精神卫生公共性视角下的精神障碍污名研究述评

秦玄， 宋立升

最新的全国性精神障碍流行病学调查结果显示，我国成人精神障碍(不含老年期痴呆)的终生患病率为16.57%。精神卫生资源供给不足、普遍的社会歧视、疾病负担重等问题成为患者诊疗的关键掣肘[1]。随着经济社会的快速转型，精神卫生已成为我国公共卫生建设中最为重要的部分，关乎人民群众的幸福感和社会的安全稳定。为满足公众日益增长的健康需求、推动精神卫生事业全面发展，需要举全社会之力来构建本土精神卫生公共性，而精神障碍污名是阻止精神障碍患者获得卫生保健服务和充分参与社会生活的最大障碍之一[2]。本文从精神卫生公共性的视角，对精神障碍污名的研究进行整理和分析，为精神障碍去污名及提升公共性的精神健康服务提供参考。

1 关于精神卫生的公共性问题

“公共性”被视为当代中国社会建设的根本目标和价值基础，旨在构建和谐的社会共同体、维护公平正义、推动公民参与并培育公共责任意识[3]。精神卫生公共性的基本内涵可概括为精神障碍患者参与、尊重多样性的社会氛围、说服而非制服的方式以及从根本上对人之共性的寻求[4]。我国第一部《精神卫生法》的颁布实施，从法律层面上使用了科学合理的“精神障碍”定义，保障精神卫生服务体系人性化发展并尊重患者的知情同意和自主决定权[5]。《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》提出，鼓励并引导社会各界共同参与精神障碍患者的社区康复服务，大力开展精神卫生知识宣传和健康促进工作，为患者回归社会创造理解、接纳、关爱的社会氛围[6]。除了营造良好的制度环境，精神卫生公共性建设还面临着更深层的“软约束”，即欠缺一种社会多元力量共同参与的价值基础和公民精神[7]。因此，精神卫生公共性的建设需要关注东西方文化的差异，在精神障碍去污名的实践中做到本土化。

2 关于精神障碍污名背景的研究

精神障碍的病因解释从宗教到现代科学经过了长久的历程，至今也尚未形成普遍的共识，往往被大众归咎于超自然因素和个人因素[8]，精神障碍患者作为偏离“正常”的异类，长期以来遭受社会的普遍污名。传统生物医学模式将精神障碍视作个体内部的异常，并认为发病状态是患者不可控的。从社会心理学的归因理论来看，公众对精神障碍的认知受到因果归因稳定性和可控性的影响[9]，患者的异常表现被识别和标签化，形成暴力、无能、罪恶等刻板印象。由此产生的消极情绪反应和歧视行为在文化背景中不断被习得和共享，不仅会影响患者疾病的转归，更削弱了患者的自尊，剥夺了他们参与社会生活的机会[10]。社会学将污名视为一个社会建构的概念，在宏观制度层面、中观人际层面和微观个体层面之间相互渗透。Yang等[11]以中国人的“面子”为例从道德经验的角度理解污名化，传统儒家思想注重个人道德品质的培养和社会秩序的维持，精神障碍患者的表现被视为危险且不可预测的，患病是对个人不道德行为的惩罚，是对先辈的不敬。在集体主义文化中，精神障碍的道德归因进一步延伸到家庭和其他人际关系，患者及亲属被认为是“丢脸”的，因此被排除在互惠的人情交往之外，导致其承受更大的负担与社会孤立。精神卫生公共性建设必须植根于本土的社会文化背景，理解污名产生的社会根源并把握其文化内涵。

3 关于精神障碍污名影响的研究

3.1 强化社会区隔

社会选择论认为精神障碍会导致更低的社会经济地位，由于缺乏向上流动的机会，将加剧社会阶层之间的区隔，损害人权和社会的公平[12]。目前的研究已充分证明，一旦被贴上“精神障碍”的标签，将严重限制个人在就业、住房、医疗等方面获取资源的机会，阻碍患者及其家属的社会参与[13]。污名反映了一种社会调整和合理化现有状态的方式，通过结构性和人际间的歧视，受污名者被边缘化。

3.2 削弱患者的主体性

“精神障碍患者”的标签剥夺了个人的社会角色，患者一旦认同了受污名者的身份，他们的主体性就受到削弱。一项涵盖20个欧洲国家的研究表明，超过21.7%的抑郁症和双相情感障碍患者有中度或高度的自我污名感，71.6%的报告觉察到中度或高度的歧视，受歧视的经历导致其社会疏离和退缩[14]。在中国文化背景下，由于担心丢脸和让家庭蒙受耻辱，精神障碍患者更倾向采用保密和回避的策略来预测和应对社会排斥，这不仅会加剧情绪困扰，更极大地限制了患者自我需求的表达，使其难以获得及时的治疗和必要的情感支持[15]。

3.3 加剧非自愿医疗行为

精神障碍污名不仅会影响患者疾病的转归，阻碍其社会交往和求医行为，精神卫生专业工作者也可能在其服务和决策中“不自觉”地参与污名化。Corrigan等[16]研究发现，认同精神障碍污名的医生会对患者的治疗依从性持悲观态度，从而更少考虑为患者优化治疗方案，这对精神健康服务构成了威胁。Suwalska等[17]研究显示，医学院学生抑郁症的患病率高，但即使拥有更好的医疗条件，他们相比普通人群更不愿接受适当的治疗，对疾病污名和自我污名的认同将会对其职业生涯产生长期的负面后果。

3.4 激化多元价值冲突

当下舆论反映出的污名表达了一种社会心态，媒体为博取关注，通常利用个案来影射某个群体，而信息的即时性和虚拟性削弱了个体的责任，使大众难以采取理性的态度来包容差异，这会加剧污名的影响[18]。Ross等[19]系统综述显示，媒体是公众了解精神障碍的主要信息源，新闻倾向报道有关精神障碍的负面内容，过度渲染患者的负面形象。张晨[20]对国内主流报刊所呈现的精神障碍话语进行了跨年代分析，发现随着时代的发展，对精神障碍进行正面价值评价的样本增多，但患者危险、弱势、无能等形象建构贯穿着所有年代，降低了社会对其认知和接纳的可能。

4 关于精神障碍去污名策略的研究

4.1 社会融入

20世纪中后期，西方兴起了“去机构化”运动，重视发展社区精神卫生服务，为患者提供医疗管理、技能培训和生活支持，有效促进了患者的功能康复和社区融入[21]。随着社会经济的发展和公众精神健康需求的增长，我国也在不断健全医院和社区一体的精神卫生服务体系，在社区开展精神障碍的康复训练，推进精神卫生资源的联动开放，从而为患者融入正常的社会生活积累社会资本[22]。研究证明，以心理社会康复为导向的社会融入干预有助于减少患者的自我污名感，未来要立足于国情、社区发展的水平及精神障碍患者的实际需求，倡导多元主体共同协作开展康复活动[23]。只有建立开放对话、平等协商的精神卫生系统，才能营造良好的社会心理环境，真正促进公众对精神障碍患者的理解、接纳与支持。

4.2 恢复患者的主体性

个体对污名的感知是在社会反应基础上的主观经验，人类学家主张将污名视为普遍的社会现象，从受污名者的全人视角来理解，避免偏重客体化和道德化[24]。从20世纪90年代起，西方精神康复服务以复元理念为核心，强调发展患者的主体性，通过提供个体化援助，帮助患者不受疾病后果的局限，发展生命新的意义和目标。我国将复元理念引入精神康复领域的社会服务转型已取得了初步积极的效果，这对提高患者的自尊、改善其生活质量和促进社会功能的康复有重要的现实意义[25]。我国精神卫生公共性的建设在借鉴国外经验的基础上，更需要重视社会工作的作用。社会工作者的专业介入方法可以在宏观上培育社区意识，提高公众的精神健康素养，从而预防或减少对精神障碍的偏见和歧视。在微观上通过个体或小组工作，可以帮助患者和家属整合污名的经验，发掘其自身学习的资源和克服逆境的力量，有助于激发一种积极的身份建构，促进其自我成长[26]。

4.3 赋权

污名所导致的资源匮乏、社会排斥和孤立可能比精神障碍给患者带来的负面后果更严重，这构成了一个重大的公共卫生议题。应对结构性的污名需要长期、持续的承诺，从根本上改善受污名者的社会经济地位。《世界卫生组织2013-2020精神卫生行动计划》指出，应当赋权于精神障碍患者并使他们参与到精神卫生倡导、政策、立法、服务提供和监测评价中，保障其能够行使全面的人权，不受歧视地参与社会和工作[27]。目前的去污名策略研究绝大多数来自西方国家，因此要加强对中低收入国家公共卫生系统的支持，对特定的地区和目标进行有效的干预，为精神障碍患者赋权。赋权的内容包括为精神障碍患者提供适当的治疗管理、自助教育和互助小组等资源，鼓励患者参与治疗决策，通过技能训练增进其个人表达和自我发展的权能以及参与社会互动的人际权能。另外在提供服务时，需要充分考虑保证个人隐私和系统治疗方案的可行性，对专业人员进行持续的培养和激励，研究并落实对非自愿医疗的限制和规范。

4.4 扩展社会认同

除了社会融入、恢复患者的主体性和赋权外，以广泛而包容的视角认同多元价值才能最终促成精神卫生公共性。已提出的去污名策略包括教育、与精神障碍患者接触、抗议或社会行动，对于成人和青少年的干预措施有不同的侧重和效果，且一些干预措施可能适合于特定的人群或文化环境[28]。因此，持续有效的去污名实践强调合理配置和培育以文化力量为主的社会资源，在观念和价值观方面建构认同度高的意义共同性。这需要开展持续的研究，一方面将传统的心理教育、接触干预、社会政策倡导和新颖的叙事、讨论、视频演示等策略进行比较或整合，探索更具体有效的方案；另一方面也要关注精神障碍相关的文化特异性威胁，发展本土化和特定干预对象的去污名策略。目前国内已尝试以医疗纪录片的形式来描述精神障碍患者边缘化的生存状态，引发了社会各界的强烈反响[29]。通过持续的专业科普和多元视角的解读，能为大众提供高质量的接触经验，从而帮助其整合对精神障碍的新认知，培养真正的同理心，让社会更理性地看待精神障碍并对此保有一份善意和尊重。

5 小结

精神障碍的污名携带着权力，形塑起知识和感知的现实，不仅影响患者的治疗与康复，更是一个阻碍公共卫生建设的社会问题，需要依靠公共途径来解决。我国本土精神卫生的公共性需要加强对精神障碍社会归因的研究，将污名置于社会实际，挖掘其背后的文化内涵，从而对污名的内在本质进行更坚实的经验理解。去污名策略的发展不仅要提高公众的精神健康素养，更要从患者的主观心理出发，从根本上改观其生活处境。最后要意识到，唤起社会对精神障碍的内在认同，必然要依靠政府和社会大众长期持续的努力，精神障碍也不是唯一受污名的群体，只有各领域共同倡导、开放合作，才能为边缘群体提供最大的社会支持，帮助他们发挥互补作用，摆脱污名的桎梏，最终有尊严地回归社会。