化湿降浊法治疗痛风性肾病验案3则

宿家铭 柳红芳 宋佳殷 蒋 威 吴 曦 董昭熙

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

痛风性肾病（gouty nephropathy，GN）又称高尿酸血症肾病，是指尿酸盐结晶沉积于肾髓质、间质或远端集合管所致的肾损害，目前现代医学针对本病仍缺乏特异性治疗药物[1]。GN可归属于中医学“痹证”“痛风”“淋证”“癃闭”“关格”等范畴，近年来中医治疗本病因疗效确切、不良反应少等优势成为研究热点。柳红芳教授根据痛风性肾病“清浊相淆，浊瘀伤肾”之基本病机提出以“化湿降浊法”治疗[2]，临证效果较好，现择其治验3则介绍如下。

1 痛风性肾病急性发作案

冷某，男，41岁。2018年4月10日初诊。

主诉：踝关节红肿热痛伴水肿20余日。患者20余日前因饮食不规律出现右踝关节红肿热痛，未予重视，2 d后症状未见明显减轻，就诊于当地医院。查：血尿酸578 μmol/L（正常值214～488 μmol/L），血肌酐165 μmol/L（正常值44～123 μmol/L）；尿蛋白（++），潜血（++）；双肾B超示左肾大小10.9 cm×5.6 cm，右肾大小9 cm×4.4 cm，双肾弥慢性病变，右肾结石（0.4 cm强回声），右肾集合系统分离。当地医院诊断为“痛风性肾病”，予对症治疗后关节红肿热痛减轻，为寻求进一步治疗来诊。刻下：乏力困倦，身体沉重感，双下肢水肿，关节红肿热痛减轻，无腰酸，无腰部绞痛，纳眠可，小便有泡沫，大便日行1次，成形，舌质红、苔黄厚腻有裂纹，脉弦滑。西医诊断：痛风性肾病（急性期）；中医诊断：痹证（浊瘀壅塞，肾络痹阻）。西药予非布司他片20 mg/d。中医治以化湿降浊、泄热解毒、通络止痛，少佐健脾补肾。处方：

土茯苓60 g，忍冬藤30 g，乌药10 g，盐益智仁15 g，茯苓60 g，陈皮10 g，海金沙20 g，醋鸡内金30 g，熟地黄60 g，酒萸肉20 g，山药30 g，蚕沙30 g，麸炒芡实50 g，金樱子20 g，三七6 g（冲服），炒土鳖虫10 g。30剂。每日1剂，水煎，分2次服。

5月8日二诊：药后乏力困倦明显减轻，身体沉重感减轻，踝关节肿胀基本缓解，偶有瘙痒，偶有腰部绞痛并持续3～5 min，按压可缓解，纳眠可，小便泡沫明显减少，夜尿0～2次，大便情况同前。治疗谨守上法，辅以天麻钩藤饮加减以补肝达木、肝肾同调。初诊方加天麻20 g、桑寄生30 g、川牛膝15 g、生杜仲30 g，30剂。非布司他片剂量增至40 mg/d。

6月8日三诊：双下肢水肿消失，小便泡沫基本消失，查血肌酐降至148.8 μmol/L，血尿酸降至385 μmol/L，均为正常水平，尿蛋白（+-），尿潜血（+-）。继以化湿降浊、健脾补肾之法调治。予二诊方去陈皮、鸡内金、三七，加萆薢20 g、炒白术10 g，30剂。非布司他片减量为20 mg/d，作为维持剂量长期服用。

患者复诊至今，症状及各项检验指标均基本稳定。

按：《金匮要略》言：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”本案为痛风性肾病急性期，当以攻邪为主。西医认为尿酸盐结晶沉积肾小管或间质产生的急性炎症反应造成肾脏损害，中医认为急性炎症属热毒，热毒凝聚，损伤肾络，清浊代谢失常，水湿内聚而致水肿，热灼肾络则发血尿，清浊相淆而见蛋白尿，湿性重浊黏滞，浊瘀壅塞则肢体沉重乏力。本案病性兼有虚实，治当攻补兼施，以化湿降浊为法遣方用药。方中土茯苓化湿降浊、解毒通利关节、祛邪而不伤正气，《本草正义》载“土茯苓，利湿去热，能入络搜剔湿热之蕴毒”，此药不仅为历代医家治疗痛风推崇的专病专药，亦有诸多现代药理研究结果证实其具有降低血尿酸水平、免疫抑制、抗炎镇痛等药理作用[3]，常用量为60 g；合萆薢分清饮乌药、益智仁，加茯苓以行气利湿、分清降浊，脾肾同治以断湿之源；忍冬藤、蚕沙祛风除湿通络；三七、土鳖虫活血化瘀通络，治疗痛风急性发作伴血尿酸升高有较好的疗效；遵张景岳阴阳精气、命门之理论，取六味地黄丸中熟地黄、山萸肉、山药三味补肝脾肾阴精，填精以治本，可达事半功倍的效果；针对蛋白尿，配伍水陆二仙丹之金樱子、芡实涩精止遗、益肾固精；针对肾中尿酸结石，配伍海金沙、鸡内金清利湿热、通淋化石。二诊时，因患者仍有肢体沉重，考虑为肝肾亏虚，加天麻平抑肝阳、祛风通络，桑寄生、川牛膝、生杜仲补益肝肾、强壮腰膝。三诊时，患者症状较前明显改善，去陈皮、鸡内金、三七，加萆薢、炒白术增强分清泄浊之功。纵观本案中医治疗，祛邪之力大于补益之功，以解痛风性肾病急性发作燃眉之急，故药后浊去湿除、气行血活、经络疏通，诸症改善。

2 痛风性肾病伴慢性肾功能不全案

朱某，男，50岁。2018年1月9日初诊。

主诉：确诊痛风性肾炎2年，伴双下肢发沉加重半年余。患者2015年8月体检发现血尿酸升高至480 μmol/L（正常值150～440 μmol/L），复查血尿酸高达500 μmol/L，血肌酐148 μmol/L（正常值35.2～105 μmol/L），B超示“肾结石”，无关节疼痛。于当地医院就诊，诊断为“慢性肾功能不全”，予海昆肾喜胶囊、肾衰宁片、肾炎康复片、苯溴马隆片等治疗，效果不佳。2016年因双下肢发沉就诊于我院，明确诊断为“痛风性肾炎，慢性肾功能不全”，予中药治疗疗效显著，血尿酸、血肌酐均下降。2018年1月5日复查生化：血尿酸516.1 μmol/L，血肌酐130.7 μmol/L。为求中医治疗来诊。刻下：双下肢发沉，未见明显水肿，四肢关节无不适，口干，不喜饮，纳可，食后易腹胀，眠佳，二便调，舌红、苔薄滑，脉弦。西医诊断：痛风性肾病，慢性肾功能不全；中医诊断：痹证（浊瘀壅塞，脾肾亏虚）。西药予非布司他片20 mg/d，1次/d；碳酸氢钠片1 g/次，3次/d。中医治以利湿化浊、补肾健脾。处方：

乌药10 g，益智仁6 g，萆薢20 g，土茯苓60 g，熟地黄60 g，山萸肉30 g，淮山药30 g，炙水蛭6 g，海金沙15 g，茯苓30 g，川牛膝15 g，怀牛膝15 g，忍冬藤30 g，陈皮10 g，生黄芪60 g。30剂。每日1剂，水煎，分2次服。嘱清淡饮食，禁啤酒、白酒、海鲜、动物内脏、鱼汤等高嘌呤食物。

4月17日二诊：因患者在外地，持续服用初诊方3个月后来复诊。药后症状改善明显，双下肢发沉显著好转，食后腹胀消失，血肌酐降至102 μmol/L，血尿酸降至236.9 μmol/L，均为正常水平。继以化湿降浊、补肾通络为法，予初诊方去海金沙、牛膝、忍冬藤，加菟丝子15 g、巴戟天20 g、鳖甲15 g补髓填精。西药续服。

患者定期复诊，病情控制较为平稳，症状及理化指标均有明显改善。

按：痛风性肾病整个病程中，清浊相淆、浊瘀伤肾之基本病机贯穿全程，浊邪、瘀血、热毒既是病理产物又为疾病加重因素，易耗伤正气，正气愈耗，邪气愈盛，侵袭留恋，难于速效，病情缠绵，具有因实致虚的特点。本案患者为慢性痛风性肾病，与案1之急性期的诊治思路侧重点有所不同，当加以区分。《景岳全书》言：“病有标本者，本为病之源，标为病之变。病本唯一，隐而难明；病变甚多，显而易见……诸病皆当治本。”本案患者病程日久，虽有浊瘀热毒壅塞，却以脾肾亏虚为本，处方以萆薢分清饮合六味地黄丸为底化裁。初诊时患者浊邪痹阻略显，用土茯苓、萆薢、海金沙、忍冬藤等化湿降浊，合熟地黄、山萸肉、乌药、益智仁等阴阳并补。二诊时逐渐过渡到以补肾填精为主，去海金沙、牛膝、忍冬藤，用味厚性温、质重气沉之熟地黄配伍山萸肉、菟丝子、鳖甲、巴戟天等增强补益下元之力，同时继续以土茯苓、萆薢等化湿降浊。中药治疗以补为主，攻补兼施，祛邪不伤正气，收获良效。该患者依从性较好，谨遵医嘱，坚持服药后诸症好转，指标能快速恢复正常，表明痛风性肾病作为慢性病需要患者加强自我管理，规律服药，医师适时调方，方可维持病情长期稳定，达到减轻症状、改善肾功能、保护残存肾单位、延缓肾衰竭发展的目的。

3 痛风性肾病伴瘙痒案

徐某，男，69岁。2020年7月17日初诊。

主诉：慢性肾功能不全10年余，浑身瘙痒2个月。患者10年前体检发现血肌酐升高至200 μmol/L左右，尿蛋白（+），当地医院确诊为“慢性肾功能不全”，未予重视。近2年复查血肌酐逐渐升高。2个月前患者自觉浑身瘙痒，抓挠不止，以臀部、后背皮肤为甚。查血生化：血肌酐406 μmol/L（正常 值59～104 μmol/L），血 尿 酸310 μmol/L（正 常值210～416 μmol/L），尿量2550 mL，24 h尿蛋白定量0.55 g/24 h（正常值≤0.15 g/24 h）。予非布司他片40 mg/d，1次/d；碳酸氢钠片1 g/次，3次/d。瘙痒控制不佳，为求中医治疗来诊。刻下：浑身瘙痒，抓挠不止，背部尤甚，时有关节痛，手抖，无汗出，纳尚可，眠差，入睡困难，梦多，尿频、尿痛，有泡沫，大便正常，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。既往有痛风病史25年。西医诊断：慢性肾脏病4期，痛风性肾病，瘙痒症；中医诊断：痹证（风热夹湿内扰，脾肾亏虚）。西药继续服用，中医治以祛风通络、清热化湿、补肾泻浊。处方：

土茯苓60 g，忍冬藤30 g，丹参15 g，炙乳香6 g，炙没药6 g，威灵仙15 g，虎杖15 g，熟地黄60 g，酒萸肉30 g，徐长卿15 g，山药30 g，炒白术15 g。15剂。每日1剂，水煎，分2次服。并嘱其禁食辛辣刺激、海鲜及烟酒，适量运动。

7月31日二诊：浑身瘙痒稍缓解，但有明显乏力，伴多关节疼痛，尿量无明显减少，尿频、尿痛，尿中泡沫增多，食纳可，睡眠差，大便成形，日行2次。舌红、苔薄黄腻，脉弦滑。予初诊方去丹参、炙乳香、炙没药，山药增至60 g，加三七6 g、炒白芍10 g、鸡内金30 g、盐益智仁15 g、绵萆薢15 g，30剂。西药续服。

8月28日三诊：浑身瘙痒明显好转，多关节疼痛缓解，乏力困倦稍好转，畏寒，双手发凉。纳一般，眠差，梦多。尿频、尿痛，伴尿中泡沫，夜尿4～5次/夜。舌红、苔黄边有白沫，脉弦滑。予二诊方加砂仁6 g、炒土鳖虫15 g、地龙30 g、炒僵蚕15 g、制巴戟天30 g，30剂。西药续服。

患者坚持治疗，浑身瘙痒未再出现，其他症状及指标均有所改善。

按：本案患者感受风邪为重要外因，风为百病之长，六淫之首，兼夹湿浊而侵袭肌表则见瘙痒，加之脾肾升降失常，浊瘀热毒痹阻肌肤腠理，病理代谢产物蓄积肌表，故表现为“浑身瘙痒明显，抓挠不止”。风邪善行而数变，发病急骤，一旦夹杂寒、湿之邪侵犯人体，引动伏邪，同气相求，即可诱发痛风性关节炎反复发作[4]。脾肾亏虚、湿浊痹阻为必要内因，且病程日久，浊邪积于肾络化为伏邪，每遇外邪引动或劳累体虚则伏邪发病，导致病情反复，精气下泄尤其明显。本案患者病性为虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，以风邪、浊邪、瘀血、热毒郁聚为标，故采取疏风清热、解毒通络之法。方中忍冬藤清热解毒、疏风通络，配以通达十二经脉的威灵仙，取名医祝谌予四藤一仙汤之意，二药合用疏通经络、解痉止痛；土茯苓化湿降浊、解毒利关节；虎杖清热解毒、散瘀止痛；徐长卿祛风止痛、活血通络、止痒；丹参、乳香、没药活血化瘀、通络止痒。诸药合用，共奏祛湿泄浊排毒、清除机体病理产物堆积之功效。二诊时，患者瘙痒症状稍缓，去丹参、炙乳香、炙没药，改用三七、白芍活血养血、润肤止痒，仍乏力、尿频、尿量偏多，考虑为脾肾两虚，增山药至60 g，合鸡内金固精缩尿，益智仁温肾暖脾，萆薢祛风利湿，共奏补肾健脾、化湿降浊之功。三诊时，患者症状改善明显，在前期治疗基础上加僵蚕、地龙、土鳖虫等虫类药搜剔肾络风、湿、瘀毒，畏寒加巴戟天温肾阳、祛风湿，另加少量砂仁防熟地黄、山萸肉、山药等久服滋腻碍胃。治疗中抓住致病关键因素，以化湿降浊为核心治法，配合疏散外风、搜剔内风等法，达到满意的疗效。

4 结语

痛风性肾病基本病机为“清浊相淆，浊瘀伤肾”，过食肥甘厚味、生猛海鲜、醇醴酒浆、辛辣冷凉饮食，致使湿浊之邪自口而入，蓄积体内，伤及脾胃，流滞下焦。脾不升清，肾不降浊，清浊相干，浊瘀留滞，久羁不解，痹阻脉络，化生热毒。浊邪、瘀血和热毒郁聚肾络，精气气化及固藏功能失司，致使精气下泄，出现肾脏损伤之症[5]。此外，浊邪黏滞，多裹挟痰、湿、瘀、毒，滞留于经脉则骨节肿痛、结节畸形[6]，导致痛风性关节炎发作及痛风石的出现；浊邪内侵脏腑络脉亦可化为伏邪，遇伤食、外感等因素刺激可诱发痛风急性发作而加重病情，最终导致病情缠绵难愈、变化多端。化湿降浊法清化湿热、分清泄浊，以排除浊邪、瘀血和热毒，同时标本兼顾，补肾填精、健脾助运，恢复脾肾气化，充养元气，扶正以祛邪，尤其在痛风性肾病后期肾元亏损明显时应加大补肾填精之力度。通过对该病病机的概括性总结，对该病辨证分型的删繁就简，并结合西医病理及药理学机制，提出运用化湿降浊法进行治疗，保证了痛风性肾病中医治疗有效性的同时使遣方用药更加有理有据，同时结合常规西药治疗以更好地控制尿酸，可在临床中进一步推广。