精神科医师规范化培训内容与模式探讨

□ 张莹 ZHANG Ying 唐妮 TANG Ni

2020年10月，国家七部委联合发布了《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》，要求加强精神科专业人才建设及精神专科医疗服务能力建设。精神科医师培训是加强精神专科人才队伍建设和精神亚专科建设的重要途经，2016年北京大学医学部将精神科纳入第二批专科医师规范化培训试点专业。如何建立科学有效的精神科医师规范化培训模式和培训内容，是取得高质量培训效果的关键。

精神科医师规范化培训试点背景与意义

2013年国家卫生计生委等七部委联合发布了《建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，明确提出建立住院医师规范化培训制度，强调“住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措”。为完善我国医师培养体系，提升临床医疗水平和质量，满足人民群众日益增长的医疗需求，2015年底国家相关部门联合发布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，提出“专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训基础上，继续培养能够独立、规范从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径”。

精神科作为急需紧缺专业，是国家重点扶持和大力发展的专科。《“健康中国2030”规划纲要》提出，加强心理健康服务体系建设和规范化管理，加强对抑郁症、焦虑症等常见精神障碍和心理行为问题的干预，加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预力度。

医学人才培养体系包括院校教育、毕业后教育和继续教育。其中，毕业后教育包括住院医师规范化培训和专科医师规范化培训。精神科住院医师规范化培训已在全国实施，培训模式为“5+3”，即：5年临床医学院校教育和3年住院医师规范化培训。培训目标为：“以培养普通精神科临床诊治能力为首要任务。通过3年的规范化培训，使住院医师打下扎实的精神科临床工作基础，并具备一定的处理与精神疾病关系密切的其他疾病的能力，培训结束时，住院医师能独立从事精神科临床工作”[1]。

目前，精神科尚未正式纳入国家专科医师规范化培训试点专业范畴，在北京大学医学部专科医师培训整体工作部署下，学校将精神科纳入第二批专科医师规范化培训试点专科范畴，北京大学第六医院成为试点医院。为完善精神科医师培养体系，试点医院结合多年开展住院医师二阶段培训的实践经验，在医教协同的背景下，经多次专家论证、广泛征求各亚专科专家意见后，制定了精神科医师培训细则(草案)，经过两年的实践，修订并完善了精神科医师培训细则。开展精神科医师规范化培训是以胜任力为导向，以培训合格的初年主治医师为基本目标，在打下坚实基础之上，培养处理疑难病例的能力，进行初步的亚专科培训，培养学员向亚专业领域发展，推动精神科人才队伍建设。

培训内容及特点

精神科医师培训模式为“2+1”，前两年为精神科强化培训，培训内容包括普通精神科、老年精神科、儿童精神科、成瘾精神科、睡眠医学、社区/康复科、精神科门诊。一方面可以强化学员临床技能和临床思维。另一方面，经过各科的轮转，增加学员对各亚专科的了解，有助于学员选择自己拟从事的亚专科。培训目标为：“通过2年的临床能力深入培养，强化普通精神科临床常见疾病的诊治能力，掌握临床主要应用的心理治疗的基本技术，精神科门诊、社区、会诊—联络的相关工作；全面提高临床、科研、教学、管理的综合能力；达到独立从事精神科临床工作的基本要求”[2]。

第三年为亚专科培训，包括普通精神科、老年精神科、儿童精神科、成瘾精神科、睡眠医学、会诊—联络精神科和精神康复科7个亚专科，培训模式为“6个月临床+6个月科研”。各亚专科临床培训模式和科研培训要求有所不同。每个亚专科设有组长、成员和秘书形成核心专家组。学员在完成2年精神科强化培训并通过专培中期考核后，自主选择拟从事的亚专科进行培训。专培亚专科阶段采用“导师制”，学员和专家双向选择确定导师。专培导师负责第三年亚专科培训具体安排，并指导学员完成亚专科培训要求，对学员的综合素质和临床能力进行全面指导。

考核模式设计

北京大学专培由出科考核、中期考核和结业考核3个部分组成，多层次、全方位的专培考核体系基本建立[3]。出科考核是过程考核的重要方式，由轮转科室负责考核，主要审核学员是否完成培训细则要求的内容，包括轮转时间、病历病种完成情况、临床操作技术完成情况等。前两年精神科强化培训完成后，进行专培中期考核；第三年亚专科培训完成后，进行专培结业考核。目前北医统一要求“专科医师培训中期考核与主治医师资格考试相结合，中期考核合格即具备主治医师资格；将专科医师规范化培训结业考核合格作为晋升副主任医师的必备条件”[4]，同时将临床专业型博士与专科医师培训并轨，专博生在就读期间参加专培中期考核，专科医师可以通过同等学力在职申请学位方式获得博士学位，实现专科医师规范化培训与临床专业学位博士研究生培养双向衔接。

专培中期考核包括专业理论、专业外语、临床思维和临床技能4个部分，前两部分为笔试，后两部分为面试。精神科专培中期考核主要沿用了北医精神科住院医师规范化培训第二阶段考核的方式与内容。经过组织各亚专科组专家研讨及实地调研，目前普通精神科、成瘾精神科、儿童精神科和睡眠医学形成了包含考核目的、知识及能力要求、考核对象、考核范围、考核形式和内容要求以及合格标准、评分表在内的精神科医师结业考核方案。

专培结业考核目的是根据北京大学医学部专科医师培训细则要求，以岗位胜任力为目标，设计理论及实践能力考核，评价专科医师是否达到培训目标，保证专科医师培训质量。知识要求及能力要求为掌握独立开展某一亚专科临床工作所必须的基本理论和临床技能，达到某一亚专科初年主治医师水平。考核对象为完成北京大学医学部精神专科医师规范化培训要求并通过中期考核的专科医师。考核范围为《北京大学医学部专科医师规范化培训细则》精神科亚专科需掌握的理论知识和临床技能。考核内容包括理论考核和临床综合能力考核。不同亚专科理论考核的形式都为笔试，临床综合能力考核的考站设置有所不同。例如：普通精神科包括临床技能考核与临床病例修改及点评两个考站；成瘾精神科包括临床技能考核、临床思维考核与临床带教考核三个考站；睡眠医学包括精神检查及病史采集、临床思维和教学督导三站。儿童精神科考核内容除了理论考试、临床综合能力考核外，还包括科研能力考核。其中临床综合能力考核包括临床技能考核与临床病历修改及点评两部分，科研能力考核包括临床研究思维导图与批判性文献阅读两部分。专培结业考核合格标准均为：各项考核平均为百分制，70分以上为合格，实行单项淘汰制，通过全部考核项目为合格。

培训考核情况及培训效果

试点医院累计培训精神科专业医师规范化培训学员19人，已完成结业考核获得专培结业证书7人。2019年完成首次精神科专培结业考核，3名参加培训的专科医师完成第三年亚专科培训参加结业考核，其中2名学员参加儿童精神科结业考核，1名学员参加睡眠医学结业考核，3人均通过考核，合格率为100%。2020年4名完成专科医师培训学员参加结业考核，其中2人参加普通精神科结业考核，2人参加成瘾精神科结业考核，4人均合格，合格率为100%。通过一年的亚专科培训，学员掌握了独立开展精神科亚专科临床工作所必须的基本理论、临床技能，以及独立开展科研工作的能力。各亚专科积极开展培训，在结业考核方案的制定、考核工作的组织实施等方面充分发挥主观能动性。专培结业学员获得考核专家的高度评价，一定程度上反映了培训基地重视精神科人才培养，在壮大亚专科医生队伍，提升精神专科医疗服务能力方面取得了良好开端和成绩。

问题与讨论

1.随着社会经济的不断发展，患者看病就医需求也在不断变化发展。精神科医疗机构的临床科室定位与发展方向也在动态调整中，精神科专培细则的制定很难及时适应临床医疗工作的变化，例如部分病例病种数的要求与实际科室住院患者的构成不匹配。如何平衡临床医疗需求与人才培养需要掌握的理论和技能，对精神科专培内容体系构建来说是一个有待解决的问题。这要求培训细则在保持相对稳定的前提下，适时动态调整，以满足不断变化发展的患者就医需求和学员完成培训的需求。

2.北医试点医院目前设立普通精神科、老年精神科、儿童精神科、成瘾精神科、睡眠医学、会诊—联络精神科和精神康复科7个亚专科。2018年中国医师协会发布的《专科医师规范化培训专科目录(征求意见稿)》中精神科亚专科包括：成瘾精神病学、儿童与青少年精神病学、司法精神病学、老年精神病学、心身医学5各亚专科。二者对亚专科的设置不一致。试点医院相较国家标准缺少司法精神病学的设置。睡眠医学在试点医院是成熟的亚专科，但在国家目录中被纳入了内科。《关于加强和完善精神专科医疗服务的意见》要求加强严重精神障碍、康复、进食障碍、睡眠、物质依赖、儿童心理行为发育异常等特殊领域的亚专科建设与发展。为满足患者就医需求，试点医院应将进食障碍纳入专培体系和内容之中。

3.经过3年多试点，试点医院7个亚专科目前只有5个亚专科有在培学员，只有4个亚专科有结业学员，各亚专科之间发展不平衡是一个问题。试点医院后续应纳入更多的亚专科学员。学员较少的亚专科应增强亚专科吸引力，加强宣传，调动学员积极性，吸引更多的学员选择从事该亚专科。

4.结业考核机制有待进一步完善。目前由各亚专科考核小组主导的结业考核体系彼此之间相对独立，考核模式与内容不完全统一，有的单独设置科研考核站点，有的将科研考核融合如理论与实操部分。后续应完善结业考核方案，确认相对统一的模式，聘请相关学科外院专家进行同行评议，以便更好地体现一致性与公平性。

5.试点医院教育处管理的为期3年的专科医师培训与人事处职称管理体系主治医师轮转中的临床亚专业无法完全匹配，两个部门对于亚专科的培训时长和要求及培训学科不完全一致，导致专科医师培训与晋升副高职称体系两套指标只能有限衔接而无法完全互相认证。后续应加强教育处、人事处、医务处、科研处等多部门协同联动，将专科医师培训纳入医院学科发展、人才培养的体系之中。

结语

北医试点的精神科医师规范化培训工作走在全国的前列。试点医院以住院医师规范化培训第二阶段培训为雏形，总结多年实践经验，在此基础上进行提高与深化。通过提高培训要求，强化通科培训，开展亚专科培训，达到提高精神科医师岗位胜任力的目的。同时，精神科亚专科培训实践时间尚短，培训模式和内容、部分亚专科培训的开展、结业考核方案等多方面还需进一步完善与改进，为推动精神科人才队伍建设、专科服务能力提升、精神专科医疗服务领域不断拓展探索出有效的、可复制、能推广的精神科专培模式与内容。