明显不良反应[19]。这为学者们将CIK疗法与化疗相结合，用于改善手术、放疗和化疗失败患者的临床结局提供了可能。

CAR-T疗法在临床试验中显示出良好的靶向性、杀伤性和持久性，并在血液肿瘤的治疗中取得了突破性进展，且已应用于肺癌、结直肠癌、胰腺癌等恶性肿瘤的治疗[20-22]。晚期EC患者的预后很差，有效的治疗策略有限。苗勒管抑制物Ⅱ型受体（MISⅡR）是转化生长因子β（TGF-β）受体家族成员，在大多数EC中过表达，在大多数正常组织中则不表达，这使得MISⅡR可能成为针对肿瘤治疗方法的靶标。在体外实验中，MISⅡR特异性CAR-T细胞表现出特异性反应性，消除了MISⅡR过表达的肿瘤细胞[23]。MISⅡR CAR-T细胞还识别出一组人类EC细胞系，并在体外将肿瘤细胞裂解，而不会裂解正常人类细胞，这为使用CAR技术实现MISⅡR靶向治疗EC提供了可能。TCR-T疗法使得原来无肿瘤识别能力的T细胞能够有效地识别并杀伤肿瘤细胞，较CAR-T疗法对实体肿瘤的疗效更好[24]，但在EC的治疗上研究较少，目前尚无相关实验结果与病例报道。

ACT疗法用于恶性肿瘤已有多年历史，但在EC治疗的研究与临床实验过少。CIK细胞增殖快，且具有识别肿瘤的机制，对正常的细胞毒性低，但作用时间较短。CAR-T疗法和TCR-T疗法具备特异性杀伤肿瘤细胞能力，安全性高，但在实体肿瘤中可能由于不良运输或机体排斥导致肿瘤中CAR-T和TCR-T细胞的积累不足，以及浸润的CAR-T、TCR-T细胞暴露于大量不利于免疫激活的免疫抑制检查点分子、细胞因子和代谢应激免疫反应中，从而使这些细胞无反应或凋亡[25]。CAR-T细胞的临床疗效还受到持久性差和呼吸毒性的限制[26]，基因工程技术高昂的价格也给CAR-T疗法和TCR-T疗法的广泛应用造成阻碍。

3 肿瘤疫苗

肿瘤疫苗是通过将肿瘤抗原导入恶性肿瘤患者体内，利于肿瘤抗原激活自身免疫系统，达到抑制肿瘤增殖和杀灭肿瘤细胞的作用。肿瘤细胞的遗传不稳定性通常会导致大量突变的发生，并且非同义突变的表达会产生肿瘤特异性抗原，称为新抗原。新抗原具有高度免疫原性，它们可以激活CD4+和CD8+T细胞产生免疫反应，并有可能成为肿瘤免疫疗法的新靶标。从理论上，新抗原疫苗可以诱导强烈的特异性免疫反应并产生稳定的治疗效果。结合免疫检查点抑制疗法或放疗和化疗可能会达到更好的治疗效果[27]。靶向新抗原的肿瘤疫苗主要包括全细胞疫苗、多肽疫苗、基因工程疫苗核酸和抗肿瘤疫苗。

全细胞疫苗包括肿瘤细胞疫苗和树突状细胞（DC）疫苗。WT-1（Wilms tumor protein）是一种在多种肿瘤细胞中高表达肿瘤抗原，在一项临床试验中，6例子宫内膜癌的预处理患者接受了负载WT-1的自体DC疫苗，在有反应的情况下，每月接受加强疫苗，其中1例患者发生局部过敏反应，3例人类白细胞抗原A2（HLA-A2）阳性患者显示出肿瘤学反应，在其中2例出现了WT1特异性T细胞富集，1例自然杀伤（NK）细胞增加，2例HLA-A2阴性患者未显示出肿瘤或免疫反应[28]。该研究显示了负载WT-1的自体DC疫苗在EC治疗的可行性。精子蛋白17（Sp17）是睾丸和精子中高度保守的哺乳动物蛋白，被认为是多种人类恶性肿瘤中的肿瘤相关抗原。在一项纳入50例EC患者（44例腺癌和6例腺鳞癌）的实验中，EC患者中有66%（33/50）发现了Sp17，其表达在癌组织中呈异质性，表达与组织学亚型和恶性程度无关，这表明其可能作为肿瘤抗原成为EC特异性肿瘤疫苗的靶点[29]。HLA-A2限制性表位蛋白叶酸结合蛋白（FBP）通常在肿瘤细胞中高表达，其表达水平与肿瘤细胞侵袭性直接相关。一项关于FBP衍生的肽疫苗E39的临床试验招募了51例卵巢癌和EC患者，试验组为HLA-A2（+）患者29例，其中24例为首次发病，5例为复发；对照组为HLA-A2（-）或不接受疫苗治疗患者22例，16例患者为首次发病，6例为复发病例。结果表明接种该疫苗可预防高复发风险的卵巢癌和子宫内膜癌患者复发，接受加强接种患者的DFS也明显增加，亚组分析表明，对于FBP表达较低或肿瘤侵袭程度轻的患者接种该疫苗更有意义[30]。

肿瘤疫苗具有高特异性及低毒性等优点，但在EC的治疗上仍缺乏大量的临床数据。肿瘤疫苗的低反应率使得其可能难以彻底中和体内肿瘤抗原，如何增强肿瘤疫苗的反应率并制备个性化疫苗仍是未来研究的重点方向之一。

4 结语与展望

近年来，肿瘤免疫疗法在EC的方向取得许多突破性进展，这些研究对指导肿瘤免疫疗法在EC的治疗有着重大意义，但如何选择适当的疗效预测标志物，指导EC的分型诊治仍是需要探讨的问题。选择更高效的联合疗法，提升肿瘤免疫的应答率，并降低肿瘤免疫药物的耐受性与不良反应发生率，提高其临床效益，尽早将肿瘤免疫疗法用于EC的临床治疗是未来研究的目标。