周仲瑛治疗干燥综合征验案举隅

周志华 周学平

（1.南京中医药大学张家港附属医院，江苏张家港 215600；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029）

干燥综合征（sjogren's syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病[1]。其主要临床表现为涎腺和泪腺受损而出现的口干、眼干，也可累及其他外分泌腺及腺体外器官而出现多系统损害的症状，目前尚无治愈方法。国医大师周仲瑛教授在治疗疑难杂症方面颇具特色，强调以病机为核心构建辨证论治体系[2]。笔者有幸整理周老辨治SS病案，并在周学平教授的指导下加以总结提炼。周老认为SS之核心病机为燥盛伤津、阴虚津亏、阴伤气耗、瘀热痹阻，根本病机为阴虚津亏，以肝肾阴虚为主；燥邪为主要诱发因素，多累及肺胃；瘀热为重要病理因素，可互为因果；湿阻热郁、风湿痹阻多兼夹为患；阴虚阳亢、阴损及阳为常见变证。现将周老辨治SS验案3则介绍如下，以馈同道。

1 肺胃燥热，肝肾阴虚，虚火上炎案

叶某某，女，63岁。2006年10月25日初诊。

主诉：诊断为干燥综合征7年余，口干加重1个月。患者7年余前因口干确诊干燥综合征，长期服用中药治疗。入秋以来，口干症状明显加重，饮水较多，常发口疮。刻诊：目干、鼻干症状不重，口疮未见，食纳、二便正常，舌质暗红、苔薄黄腻，脉细滑。病机：肝肾阴伤，肺胃燥热。治以清热生津，养阴润燥。方选沙参麦冬汤加减。处方：

南沙参12 g，北沙参12 g，麦冬10 g，天冬10 g，天花粉10 g，知母10 g，芦根15 g，生地黄15 g，玄参10 g，石斛10 g，生甘草3 g，乌梅6 g，泽兰6 g，赤芍10 g，佩兰6 g，白残花5 g，炒麦芽10 g。28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2006年11月29日二诊：患者服药后口干症状未减，饮水仍较多，目干，鼻腔干燥，口唇上下出现火疮，夜寐差，纳食可，大便不干。舌质隐紫、苔薄黄，脉细滑。病机：肺胃燥热，虚火上炎。初诊方加蒲黄10 g（包）、地骨皮10 g、酸枣仁15 g、鳖甲10 g（先煎），28剂。

2006年12月27日三诊：患者诉鼻眼干燥明显减轻，口干亦减，口唇火疮消失，夜晚咳嗽，夜寐欠安。舌质黯、苔黄，脉细。药已见效，但肺之燥热未清，故予初诊方加桑白皮10 g、地骨皮10 g、五味子4 g、酸枣仁15 g，28剂。

按语：人体的津液，其化生既赖于先天禀赋的真阴充足，亦赖于后天脾胃化生水谷精微的不断充养，继而濡润脏腑、百骸、九窍。五官是五脏之窍，内外诸因导致阴津损伤、亏耗，则五窍失其濡养。本病以口、眼、鼻、咽、皮肤等部位的干燥症状为主要临床表现，所谓津充则润、津亏则燥。《灵枢·刺节真邪》曰：“阴气不足则内热，阳气有余则外热……舌焦唇槁，腊干嗌燥”，故阴虚津亏贯穿整个病程。临床上常可因感受外燥之邪而加重病情，燥邪经口鼻而入，首犯肺卫，销铄津液，故此时常滋阴与生津润燥兼用，且生津润燥之药宜选用归肺经之类。本案患者入秋以来口干明显加重，且伴有鼻干、眼干，燥邪经口鼻而入，侵及肺脏，加之患者多发口疮，且舌苔薄黄腻，胃热之象明显，故病机以肺胃燥热为主，兼有肝肾阴伤，方选沙参麦冬汤加减。方中南北沙参、麦冬、天冬、石斛养阴生津；生地黄、玄参滋阴清热；乌梅、甘草酸甘化阴以治本；知母、天花粉、芦根清热生津，甘凉除燥以治标；佩兰、白残花化湿和胃；炒麦芽消食和胃；久病入络，络瘀血涩，瘀血日久化热，热与瘀血相互搏结而成瘀热，故以赤芍、泽兰凉血散瘀。二诊时患者口干未减，眼鼻干燥，且口唇出现火疮，肺胃燥热之象愈加明显，理应守法继进，但思其阴虚为本，阴不制阳，常兼有虚火上炎，故加用鳖甲滋阴潜阳兼清虚火，地骨皮清肺中虚火，并加酸枣仁安神治失眠，蒲黄生肌疗口疮。三诊时患者诸症均减，药已中的，故用初诊方加桑白皮、地骨皮清肺中燥火及虚火，酸枣仁安神，五味子加强酸甘化阴之力以治本。以药测证，加用清虚热药后即获良效，故本案病机当为肺胃燥热、肝肾阴虚、虚火上炎。

2 气阴两虚，津液不布，风湿痹阻案

吴某某，女，46岁。2010年3月18日初诊。

主诉：诊断为干燥综合征6年。患者2004年因口干、目干诊断为干燥综合征。刻下：口干，饮水较多，夜晚口渴，目干涩，咽痛，腮腺肿胀，咽喑红充血，滤泡增生，周身酸痛，怕风恶寒，汗出不多，不发热，大便反溏，舌质隐紫暗红、苔薄黄腻，脉细。病机：气阴两虚，津液不布，风湿痹阻。治以益气养阴，祛风除湿。方选四君子汤加味。处方：

太子参12 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，赤芍10 g，白芍10 g，肿节风20 g，穿山龙15 g，石楠藤15 g，鬼箭羽15 g，青风藤15 g，僵蚕10 g，麦冬10 g，北沙参10 g，生黄芪15 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2010年4月1日二诊：患者诉自觉咽喉有火辣感，痰中带有血色，咽喉暗红充血，后壁淋巴滤泡增生，口干、目干，周身仍然疼痛，大便转实，但仍日行3～4次。舌质紫、苔黄腻中部抽芯，脉细滑数。予初诊方去生黄芪，加玄参10 g、生地黄12 g、鹿衔草15 g、冬凌草15 g，14剂。

2010年4月15日三诊：患者诉咽喉火辣疼痛，口干稍减，身痛略轻，大便仍日行3～4次，质稀。舌质暗紫、苔薄腻中部抽芯，脉细。观其药后诸症减轻，予二诊方去生地黄，加老鹳草15 g，7剂。

2010年4月22日四诊：患者诉口干减轻，咽喉稍痛，火辣感不显，咽稍充血，大便能成形，日3次，身痛减轻。舌质暗红、苔薄腻中部抽芯，脉细滑。予三诊方加生黄芪15 g、生地黄12 g，14剂。

按语：人体津液在输布过程中需各脏腑阳气的蒸腾温化，可以化生为气，称“津能生气”，且气的运行必须依附于津液才能正常升降出入，所谓“津能载气”，故SS阴虚津亏日久，易见气津（阴）两虚之证。气是津液在人体内正常输布运行的动力，津液的正常输布离不开气的推动作用，气虚则无力行津，津液无法输布至全身，四肢九窍津液更为匮乏，亦可加重干燥症状。本案患者口干、目干、咽痛、苔中抽芯、脉细，阴虚固然有之，但若纯属阴虚津亏，则水涸舟停，大肠津亏，大便当干结难解，而患者大便反溏，故除阴虚之外必有脾运不健、脾气不足、津液不布，加之周身疼痛、怕风恶寒，此为风湿痹阻所致，故病机当属气阴两虚、津液不布、风湿痹阻，治宜益气养阴为主，辅以祛风除湿通络。然患者本已脾气不足，若重用滋阴，则易碍胃，加重溏泄之症，故当先补气健脾，以四君子汤（人参、炒白术、茯苓、炙甘草）为底方益气健脾。太子参易人参益气养阴，减轻火热之性，加生黄芪增强补气之力；麦冬、北沙参、白芍等养阴而不滋腻；肿节风、穿山龙、石楠藤、青风藤、鬼箭羽、赤芍、僵蚕等祛风除湿、凉血活血、通络止痛。二诊时患者出现咽喉火辣感，考虑生黄芪温热之性虽弱于炙黄芪，但仍属温药，宜去之以免助火，并予冬凌草清热解毒以利咽喉；大便转实，脾虚稍复，投以滋阴润燥之生地黄、玄参，试其可否耐受；周身仍痛，故加鹿衔草祛风湿、强筋骨。三诊时患者大便质稀，可知滋阴之力太过，脾胃尚难运化，故去二诊方之生地黄；身痛略减，故加老鹳草增强祛风湿之力。四诊时患者大便已实，可知脾气渐实，且咽喉灼痛已减，继予生黄芪补气健脾，并复投生地黄、玄参以滋阴治本。如此反复调试，把握用药之轻重，方获良效。

3 湿热中阻，气阴两虚，阴损及阳案

陈某，女，56岁，退休工人。1997年10月15日初诊。

主诉：口干5年，加重1个月。患者口干不适5年余，未予重视，近1个月来自觉口中毫无津液，进食干性食物尤显，整日饮水不断，仍难解其渴，外出必自备水瓶，并含咽西洋参片，外院诊断为干燥综合征。刻下：不思饮食，噫气频作，口中有黏滞感，口苦，疲倦乏力，舌质紫、苔黄腻，脉细滑。病机：湿热中阻，气不布津，津气两伤。治以清热化湿，益气养阴。处方：

藿佩兰（各）10 g，泽兰10 g，黄连3 g，法半夏10 g，太子参10 g，川石斛10 g，厚朴5 g，芦根15 g，茯苓10 g，枳壳10 g，橘皮6 g，竹茹6 g，焦楂曲（各）10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

1997年10月29日二诊：患者服药后口黏消失，口干亦减，晚餐后口中仍有黏腻感，食纳知味，午后胃中嘈杂，寐差。舌质暗红、苔黄腻，脉小弦滑。予初诊方加葛根12 g、肉桂2.5 g（后下），28剂。

1998年1月9日三诊：患者诉服药后口干明显改善，口苦、口黏消失，食纳好转，精神亦有改善，但睡眠仍差，每日需服安眠药，仅能睡4～5 h，腰酸，下肢清冷，尤以膝以下为甚，沉坠重滞，抬腿无力，行路步态细碎。舌脉同二诊时。予二诊方去茯苓、枳壳、橘皮、竹茹、焦楂曲，加麦冬10 g、生地黄12 g、天花粉15 g、知母10 g、淫羊藿10 g、川续断15 g、酸枣仁30 g，28剂。

1998年3月5日四诊：患者诉服药后腿冷减轻，夜寐亦有改善，尿频，舌质黯、苔薄黄腻，脉细滑。因步态不稳，时有手抖，经脑科医院诊为“帕金森病”，予服用盐酸苯海索片（安坦）治疗。治以补益肝肾，益气养阴。处方：太子参12 g，大麦冬10 g，天花粉10 g，知母10 g，玄参10 g，生地黄12 g，枸杞子10 g，川石斛10 g，佩泽兰（各）10 g，生黄芪15 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，酸枣仁30 g。28剂，常法煎服。

1999年9月20日五诊：患者自行间断服用四诊方1年余，病情平稳，口干不著，外出已无需携带水杯，饮食正常，夜寐亦可，腿软，步履基本正常，精神良好，面色红润。舌质黯、苔薄黄，脉细。治以补益肝肾，益气养阴，化湿和胃。处方：太子参12 g，生黄芪12 g，大麦冬10 g，石斛12 g，生地黄12 g，天花粉15 g，枸杞子12 g，桑寄生15 g，淫羊藿10 g，川续断10 g，白残花5 g，佩泽兰（各）10 g，炒谷麦芽（各）10 g。28剂，常法煎服。

随访时患者一般情况良好，根据身体状况，酌情间断服药以巩固。

按语：SS以阴虚为本，易生他证。阴液不足，脏腑失于濡养，则肺通调水道功能失常，脾运化水液失职，肾失所主，从而水湿停聚；阴虚阳无以制，虚火上炎，则湿从热化，渐成湿热。阴伤气耗，则见气阴两伤。阴损及阳，则见阴阳两虚。本案患者初诊见口中黏滞感、口苦、纳差、舌苔黄腻、脉滑，辨湿热中阻无误，伴疲倦乏力，故兼有气阴两伤，治当清化湿热、益气养阴为主。藿香、佩兰、厚朴化湿，小剂量黄连燥湿，防苦寒伤阴太过，加之泽兰、茯苓利湿，上下分消，则湿邪尽去；太子参益气养阴配合石斛、芦根养阴润燥生津，以治其本；橘皮、枳壳理气和胃；焦楂曲和胃消食；半夏、竹茹和胃降逆以解患者嗳气频作之苦。二诊时患者口黏症状消失，湿热有减，口干亦减，故加葛根鼓舞脾胃清阳之气上升以生津止渴；患者夜寐欠佳，加肉桂合黄连取交泰丸之意以交通心肾。三诊患者口苦症状消失，湿热大减，但舌苔仍有黄腻，当继予化湿和中。患者胃中嘈杂及嗳气已除，故去茯苓、枳壳、橘皮、竹茹、焦楂曲等理气和胃降逆之品；腰酸、膝冷、抬腿无力，此为肝肾下虚、阴损及阳之候，故加麦冬、生地黄、知母、天花粉滋阴润燥以治肝肾阴虚之本，加温而不燥之淫羊藿、川续断补肾阳、强腰膝；夜寐仍差，加酸枣仁养心安神以助眠。四诊时患者黄腻之苔转薄，湿热之邪已祛大半，腿冷、尿频、步态不稳均为肝肾亏虚之象，此时治疗重心当为益气养阴、补益肝肾。予太子参益气养阴，生黄芪补气健脾以增益气之功，麦冬、玄参、生地黄、知母、天花粉、石斛养阴生津润燥，枸杞子、山萸肉平补肝肾，淫羊藿补益肾阳，佩兰、泽兰化湿、利湿，酸枣仁养心安神。全方共奏益气养阴、补益肝肾、阴阳同补之效。五诊时患者长期间断服四诊方，口干不著，夜寐亦可，唯有腿软。舌苔薄黄而不腻，表明湿热已祛，继予益气养阴、补益肝肾法调治，予四诊方去酸枣仁、知母、玄参，加桑寄生、川续断增强补肝肾、强腰膝之力，加白残花、炒谷麦芽消食化湿和胃以供其长久间断巩固服药，防湿热之邪反复。纵观全程，无论是祛湿还是温阳，周老均顾及阴伤之本，选用较为平和之品以防伤阴之弊，用药之考究，值得深思与学习。