谷云飞
(南京中医药大学,江苏南京 210029)
组 成:生白术70 g,枳实30 g,南沙参15 g,北沙参15 g,党参15 g,杏仁10 g,桔梗10 g,紫苏叶10 g,乌梅20 g,陈皮5 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g。
功 效:运脾通便。
主 治:便秘(脾虚气弱证)。
用 法:每日1剂,水煎200~400 mL,分早晚温服。
方 解:白术是补气健脾第一要药,归脾、胃经,味苦、甘,性温,健脾补气、燥湿利尿,多用于脾气虚弱、运化失职、水湿内生等证;枳实,味苦、辛,归脾、胃、大肠经,辛行苦降,善破气除痞、消积导滞。两药配伍,白术为君、枳实为臣,二者一升一降,旋转中焦之气,可使补而不滞、消而不伤,相得益彰。党参补中益气、健脾益肺,与白术配伍共奏健脾益气、和胃化湿之功。杏仁、桔梗、紫苏叶三药从肺论治,肺与大肠相表里,肺气畅则大便调,三者宣肺肃肺、开肺气、通肠腑,且杏仁有润肠通便之效。南北沙参共补肺阴,助肺主治节以输布津液、养胃生津。乌梅酸甘生津,滋阴养血,既能止泻又能通便,具有双向调节作用。焦山楂、焦神曲、陈皮三药合用健脾理气消积,旨在开痞通滞。
加 减:口渴甚、津液亏虚、燥屎难下者,与增液汤合用;燥热内结者,加炒黄芩、全瓜蒌、决明子;腹痛甚者,加赤白芍、木香;舌质紫黯兼有瘀血者,加炒当归、桃仁;腹胀甚者,加青皮、厚朴、柴胡。如气虚明显者,可配伍黄芪、淮山药;血虚明显者,可配伍当归、白芍、熟地黄;阳虚明显者,加肉苁蓉、牛膝;阴虚明显者,配伍玄参、麦冬、石斛;肾阳虚明显者,配伍肉苁蓉、淫羊藿。
张某,女,65岁。初诊日期:2018年4月26日。
主诉:排便困难10年余。10年前开始逐渐出现排便困难,大便干结,3~4日排便1次,甚至1周不解,苦不堪言。自感腹部胀痛不适,无便意,周身乏力,用力努挣则汗出短气,食纳欠佳,夜寐不安,小便通畅。舌质红胖大有齿痕、苔薄白,脉弱。实验室检查:大便常规未见异常,肠镜检查未见异常。便秘患者生存质量量表(PAC-QoL)评分总分93分。西医诊断:慢性功能性便秘;中医诊断:便秘(脾虚气弱证)。治法:运脾通便。予运脾通便汤加味。处方:
生白术70 g,枳实30 g,南沙参15 g,北沙参15 g,党参15 g,杏仁10 g,桔梗10 g,紫苏叶10 g,乌梅20 g,陈皮5 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,全瓜蒌15 g,槟榔10 g,生甘草3 g。7剂。每日1剂,水煎,早晚分服。嘱患者多食蔬菜水果,养成每日早晨定时排便的习惯,适当运动。
5月2日二诊:症状好转,大便初始比较干结,后质软成形,但仍2~3日一行,周身乏力明显好转,口干,舌脉同前。PAC-QoL评分总分75分。初诊方基础上加玄参15 g、麦冬15 g,14剂。
5月16日三诊:患者大便明显改善,排便1~2日1次,每日晨起排便时偶有不顺,肠鸣较多,矢气时作,大便质软。PAC-QoL评分总分53分。二诊方去槟榔,加青皮3 g,14剂。
5月29日四诊:患者精神状态较前明显好转,周身乏力减轻,排便次数为每日1次,纳可,夜寐安,舌淡、苔薄白,脉弱。三诊方继服28剂。
经治疗患者排便次数明显增多,日行1次,质软成形,患者生活质量得到明显改善,PAC-QoL评分总分17分。
按语:本案患者自感腹部胀痛不适,无便意,周身乏力,用力努挣则汗出短气,故辨证为脾虚气弱证。脾气虚弱,则肠胃之气易虚,传化糟粕能力不足,无力运行大便,故排便周期延长;脾虚难以运化、传输水谷精微,难为肠胃行其津液,则肠腑失于濡润而干涸,故粪质硬结干燥;所谓久病必虚,脾气耗损,脾胃虚弱,运化无力,全身气机气化滞涩不畅,糟粕内停肠道,便秘愈发严重。方中白术配伍枳实,运脾导滞,使补而不滞;党参补中益气、健脾益肺,与白术配伍共奏运脾益气之功;杏仁、桔梗、紫苏叶宣肺肃肺,应用“提壶揭盖法”宣降肺气,调理气机;南北沙参共补肺阴,养胃生津;乌梅酸甘生津,滋阴养血;全瓜蒌润肠通便;焦山楂、焦神曲、陈皮三药合用健脾理气消积,旨在开痞通滞;槟榔善行胃肠气滞,消积通便;甘草调和诸药。二诊大便仍偏干,伴有口干,遂加玄参、麦冬生津润燥。三诊排便情况已明显改善,但矢气肠鸣较多,遂去槟榔,改用青皮理气化滞。四诊时排便已恢复正常,日行1次,周身少气乏力症状明显改善,遂三诊方继服以巩固。本案采用运脾通便汤重用白术以取其健脾益气之功效,全方以补为主,兼以消痞,寓消于补,治之以缓,符合老年便秘患者脾虚气弱的病机特点。