来复汤治疗汗证的理论探讨及临床应用体会

刘一荻,吉学群

(1.天津中医药大学,天津301617;2.天津中医药研究院附属医院,天津 300120)

汗是人体正常新陈代谢的表现之一,汗证亦是临床常见病证。来复汤出自张锡纯所著«医学衷中参西录»一书,对大病后不能自复者疗效卓著。笔者采用来复汤治疗外感后虚汗淋漓,甚至汗出欲脱之证,取得较好的疗效,故从元气和肝的关系,探讨来复汤的制方之道。

1 肝与元气之生理

1.1 肝应春性升发,助元气之布散 从四季而论,肝应春,又称厥阴之脉,所谓“两阴交尽,一阳初生”,经一冬之潜藏、收纳,蓄势而待发,于冬至之日,一阳初生,春生萌动,草木皆初生,引领地下阳热之气向上萌动。人应自然,张锡纯认为:“厥阴者,肝也。肝为厥阴之腑,而肝膈之下垂,与包肾之脂膜相连者,即厥阴之经也。”[1]肾应冬,肾主藏精,元气寄存于肾中,因此厥阴经便成为一条通路,可传送元气至肝,肝通过其本体疏泄之性,宣通元气于全身,则气机畅通。张锡纯曰:“脐下气海之形状若倒提鸡冠花形,纯系脂膜结成而中空,肝脏下垂之脂膜与之相连,是以元气之上行,原由肝而敷布,升发肝气即能助肾施布元气。”[1]张锡纯指出此气海为脐下之气海,贮藏先天之元气,又指出肝的生理功能与元气关系密切,肝具有疏泄条达之性,同时肝之脂膜与之相连,为元气宣通于周身提供道路和动力,使元气得以充盈布散。元气充盈后先生任督二脉,后用布散之能量使元气运行于任督二脉之中,由后上升,由前下降,如此环转不休。

1.2 肝为汗之制 肝主疏泄,可助调畅气机,疏泄正常则气机运行畅达,可通滞塞,散郁结。气行则津布,肝气充沛,疏泄正常,津液输布无碍,汗出摄泄有治。故肝的疏泄作用能调控津液的输布代谢,进而调节汗液排泄,故肝为汗之制。«灵枢·营卫生会»曰:“营卫者,精气也;血者,神气也……故夺血者无汗,夺汗者无血。”血汗同源可以说是共识性的结论,而肝可以贮藏血液、调节血量,使血液藏于脉中,不致溢出脉外,从而保证血量充足,汗液化生有源,收摄有度。由此可见,肝主藏血和主疏泄分别从阴和阳影响了汗液的代谢,无藏血则无阴液为基础,疏泄不利则无阳气驱动。

2 肝与元气之病理

“凡人元气之脱,皆脱在肝。”[1]是指人虚极者,其肝风必先动,肝风动,元气欲脱之兆也。人体为五行和合之体,肝为先动之脏,若肝之阴血虚极,则虚风内动,元气亦随之,元气不能随肝之条达作用上达,可导致元气虚脱。张锡纯以大量临床病例说明肝虚之候是元气欲脱之先兆,«医学衷中参西录»中来复汤所附医案即为典型例证,若受外邪侵袭或不同原因使肝阴血受损,导致肝疏泄失常,则全身气化失司,营卫失其运行秩序,抵御外邪不利,可见寒热往来之证;相反太过亦可出现病态,如肝热太盛,灼伤阴液,玄府大开,见汗出不止,或汗出如油,甚至危及生命。

张锡纯将后天之元气描述为“握百年寿命之根”,同时将人之元气比喻为天地之磁气,称其“具吸附之性”,可见收敛元气才是治病之道,故其用药多投以收涩之品,顺应其吸附之性,使元气回归正常轨道。

3 来复汤——敛元固脱之名方

3.1 来复汤原书考 来复汤出自张锡纯«医学衷中参西录»,原文描述主治用法为“治寒温外感诸证,大病瘥后不能自复,寒热往来,虚汗淋漓;或但热不寒,汗出而热解,须臾又热又汗,目睛上窜,势危欲脱;或喘逆,或怔忡,或气虚不足以息,诸证若见一端,即宜急服。”[1]原方组成:山萸肉(去净核)2两,生龙骨(捣细)1两,生牡蛎(捣细)1两,生杭芍6钱,野台参4钱,甘草蜜炙2钱[1]。

3.2 来复汤组方之要 方剂配伍中有“力大为君”之谓,山萸肉重用2两,其味酸涩,性微温,归肝、肾经。张锡纯曰:“此药能收敛元气,振作精神,固涩滑脱,因得木气最厚,收涩之中兼具调达之性。”“萸肉救脱之功,较参、术、芪不更胜哉。盖萸肉之性,不独补肝也,凡人身之阴阳气血将散者,皆能敛之。故救脱之药,当以萸肉为第一。”[1]山茱萸之药性,得木气较厚,故与肝相通,肝为阴中之少阳,阳要努力破阴而出,阴又要禁锢阳气,阳气外透为直,阴气禁锢为曲,曲直做酸,乃阴阳作用之结果,为发散和收敛的结合。山茱萸以收敛为主,少有疏通,其收涩之力可应元气之特性,使欲脱之元气敛于体内,同时又借其疏通之性,使元气归于正路。黄元御在«玉楸药解»曰:“山茱萸,通乙木而止疏泄,敛精液而缩小便……水主藏,木主泄……山茱萸酸涩敛固,助壬癸蛰藏之令,收摄精液。”可见山茱萸收涩之性是从肝到肾,是运行肝(元气之官)与肾(储藏元气之官)的重要媒介。

龙骨味淡、微辛,性平,质黏涩,能收敛元气,镇静安神,固涩滑脱。«本草思辨录»曰:“能敛浮越之正气……徐氏谓龙骨敛正气而不敛邪气。”张锡纯认为其有龙之性也,“龙为天地之元阳所生,是以元气将涣散者,重用龙骨即能敛住,此同气感应之妙用也。”“夫肝之取象为青龙,亦与龙骨为同气,是以龙骨之性,既能入气海以固元气,更能入肝经以防其疏泄元气。”[1]可见其为收敛元气之良药。牡蛎味咸而涩,性微凉,能益阴潜阳,收敛固涩。«本草崇原»言:“牡蛎假海水之沫,凝结而成形,禀寒水之精,具坚刚之质。”牡蛎本性属水,水可涵木,滋养肝阴之力比龙骨更好,其具有的收敛之性亦可助龙骨收敛元气。白芍味苦、酸,性微寒,归肝、脾经,善于滋阴养血,可入肝生血,助山茱萸收敛之功。然厥阴之病,土木郁迫,故治厥阴之患,其要非只柔敛肝气,更在厚土也,故加人参、炙甘草以厚其土。研究证实,来复汤具有拮抗垂体后叶素所致心肌缺血及提高动物耐氧能力的作用[2]。又有研究证实,来复汤对离体及在体心脏均有明显的强心效应,还有对抗动物失血性休克的作用[3]。由此可见,来复汤有极强的抗休克作用,而其强心、耐缺氧作用可能是抗休克作用的基础。

4 验案举隅

患者,男,53岁,2020年7月12日初诊。主诉:汗出1周。患者自诉外出感受风寒自汗,汗出明显,衣服湿透,当日夜间自觉烘热,遂口服治疗感冒的中药,体温在37.2～37.4℃之间,后间断服中药治疗,但症状无改善,热水足浴后大量汗出,后似有缓解,但复恶寒,汗出,盖被不缓解,同时出现上楼时气急、微喘、心悸,午后低热明显,乏力。舌淡红,脉细数。予来复汤加减治疗,处方:山萸肉30 g,煅龙骨50 g(先煎),煅牡蛎50 g(先煎),白芍20 g,太子参10 g,炙甘草10 g,麦冬30 g,黄芪30 g,桂枝10 g。7剂,水煎服,每日1剂。服药后,患者汗出症状好转,上楼气急、微喘及午后低热、乏力症状基本消失,心率恢复正常。

按语:该患者因外感风寒,大量汗出后损伤阴血,肝藏血不及,肝胆虚者,多为寒热往来,“忽热忽汗,亦即寒热往来之意”。肝胆虚极、大汗出、微喘皆似元气欲脱之象,急用来复汤以收敛元气,滋补肝阴;重用山萸肉敛肝,使肝不疏泄,及时阻塞元气将脱之路。笔者在临证时发现龙骨、牡蛎经煅制后,敛汗效果较生用更佳;桂枝有下气之功,可疏解胸中郁结之气机,缓解患者心悸、微喘症状;黄芪可助卫气固护肌表,使体表腠理致密,内资经脉,补正气,可助体内气机运行通畅。笔者认为太子参、黄芪等补气之品,在重用山萸肉等收敛之品的前提下,方能达到引气下潜、敛汗固脱的目的,正如阴阳之相须使用,阴之基础足够,阳才能与其交合环抱,阳之运气充足,才能使滋补之阴液到达病所。

5 小结

综上所述,张锡纯通过对肝及元气的深入理解创立了来复汤,对后世治疗外感诸证后不能自复、汗出太过、心悸、微喘等肝胆虚极、元气欲脱相关症状有较好的疗效。本文通过对虚汗淋漓不能自复的案例进行分析及对汗与元气的关系探讨,对张锡纯治疗汗证的思路有了更深刻的理解和认识。