居家呼吸康复在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的应用

武旭光,刘卫英,姚 媛,韩俊林

(山西省古交市中心医院,山西 太原 030200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,属于中医“肺胀”“喘病”“咳嗽”等范畴。目前,抗炎和联合治疗是COPD药物治疗的主要措施,但均不能有效逆转肺功能或疾病进展。呼吸康复是慢性呼吸系统疾病的一项综合性干预措施,以全面评估患者为基础,为患者制订个体化的治疗方案,包括但不限于运动训练、教育和行为改变,旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身体及心理状况,同时提高利于健康行为的长期依从性,可以最大程度帮助患者改善症状[1]。COPD全球倡议(GOLD)以A级证据推荐COPD患者进行呼吸康复,虽然呼吸康复通常需要在可提供监督的门诊或住院环境下进行,但越来越多的证据表明,居家呼吸康复干预也有一定的效果,主要是加强教育,鼓励患者运动及改变生活方式,以促进健康和功能状况的改善[2]。本研究以27例COPD稳定期患者为观察对象,对患者进行为期8周的居家呼吸康复,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年6－8月在古交市中心医院呼吸科住院治疗后出院的COPD稳定期患者55例,采用随机数字表法分为对照组(28例)和观察组(27例)。对照组男23例,女5例;年龄49～79岁,平均(65.14±8.41)岁;病程1～32年,平均13.96(7.75,20.00)年;平均住院时间(12.25±4.55)d;肺功能分级:Ⅰ级5例,Ⅱ级9例,Ⅲ级10例,Ⅳ级4例。观察组男22例,女5例;年龄38～79岁,平均(67.62±8.71)岁;病程1～39年,平均12.96(4.00,20.00)年;平均住院时间(11.48±4.25)d;肺功能分级:Ⅰ级3例,Ⅱ级10例,Ⅲ级10例,Ⅳ级4例。两组患者在性别、年龄、病程、住院时间及肺功能分级方面比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 符合«慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)»中诊断标准[3]。①有危险因素接触史。②症状:慢性咳嗽,咳痰,呼吸困难。③肺功能检查:应用支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)＜70%。④患者咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微,病情基本恢复到急性加重前的状态,双肺呼吸音减弱,无发热。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者;可熟练使用手机等智能设备,保证随时沟通及出院8周后返院测评;患者及家属知情并自愿参加本研究,且签署知情同意书。

1.4 排除标准 体力活动严重受限,不能在不吸氧条件下完成6 min步行测试者;患有严重肺动脉高压、不稳定心绞痛、近期心肌梗死发作及骨关节病变等影响康复锻炼的疾病者;存在精神、神经、认知学习障碍者或其他原因导致的不能完成问卷调查者;无法参与随访和出院后8周时的6 min步行测试者。

1.5 剔除标准 随访8周内锻炼次数＜40次(每周＜5次)及随访缺失者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 内科常规治疗药物为布地奈德/福莫特罗粉吸入剂(信必可都保,瑞典AstraZeneca AB,国药准字H20140458),每次1吸,每日2次,对静息状态下严重低氧血症患者给予家庭氧疗[4]。两组患者在观察期间(出院至出院后8周)均按出院医嘱进行治疗。

2.2 对照组 在遵医嘱药物治疗基础上,对照组由责任护士给予常规健康教育,在出院时发放COPD稳定期疾病相关知识宣传资料,要求患者遵医嘱服药,避免受凉,预防感冒及定期门诊随访等。观察时间为8周。

2.3 观察组

(1)居家呼吸康复实施方法 观察组患者出院后在常规药物治疗基础上实施居家呼吸康复,由呼吸科医师(包括1名研究者)、护士各2名组成呼吸康复指导小组,其中1名研究者负责过程监督、数据分析及论文撰写,1名医师和2名护士负责入选患者的康复指导、随访、量表评估、6 min步行测试及数据收集。首先,建立微信交流群,群成员包括呼吸康复指导小组成员和观察组患者,由研究者负责群管理,在患者出院当日邀请患者进群,并修改备注。由2名护士于出院前2日教授患者缩唇-腹式呼吸方法,并指导用手机下载标准版拍手健身操视频,保证患者出院时能够掌握呼吸锻炼基本要领及独自随视频做拍手健身操。呼吸康复指导小组成员通过微信群随时了解患者的锻炼情况,并进行督促和指导,每日用于呼吸康复的时间为60 min,一般上午进行健康教育和呼吸训练,下午做拍手健身操,要求患者每日晚上在微信群发送当日锻炼的视频打卡,每周至少完成5次,观察时间为8周。

(2)居家呼吸康复内容 ①COPD健康教育:以文档资料或视频课件方式将健康教育内容在微信群发布,内容包括呼吸系统疾病教育课程、呼吸训练、呼吸系统用药、食物与肺的相互关系、预防感染、增强免疫系统和放松技巧、放松和控制恐慌、运动训练的益处等[5],时间约10 min,每周更新1次教育内容。②缩唇-腹式呼吸:患者取坐位或站立位,闭嘴,用鼻吸气2～3 s,然后将嘴唇缩成吹笛样,患者自行调整呼气时缩唇程度,以能使距离口唇15～20 cm处的纸条吹动为宜,使气体通过缩窄的口型徐徐呼出,缓慢呼气4～6 s,尽量将气全部呼出。缩唇呼吸过程中需结合腹式呼吸,一手放在腹部,另一手放于胸部,吸气时腹肌放松,使腹部隆起,呼气时腹肌收缩,腹部凹下,此时腹部放置的手可加大下压力度以增加腹内压,上抬膈肌,同时在吸气时对抗该手的压力,使腹部逐渐隆起,如此反复,持续练习约20 min。③拍手健身操:以下肢不停走动配合上肢上举、甩手踮脚和扩胸伸展等动作,共9节,共练习30 min。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(m MRC)评分。由患者独立完成问卷,采取5级评分法,分别计0、1、2、3、4分。0分:只有在剧烈活动时感到呼吸困难;1分:在平地快步行走或在爬小坡时出现气促;2分:在平地行走时速度较同龄人慢,或由于气促需要停下来休息;3分:在平地行走100 m或数分钟后需要停下来喘气;4分:由于出现明显呼吸困难而不能离开房间,或在换衣服时出现气促[6]。评分越高提示患者呼吸困难程度越重。②COPD评估量表(CAT)评分。问卷包括有无咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上1层楼有无气促、能否做家务、外出有无信心、睡眠质量、精力8个问题,根据严重程度,每个问题计0～5分,满分为40分[6]。评分越高提示患者健康状况受影响程度越重。③6 min步行测试(6MWT)。使用呼吸科病区一长30 m走廊作为测试场地,每隔3 m作一标记,先由测试人员向患者描述步行路线,测试开始前患者至少休息10 min,患者应独立行走,不能由他人搀扶或伴行,进行两次测试后,记录平均值。行走过程中注意观察患者是否有不良症状和体征,如出现胸痛、不能忍受的呼吸困难、下肢痉挛或运动疲劳现象等情况时应终止测试。分别于出院时和出院8周后由护士对所有患者进行测试并记录结果。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布的计量资料以四分位法[M(P25,P75)]表示,采用Wilcoxon检验。计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果 两组患者出院时m MRC、CAT评分和6MWT组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者进行居家呼吸康复8周后,m MRC、CAT评分和6MWT均较出院时改善,且CAT评分和6MWT改善情况均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。在居家呼吸康复过程中,观察组患者未出现呼吸困难、心动过速、心动过缓等严重不良反应。

表1 两组慢性阻塞性肺疾病稳定期患者改良英国医学研究委员会呼吸困难量表评分、慢性阻塞性肺疾病评估量表评分和6 min步行测试比较

4 讨论

研究指出,呼吸康复只要频率和强度相同,以社区为基础和以家庭为基础的项目与以医院为基础的项目均有效,可鼓励患者在家或社区进行呼吸康复训练[4]。中医认为,COPD是由肺虚卫外不固,外邪侵袭引起,多为本虚标实证,病位主要在肺,其病程长,易反复发作,导致肺功能逐渐下降,严重影响患者的生活质量。中医肺康复治疗COPD的思维体现了“天人合一、动以养生”的理念,又因耗费低、器材少、操作简便,易被多数患者认可,且其改善肺功能效果较好。研究表明,中国传统健身疗法可改善COPD稳定期患者的肺功能、运动能力、活动耐力和生活质量,如太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏等[7]。

依据美国胸科协会和欧洲呼吸学会关于COPD患者的运动训练计划应持续8～12周,2～5次/周,每次至少20～30 min的建议,故本研究的观察时间为8周,每周至少5次。本研究采用呼吸训练和拍手健身操相结合的锻炼方式,易学易练,不受场地限制,既减轻了患者的经济负担,又提高了治疗依从性,且安全性良好。在研究期间,由康复小组成员对观察组患者进行居家呼吸康复监督和日常指导,除微信联系外,每周五下午进行电话回访。此外,由于新冠肺炎疫情的影响,两组患者出院后8周的m MRC、CAT评估采用微信文档的方式填写,返院进行6MWT测试时,选择人员流动少的时间段并提前预约,全程戴口罩,避免不必要的人群聚集。

本研究结果显示,观察组CAT评分及6MWT改善情况优于对照组,与采用以下肢训练为主的运动方式达到的效果相似[8];两组患者m MRC评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),这可能与观察期限较短有关。此外,入选病例多为处于COPD稳定期的轻症患者,可能是m MRC分值改变不明显的原因之一。刘萍等[9]通过对48例COPD患者进行随机对照研究,证实轻度COPD患者经过门诊综合康复训练后,短期生活质量可得到改善,6MWT明显优于训练前,提示COPD稳定期患者给予门诊综合康复治疗可显著改善运动能力,提高生活质量。郭睿[10]对97例COPD缓解期患者采取肺呼吸康复治疗后,结果显示观察组在肺功能指标水平、运动耐力及生活质量方面评分均高于对照组,表明采用呼吸康复治疗COPD缓解期患者,能改善患者的肺功能,提高运动耐力,与本研究结果基本一致。

由于医患关系及患者等多因素的影响,呼吸康复的可行性仍存在一定难度,研究并确定适合我国情况的COPD多学科综合呼吸康复计划,开展康复治疗,还有待发展和开拓,但随着我国经济水平的提高和卫生事业的发展,COPD呼吸康复治疗将会取得更大的发展[11]。本研究选择COPD稳定期患者作为观察对象,病证较轻,但存在样本小、观察期短的不足。今后的研究将扩大观察对象范围及样本量,延长随访时间,争取将居家康复计划作为常规的COPD出院指导内容,鼓励患者进行呼吸康复锻炼,使更多的患者从中获益。