疑似急性心肌梗死的主动脉夹层临床特征

马 英

（辽宁省盘锦辽油宝石花医院急诊科，辽宁 盘锦 124010）

主动脉夹层是临床上比较少见的但病情极为凶险的一种心血管类病症，如果不对患者进行及时的救治，就会导致患者出现较高的病死率[1]。这种病症典型的临床特点是患者会存在持续剧烈的撕裂样疼痛，或患者存在濒死样疼痛，易与急性冠状动脉综合征混淆，所以临床对这种病症进行诊治的过程中，应予以重视和鉴别[2]。多数患者在特殊情况下可能会因为存在心电图ST段抬高被误诊为急性心肌梗死，临床医师据此对患者采取急诊溶栓或冠状动脉介入治疗等错误的方法进行干预，从而导致患者出现致命性的、不可逆的后果。本文主要以回顾性分析的方法研究10例以心肌梗死为主要临床表现的主动脉夹层患者的临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以回顾性分析的方法对2017年1月至2018年2月医院收治的10例疑似急性心肌梗死的主动脉夹层患者相关临床病历资料进行分析，选择同期来我院进行检查的主动脉夹层患者30例作为调查对象；年龄48～82岁，平均年龄为（68.15±12.05）岁；男性患者20例，女性患者10例。其中累及冠状动脉导致心肌梗死的患者有2例。所有研究对象签署知情同意书，本研究符合伦理委员会的标准。

1.2 纳入标准 ①所有患者符合欧洲心脏病学会主动脉疾病的诊断和治疗指南中的相关原则。经体格检验、临床表现检查、多普勒超声检查、主动脉CT造影检查等方法确诊。急性主动脉夹层定义：在发病2周内的主动脉夹层。Stanford A型定义：加层累积患者的生主动脉、主动脉弓等。Stanford B型定义：累积患者左锁骨下动脉以及较远部位的主动脉夹层[3]。②所有患者符合欧洲/美国心脏病学会关于急性心肌梗死的诊断标准，患者存在典型的心肌坏死生化标志物升高或回落情况，所有患者伴有下列1项表现则为确诊：合并心肌缺血症状；存在病理性Q波；存在ST段抬高或存在压低情况；出现在冠状动脉介入治疗术后[4]。

1.3 方法 调查患者的临床一般资料、既往病史以及相关临床症状体征（包括胸部疼痛、背部疼痛、腹部疼痛、晕厥症状、休克表现、血压波动表现、主动脉杂音表现等），检查患者的心电图表现和心脏彩色多普勒超声，分析患者的CT血管成像（CTA）、实验室相关检查指标[主要包括D-二聚体、肌钙蛋白I、血常规和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]，还要分析患者的冠状动脉造影检验和外科手术治疗等。此外，通过门诊和电话随访等方式了解患者的相关病情转归表现。

1.4 观察指标 统计所有患者累积冠状动脉出现心肌梗死所占比例；分析患者的主要病情表现，了解患者的性别和年龄情况，统计并记录患者的一般资料表现，分析患者的治疗和愈后相关情况。

1.5 统计学分析 用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用（）表示，组间比较行t检验；计数资料用[n（%）] 表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究同期收治主动脉夹层患者30例，累及冠状动脉而出现心肌梗死10例，占33.00%，其中1例表现为前壁心肌梗死，占10.00%，2例表现为下壁心肌梗死，占20.00%，7例表现为非ST段抬高型心肌梗死，占70.00%。经调查显示，男性发病率高于女性，其中男性患者7例，女性患者3例；发病年龄集中在42～78岁，平均发病年龄为（57.18±12.06）岁；有6例患者存在高血压病史，占60.00%；9例患者存在不同程度的胸痛症状，占90.00%；伴随背部疼痛患者7例，占70.00%，伴随晕厥患者3例，占30.00%，伴随烦躁不安5例，占50.00%，伴随低血压6例，占60.00%。所有患者行实验室心肌酶学检验结果均显示阳性，D-二聚体水平为（18.92±1.86）μg/mL；3例患者经冠状动脉造影未发现合并冠状动脉开口的情况，占30.00%；经胸心脏超声和胸部CTA诊断明确其辨识率为100.00%。本研究中 2例患者以外科手术方案治疗，占20.00%，1例患者术后24 h内死亡，占50.00%，另外1例患者存活，占50.00%。所有患者均随访6～12个月，其中3例存活，占30.00%，7例死亡，占70.00%。

3 讨 论

主动脉夹层是临床上较为少见的一种血管危急重症，很多患者在发病后，存在撕裂样的疼痛。近年来，随着临床疾病谱的改变和诊断水平的不断提升，该病症的发病率也表现为逐年上升的趋势[5]。该病症发病急骤，病情进展较快，临床病死率相对较高，如果不加以干预患者会快速死亡[6]。该病症的临床表现复杂多样，在发病早期很容易被误诊。对该病症患者进行早期诊断和治疗能帮助患者改善愈后，对促进患者的病症治疗发挥理想的效果[7]。从临床角度分析，主动脉夹层一般多见于中老年男性群体中，主要发病年龄段为50～70岁，且男性发病率是女性的2～3倍。本调查结果显示，男性患者7例，女性患者3例；患者的发病年龄集中在42～78岁，平均发病年龄为（57.18±12.06）岁，这与相关临床资料起到相互印证的作用。

对于存在胸部疼痛的患者，如果仅局限于常规的急性冠状动脉综合征的相关诊断，则很容易导致漏诊，一旦延误对患者的诊断和治疗，就可能会导致患者失去生命。既往临床医师因缺乏对于该病症的认识，故临床误诊率或漏诊率较高[8]。近年来，临床医师对于该病症的认识不断加深，故临床误诊率逐渐降低。一般主要通过Debakey分型方法和Stanford分型方法对主动脉夹层患者进行分型，这2种方法相比，后者相对而言更简单和实用[9]。通过Stanford分型方法可将主动脉夹层患者的病症分为2个症型，病变范围累积升主动脉者为A型，病变仅会累积左锁骨下动脉远端降主动脉者为B型。临床约存在10%以上的A型患者，这些患者都会存在急性心肌缺血或急性心肌梗死而导致心电图改变，患者存在主动脉根部夹层血肿向右后侧扩展，故右侧冠状动脉易被累及，这往往会使右侧冠状动脉开口或近端产生压迫，甚至形成血栓或闭塞的夹层。主动脉夹层一般存在后壁心肌梗死或下壁心肌梗死中[10]。本研究中存在2例患者并发下壁心肌梗死，1例并发前臂心肌梗死。夹层破入心包会导致患者迅速出现心包填塞，进而会使得患者出现猝死等相关表现。

主动脉夹层的主要临床症状是存在疼痛症状，这种症状的发生率约占90%。本研究中仅存在1例老年患者未主诉胸痛症状，可能是因为在入院时已经存在严重的神志缺失，进而掩盖了疼痛。虽然主动脉夹层的疼痛易与急性心肌梗死的疼痛症状相混淆，但其疼痛存在一定的特点，临床应注意与之进行鉴别。主动脉夹层患者的疼痛表现为撕裂样，患者难以忍受，且发作突然。除此以外，主动脉夹层疼痛存在转移痛点的表现。从休克状况表现来说，主动脉夹层在急性期30%以上的患者会出现面色苍白、大汗淋漓的状况，患者会存在四肢皮肤湿冷、脉搏减弱，进而出现休克症状。A型主动脉夹层患者存在主动脉瓣关闭不全表现，并合并泼水样的杂音，且患者胸骨右侧明显比左侧清楚。主动脉关闭不全会导致患者出现脉压差明显增大的表现，患者双上肢血压存在不对称。

主动脉夹层患者还存在D-二聚体异常表现。对D-二聚体检验相对比较简单，在各个医院都是一种较为常用的检验项目。大血管病患者的血浆中D-二聚体的浓度明显比急性冠状动脉综合征患者更高，D-二聚体可以作为诊断主动脉夹层疾病早期的分子标志物。主动脉夹层患者还存在心电图改变，累积的冠状动脉一般都是患者的右侧冠状动脉，因此下壁心肌梗死需注意排除存在夹层的可能性，特别是对少数前壁心肌梗死的患者，需提高警惕。主动脉夹层患者冠状动脉造影的特点：一般未显示冠状动脉开口、冠状动脉完全正常、右侧冠状动脉开口闭塞、单纯开口闭塞的患者经过PCI干预后存在胸痛无法缓解的表现。从影像学角度来看，通过CTA能够清楚的观察到主动脉夹层患者的夹层破口的主要位置和病变范围，同时能大概了解患者的血管分支和周围的解剖关系，敏感度达到100%。

综上所述，主动脉夹层导致的心肌梗死相对少见，但病情表现严重，具有较高的病死率，临床易被误诊，所以早期需明确相关诊断，并采取有效的手术方案进行干预；特别是对于合并烦躁、背部疼痛和D-二聚体水平异常的患者，需以怀疑的态度加以诊断，以提升患者的检出率。