国内外全科医生职业认同研究进展

郑浩洋， 陈晓， 冯晶， 甘勇， 卢祖洵

2017年10月，党的十九大作出实施健康中国战略的重大部署[1]，要求树立“大健康、大卫生”理念[2]，扩展健康服务内涵，即全方位、全周期地保障人民健康。全科医生是我国基层医疗服务体系的核心与基石，在保障居民健康、控制医疗费用支出、促进我国分级诊疗制度的建设等方面具有重要作用，其倡导的以健康为中心、连续性、基础性、预防性、整体性、综合性等服务理念与健康中国理念具有高度的统一性[3]。职业认同感是一种表现和行为标准，表达了个体对所在组织的责任感和忠诚度。影响职业认同感的因素既有个体的主观行为，也有外在的环境因素。相关研究显示，职业认同的提升能够提高从业者的工作满意度、缓解职业倦怠以及降低离职意愿，从而促进职业队伍的稳定性[4]。我国基层医疗工作主要以全科医生为核心，提升全科医生职业认同感，降低全科医生的离职意愿，提高全科医生的留职率，是推动我国全科医疗发展，建立分级诊疗制度的关键环节。同时，新型冠状病毒肺炎疫情的发生也体现了全科医生的重要性并为全科医学的发展提供了机遇[5]。在中央全面深化改革委员会第十二次会议上，习近平总书记提出，要持续加强我国全科医生的培养力度，推进分级诊疗制度的建设，落实公共卫生服务与医疗服务高效协同的政策。因此，无论是健康中国发展战略的主动提出，还是基层医疗服务的客观需求，系统分析全科医生的职业认同感及影响因素都尤为必要，这对于稳定全科医生队伍建设，提升基层医疗卫生机构服务能力，实现健康中国发展目标非常重要。

1 国内外初级卫生保健与全科医生的发展现状

1.1 全球初级卫生保健服务供给不足

《阿拉木图宣言》发表至今已有40余年，全球健康目标从“2000年人人享有健康”变为全民健康覆盖，初级卫生保健依然是实现全球健康策略的基本途径[6]。但一些研究表明，初级保健服务的需求将很快超过初级保健提供者(primary care provider，PCP)的服务能力[7]。随着病人数量的增加，现有PCP很难提供所有的医疗服务。在美国，全科医生的薪酬、社会地位等多方面因素导致初级卫生体系面临严峻的挑战[7]。由于供给侧缺乏基于价值支付的初级保健措施，如医疗保险质量支付计划，导致患者在支付了一定的医疗费用后却并不能得到与之相匹配的医疗服务[8]。英国作为世界上第一个建立全民免费医疗系统的国家，在制度上确立了普遍可及、免费获取、按需供应服务、一般税收筹资的全民医疗宗旨[9]。然而，近年来英国全科医生的数量出现了相对短缺的情况。由于工作量和工作压力大、全科医生培训资金缺乏以及社会负面评价等因素，导致全科医生招募不足且离职人数增加，这已经成为英国全科医疗发展面临的新挑战[10]。2001年4月，加拿大成立了“未来健康委员会”，正式实施加拿大健康战略的研究[11]，并提出将《加拿大卫生法》中的五个原则作为国家健康战略制定的指导原则。但其初级卫生保健的发展也同样面临一些问题，主要在于早期的金融危机导致公共部门资金冻结[12]，各级政府与其所资助的初级保健机构相互分离，以及全科医生薪酬问题，这些都导致了加拿大初级卫生保健发展受阻。中国初级卫生保健基金会在2015年设立了“智慧与健康产业发展公益基金”[13]，通过实施“区域卫生服务能力提升工程”等公益项目，帮扶基层医疗卫生机构，使其提升工作服务能力，加强基础卫生系统的建设。但目前中国依旧存在城乡发展不平衡，医疗资源短缺、服务能力不强等问题。

1.2 全球对全科医生的重视程度日益提高

近年来，全球各国对全科医疗和基层卫生服务的重视程度日益提高。2012年荷兰卫生部门出台卫生政策[14]，强化了全科医生守门人的地位以及在社区卫生服务体系中的核心作用。2018年，美国家庭医生学会(American Academy of Family Physicians，AAFP)发布了《基层保健质量评估策略的愿景和原则》[15]，明确区分了质量评估和绩效评估，给予基层诊疗机构因地制宜自主发展的自由，在一定程度上减轻了复杂的评估过程，从而缓解全科医生职业压力。在新型冠状病毒肺炎疫情下，英国全科医生成为抗击疫情协调战略的一部分[16]，为国家卫生服务体系应对疫情、伴随的流行病以及其他病症的延迟管理做了充分的准备工作。英国学者Allen等[17]提出，在未来全科医生将参与到确定疾病的决定因素这项工作中，并协助制定疾病干预措施。在全世界范围内，共同制定预防疾病和促进健康的干预措施将成为各地初级卫生保健的一项核心政策[18]。2015年国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，分级诊疗服务体系应以“强基层”为重点，努力发挥全科医生“守门人”的作用。2017年，中共十九大报告中明确指出：“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”。2018年国务院发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，到2020年全科医生职业吸引力显著提高的目标。

2 全科医生职业认同研究的现状及影响因素

2.1 全球全科医生职业认同现状

伊朗学者Barikani等[19]的研究表明，在伊朗受访全科医生中，职业认同感较高的男、女性医师分别为8%和24%。Dale等[20]经调查统计发现，21.3%的受访者对全科医生的职业规划持有消极想法。Lambert和Goldacre[21]对2000—2009年的英国医学毕业生进行了未来职业意向的问卷调查，发现只有大约20%的医生在获得执业资格后的第一年将全科医生作为首选职业，这与卫生部预估的50%这一目标相差甚远。Vanasse等[22]的研究表明，一部分加拿大全科医生会因职业满足感不高而选择不再从事全科医学相关工作。在中国，甘勇等[23]的研究结果显示，78.35%的全科医生有中度或高度离职意愿，其中工作满意度低的全科医生离职意愿更高。由此可见国内外全科医生的职业认同感普遍较低，这阻碍了世界全科医疗和初级卫生保健事业的发展。因此，需加强全科医生的规范培训，采取有效的工作激励政策，从而提高全科医生职业认同感，降低全科医生的离职意愿，促进世界全科医疗的发展。

2.2 全科医生职业认同影响因素研究进展

2.2.1 人口学因素研究表明，性别、年龄、工龄、婚姻状况、职务、所在地区和文化程度等是影响医护工作者职业认同感高低的重要因素[24-25]。既往研究发现，年龄与职业认同之间存在正相关关系。随着年龄的增长，全科医生的专业技能和沟通能力逐渐提升，在处理患者病情、医患关系等方面往往更具经验[26]，从而具有更高的职业认同感。随着工作时间的增加，人们对其职业的认识逐渐深刻，其职业情感越稳定[27]。已婚的全科医生相较未婚医生具有更高的职业认同感[28]。已婚人员具有稳定的家庭关系，长期从事全科医生职业也表明了对本职业有较大程度的认同[4]。而未婚医生由于婚姻带来的经济、心理等方面的压力，以及对该职业未来的不确定性，导致其职业认同相对较低。学者李丽清等[29]的研究表明，有管理职务的全科医生职业认同感更高。可能在于有管理职务的全科医生更容易对他们目前的工作感到满意，更容易从工作中得到成就感。此外，他们发现，不同地区全科医生的职业认同有显著的差别。在中国，中部地区全科医生的职业认同高于东、西部。凭借振兴中部政策的实施，地方政府在教育、经济、医疗等方面投入大量资金，使得华中地区的全科医生在收入和职业发展机会方面更具优势，从而提高其职业认同水平。

2.2.2 薪酬待遇因素薪酬待遇在很大程度上体现了个人的价值和个人对组织所做的贡献，而工资满意度是薪酬水平与医生职业价值观的交互作用在医生主体上的反映，是医生自身对薪酬待遇是否满意的一种感知[30]。Barikani等[19]的研究表明，该地区全科医生承受着持续的低收入高工作量的压力，导致其对薪酬待遇不满，职业认同感较低。越南的一项研究表明，高薪酬高待遇是全科医生职业认同的重要激励因素[31]。刘丹等[30]的研究表明，受访者中仅有9.7%的全科医生满意目前的薪资待遇，而39.0%的全科医生对其薪资待遇感到不满。中等及以上收入水平的受访者其职业认同高于中等以下收入水平的受访者，说明收入水平与职业认同存在显著相关关系。

当全科医生的实际收入未达到预期水平，个人期望未得到充分满足时，全科医生的工作积极性会下降，其职业认同感也随之降低。另外，薪酬待遇与自身期望不平衡会使全科医生产生消极的诊疗态度，进一步导致全科医生工作积极性下降，影响基层卫生机构服务水平和质量。

2.2.3 社会支持因素社会支持感是指个体在社会中感受到的被尊重、支持和理解的情感体验，与个体的主观感受密切相关，是个体对想要获得或能够获得的外界支持的感知[32]。职业认同的发展与个体是否愿意成为某特定群体的成员密切相关，所以个体与外界的关系是决定个体职业认同感的重要因素。社会支持感对个体心理健康的作用也将影响全科医生的离职意愿。有研究表明，社会支持的两个维度：家庭支持、家庭外支持与职业认同之间也存在中度正相关关系[33]。总的来说，全科医生的职业认同与社会支持感之间存在正相关关系。因此，提高社会对全科医生职业的支持度对促进全科医生职业认同感的提高尤为重要。

2.2.4 职业形象因素职业形象是个体对自己所从事职业看法与态度的集中体现，受到历史、文化、社会等因素的影响。个体对职业形象的感知、其他人对该职业的评价都将被个体内化为自身职业形象的感知。Gaebel等[34]对来自12个国家的1 238名全科医生进行了一项关于职业形象与污名化的国际多中心调查，结果表明，大约17%的医生耻辱感平均得分≥3.5分，在他们看来，大多数公众对他们的专业持否定态度。可见部分全科医生对其职业具有耻辱感。职业形象与职业认同感存在正相关关系[33]。职业认同是一个多面体，它不仅受到历史、社会和文化因素的影响，也会受到心理因素的影响，这些因素共同作用于个体的“职业感觉”。近几年“医闹”事件频频发生，医护工作者几乎成为众矢之的，舆论使得医护工作者的职业形象受损。新型冠状病毒肺炎疫情的发生，让医护工作者的职业形象重新得到大众认可，也促使医护工作者提高了对自身职业的认同感。全科医生对自身职业形象的感知会随着社会、文化环境的转变而转变，与之不可分离的是对其职业认同感的影响。

3 提升全科医生职业认同水平的建议

3.1 全科医生应提高专业素质与社会责任感

在当前的医疗执业环境下，医护工作者首先应不断提升专业素质，凭借自身专业知识和技能得到患者的信赖和认同，从而提升自己的职业认同水平。其次要提高社会责任感，培养职业道德，以高度的敬业精神与热情投入到工作中。最后，医护工作者还要善于调整自己的心态，不轻易妄自菲薄，面对压力与挫折要冷静对待、从容处理。

3.2 医疗系统应加强人才队伍建设和改善医院管理方式

人才队伍建设是卫生事业发展的关键因素，完善的卫生人才管理制度是基层卫生保健体系建设的重要保障。医疗管理部门应设法减轻全科医生的工作压力，并采用恰当的激励方式，促进其职业认同感的提升。具体措施为加大人才的引进力度，以满足岗位缺口，使在编人员的工作强度与压力得到有效缓解；给予医护工作者广阔的职业发展空间，充分尊重其职业理想；在收入方面给予医生足够的尊重，适当提高其福利待遇。

3.3 社会应树立正确舆论导向

在网络迅速发展的当下，社会舆论所反映的思想观念和行为方式更具压倒性效力。它往往有形或无形地构成公众看待问题的普遍价值规范，社会舆论往往会对公众个体形成强大的压力。社会应充分利用新闻媒体作舆论宣传，通过新闻、短视频、影视文艺作品等途径在公众心目中树立良好的医护职业形象。这不仅是从舆论上对公众进行引导，更是对全科医生自身积极工作的激励。只有医护工作者的职业形象在社会中得到广泛支持和认可，他们的价值才能得到充分体现，从而提高其职业认同的水平。

3.4 政府应加大卫生医疗行业支出

世界卫生组织认为，一国卫生费用总支出应至少占GDP的5%，发达国家一般为6%～8%，而中国2010年卫生支出占比是4.3%，2011年降到1.35%。高健等[35]的研究表明，社会各界一致认为在改善医患关系中起主导作用的应当是政府，政府的卫生支出不足、社会医疗保障建设不完善是导致医患关系紧张的关键因素。另一方面，高薪酬、高待遇是全科医生职业认同得以维持和发展的重要因素，而职业认同感的提升是推动我国全科医疗发展，建立分级诊疗制度的关键环节。因此，为构建和谐医患关系、加强初级卫生保健系统建设，政府加大卫生医疗投入尤为重要。

综上所述，目前，全球有关全科医生职业认同的研究比较欠缺，未来需要进一步深入研究。关注全科医生的职业认同，探索其影响因素，对于稳定全科医生队伍，提升全科医生职业吸引力具有重要意义。