陈修园《女科要旨·胎前篇》学术思想撷粹

徐 溦 李 佶

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200232）

《女科要旨》由清代著名医家陈修园所著，书中总结了前人和作者自己的临床心得与观点，释义《金匮要略》条文含义，以问答方式从调经、种子、胎前、产后、杂病、外科6个方面进行论述，全书分为4卷，约5万余字。《女科要旨·胎前篇》全篇有十三问，以问答的方式阐述陈修园本人的观点，并引用其他医家的治疗经验，围绕妊娠的调理及相关疾病的治法进行论述，涵盖妇人妊娠期间的诸多杂病，记录方药、灸法和饮食调护方面的经验，有一定的学术价值。此书成书年代较晚，语言接近现代，通俗易懂，以问答为体裁令人耳目一新。现代生活节奏加快常消耗气血，再加上体力劳动的减少使气滞不行，孕妇体质偏于虚弱，同时气血瘀滞多见。本文通过采撷《女科要旨·胎前篇》的经验，以期能为临床诊疗妊娠诸病提供更多方法和思路。

1 妊娠期的调护及相关疾病治疗经验

1.1 安胎应根据平素体质调理历来不少医家认为妊娠期间孕妇体质偏热，所以在治疗上常用清热安胎的法则。如《古今医统大全》的安胎名方“泰山磐石散”中加用一味黄芩以清热安胎，医家王海藏认为“热则耗气血而胎不安”，医家朱丹溪也认为“胎前当清热养血为主，以白术、黄芩为安胎之圣药”。

陈修园认为王海藏、朱丹溪的观点主要源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》的记载：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”，当归散组方为当归、黄芩、芍药、川芎、白术。但他也同时指出《金匮要略》中的安胎之法并不限于“当归散”一方，“附子汤”“胶艾汤”也是用以安胎的良方，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》指出：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”；“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。可见胶艾汤主治妇人因瘀血阻于胞宫而漏下不止、胎动不安，附子汤则主治阴寒过盛的胎胀不安。

因此陈修园认为，不应过度推崇“清热安胎”的观点，不能一言以概之，而应辨证论治并重视妇人平素体质的偏阴偏阳，兼以考虑病情之寒热，结合脉证，综合论治。

1.2 保胎应令子宫常得暖气陈修园曾遵循“当归散以凉补安胎，白术散以温补安胎”，虽两方均源自《金匮要略》，但应用起来却常常不能奏效。陈修园引用自己治疗夫人半产的案例来说明：夫人怀孕三月内必坠胎，陈修园曾遵用上述法则用药，而夫人却连续坠胎五次。一次夫人孕三月时漏红，陈修园赴省应试不在家中，所以由母亲以四物汤加鹿角胶、补骨脂、杜仲、续断，一服而安。陈修园从这个案例中觉悟，保胎应令子宫常得暖气，感叹补骨脂虽在《本草纲目》中被记载有坠胎的危险，在此案中合鹿角胶、杜仲之温补，川芎之行气竟有奇功。

扁鹊将胎儿譬喻为果实，果实生于春而结于夏，如果在春夏当生长而未成熟之时，忽然受非时之寒气凉风，那么果实也会因此黄陨；类比孕胎，在胎儿正当生长之时，惟应用大补大温之剂，令子宫常得暖气，使命门之火即元气充足，而能安胎，则胎自日长而有成。陈修园亦认同扁鹊所言：命门为男子藏精、女子系胞之所，胎孕系于命门，命门之火，即是元气，以此养胎，故有日长之势。惟用大补大温之剂，令子宫常得暖气，则胎自日长而有成。凡得胎后，预服扶胎之药，以防漏坠，只用平补之法。

1.3 常用方剂

1.3.1 半夏人参丸加减以治妊娠恶阻对于妊娠“恶阻”，陈修园认为《金匮要略》提到的“其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”，按照医家注释“渴”应当是“呕”，即“恶阻”，指妇人怀孕呕吐不止。他认为治疗妊娠恶阻之胃有寒饮的证候可用《金匮要略》“半夏人参丸”（即干姜人参半夏丸），尤在泾云：“此益虚温胃之法，为妊娠中虚而有寒饮者设也”，现代孙玉信教授认为干姜人参半夏丸不仅能治疗妊娠恶阻，凡为寒性呕呃皆可运用此方，该方治疗寒性呕呃以中虚寒饮为着眼点[1]。若由胃热上行而引起的呕吐，陈修园介绍《千金要方》将“半夏人参丸”去干姜换生姜，加茯苓、麦冬，并加大剂量鲜竹茹，效果很好。方中取半夏味辛降逆，辛则性烈，以直通其阻隔，谓与参、术同用大有健脾、安胎之功。

1.3.2 胶艾汤加减以治胞阻血证对于妊娠“胞阻”，陈修园认为《金匮要略》中所述的胞阻应与漏下、半产、半产后下血不绝、妊娠因症而下血合并而论。因为胞阻和以上各症都由冲任二脉所主，病名虽不同，病因却相近，胎气是由阳精内成，阴血外养，而半产、漏下等症状表示阴阳不和，阴血自结，阴结阴位，所以腹中作痛。他认为胞阻与漏下等症，都源于阴阳失于抱负、坤土失于防护所致，唯有胶艾汤能对症治之，“通则不痛”。

《金匮要略》用“胶艾汤”来统治胞阻、漏下诸病，“胶艾汤”组方：川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、干地黄。陈修园分析“胶艾汤”的药物作用，认为：方中川芎、当归通阳血，芍药、干地黄通阴血；阿胶是血肉之品，与胞宫同类，相从以养胞宫，使得阴阳相得、归合抱负；另外甘草缓中解急，艾叶温暖子宫，两者相配能补火而生土，令坤土能防。此方是调经、止漏、安胎、养血之良方。

胶艾汤是妇科常用的有效方剂，是治疗妇科血证的要方。胶艾汤具有调补冲任、固经止血的作用，常用于治疗冲任脉虚，阴血不能内守所致的月经淋漓不断，半产以后下血不止，妊娠胞阻下血而不因于癥瘕者。随着相关研究的深入，其主治病症的范围也逐渐扩大，包括经、胎、产等病，临床疗效明显[2]。现代药理研究证明，胶艾汤能有效增强子宫平滑肌收缩，促进凝血因子生成和抑制纤溶系统活性，调节内分泌，养血止血及助孕安胎[3]。

1.3.3 附子汤以温脏止痛《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”“少腹如扇”是指少腹作冷如被风吹的自觉症状。陈修园分析这一条文，认为“其胎愈胀”的“愈”是“更加”之意，从“愈”一字而推测条文中的妇人应该是素体虚寒，所以常有微胀的症状，现因病而更加胀满；分析条文的脉证，脉弦是阴象，发热提示阳浮，所以此妇人的“胀”是阴寒太盛、阳不入阴而致“阳浮”的表现。所以治疗孕妇的腹胀之虚寒证应该以《伤寒论》附子汤治疗。《内经》云“阳化气，阴成形”，阳气不足以化气，所以表现出满胀不适，扶助阳气是对症用药。

“附子汤”组方：附子、茯苓、人参、白术、芍药。综合方药组成，是以人参、白术、茯苓打底以健脾益气，故可安胎，并以附子温阳，芍药缓急止痛并敛阴。陈修园引用《张氏医通》中的一段话：“世人皆以附子为堕胎百药长，仲景独以为安胎之圣药，若非神而明之，莫敢轻试也。”说明因附子性烈，很多医者不敢用于孕妇，但张仲景能大胆使用附子以安胎，陈修园同样认为只要用对症就是“有故无殒亦无殒也”，附子也是一味安胎药。且应注意条文“怀孕六七月”，此时胎元已固，使用附子较安全，如果还处在孕早期仍应谨慎。

1.3.4 当归芍药散以渗湿止痛《女科要旨·胎前篇》提到当归芍药散证：“㽲痛者，微痛而绵绵也。乃脾虚反受水凌，郁欲求伸而不得，故绵绵作痛，宜当归芍药散兼渗其湿，与胞阻之治不同。”言明当归芍药散所主的痛证不同于胶艾汤所主的胞阻痛证。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”胞阻腹痛是源于冲任阴阳不和，阴血自结，而当归芍药散所治的腹痛，是因为脾虚而水气过盛，屈伸不得而致的隐痛绵绵。《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，《脾胃论》云“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”，治疗这类腹痛，应当用当归芍药散渗湿以止痛。

当归芍药散具有养血调肝、健脾利湿的功效，主治妇人妊娠或经期肝脾两虚，腹中拘急，绵绵作痛，头晕心悸，或下肢浮肿，小便不利，舌质淡、苔白腻者。当归芍药散组成：当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎。《金匮玉函经二注》云：“此与胞阻痛者不同。因脾土为木邪所克，谷气不举，浊淫下流，以塞搏阴血而痛也。用芍药多他药数倍以泻肝木，利阴塞；以予芎、归补血止痛；又佐茯苓渗湿以降于小便也；白术益脾燥湿，茯、泽行其所积，从小便出。盖内外之湿，皆能伤胎成痛，不但湿而已也。”

2 临产的治疗经验

2.1 临产可予“撑法”，用保生无忧散陈修园谓保生无忧散“可救孕妇产难之灾，常保母子安全之吉”，对此方赞誉不绝，“凡临产之妇，其脏气坚固，胞胎紧实，产前宜服保生无忧散二、三剂，撑开道路，则易生”，指出此方的疗法在于“撑法”。妇人临产服一二剂自然易生；妇人难产、连日不生的，速服一二剂也能应手取效。篇中“保生无忧散”实为《傅青主女科》的“保产无忧散”。

陈修园认为初产妇胎气完固、腹皮紧窄，因气血裹其胞胎，最难转动，引用医家普明子对此方的分析以说明其妙效。方中使用当归、川芎、白芍以养血活血；厚朴去瘀血，用之“撑开血脉”，使恶露不致填塞；羌活、荆芥，疏通太阳，将“背后一撑”，太阳经脉最长，太阳治而诸经皆治；枳壳疏里结气，将“面前一撑”，俾胎气血抑而无阻滞之虞；艾穗“撑动子宫”，则胞胎灵动；川贝、菟丝子，最能运胎顺产，将“胎气全体一撑”；加黄芪者，所以“撑扶元气”，元气旺则转动有力也；生姜通神明去秽恶，散寒止呕，所以“撑扶正气”而安胃气；甘草调和诸药，俾其左宜右有，而全其“撑法”之神者也。

保产无忧散以其“撑”法畅达气机，使气机流利，以助顺利生产，现代诸多研究也证实其疗效显著。杨正乔等[4]用保产无忧散加减治疗羊水过多，田丽颖团队应用此方治疗妊娠水肿[5]，杨林华等[6]研究表明本方有促进妊娠足月孕妇自然分娩的作用，胡玉英等[7]使用此方治疗妊娠特发性黄疸，均收效良好。郭雯雯等[8]研究发现保产无忧散对于预防新生儿黄疸也有显著疗效。

2.2 阴部开闭失常应予补益元气陈修园指出，交骨不开，阴门不闭，子宫不收，都由元气不足导致，治疗应以补元气为法。“交骨不开”，即耻骨或骶尾关节不开，可引起难产，陈修园指出此时可使用大剂量人参、童便加入芎、归剂中，以助其气血，见效迅速。“阴门不闭”，即产后阴道外口不能闭合，可应用十全大补汤倍人参、肉桂，补而敛之。“子宫不收”，即产后子宫脱垂，可以补中益气汤加酒芍一钱、肉桂五分，补而举之。他反对张石顽使用“加味芎归汤”，认为其矫枉过正，可能导致瘀血留滞，加重病情。

3 妊娠脉象分析

3.1 得平脉而辨为孕脉《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”陈修园分析此条文背景是妇人经水不行，却“得”平脉，经水不行就不可为无病之人，而平脉乃为无病之脉，故曰“得”也，有喜出望外之意。其中“阴脉小弱”者，因为阴脉属下焦尺部，小弱为血滞之病脉。即《内经》所谓妇人有孕，身有病而无邪脉之旨也。

3.2 胎孕脉的四顺四逆陈修园指出，“凡胎孕弦、紧、滑、利为顺，沉、细、微、弱为逆也”。孕脉虽一般认为多滑脉，但整个孕期当中脉象难免因生活情志、劳倦、时节之气改变而发生变化，所以医者在诊脉时，也应把握脉象的变化尺度，“弦、紧、滑、利”的脉象则无大碍，“沉、细、微、弱”的脉象则有危险。

4 结语

综上，陈修园在《女科要旨·胎前篇》中总结前人与自己的临床心得，认为安胎应根据妇人平素体质调理，保胎应令子宫常得暖气。陈修园先生尊崇经典，遣方用药常用《伤寒论》《金匮要略》中的方药，如半夏人参丸加减治疗妊娠恶阻，胶艾汤加减治疗妊娠胞阻，附子汤治疗脏寒腹痛，当归芍药散渗湿止痛。在临产方面，他赞誉“保生无忧散”以“撑法”奏效，指出元气不足致阴部开闭失常治疗应补益元气。陈修园先生博览古今，批判性继承前人的观点，有自己独到的见地，这样的精神也值得当代医者学习。