低出生体重儿NICU多重耐药定植菌株及感染分析

□ 王丹妮 WANG Dan-ni 黄金艳 HUANG Jin-yan 项梦婷 XIANG Meng-ting 白美丽 BAI Mei-li

新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)是多重耐药菌院内感染的高发场所。据统计数据显示，NICU多重耐药菌感染风险明显高于普通病房，属于儿科医院多重耐药菌感染防控的重点科室[1]。研究发现，多重耐药菌的耐药性与外排膜泵的基因突变、外膜渗透性变化密切相关，加之NICU抗生素药物使用较频繁，进一步导致多重耐药菌定植感染风险上升[2]。随着NICU医疗活动过程中侵入性操作增多，如气管插管、动静脉插管、胸腔穿刺等，易破坏患儿皮肤及黏膜等组织，将外界微生物导入患儿体内，破坏机体防御屏障，增加多重耐药菌感染风险[3-4]。此外，治疗过程中免疫抑制剂、抗菌药物的大量应用，也会损害低体重早产儿的自身免疫力，造成机体内菌群失调，增加耐药菌株，延长患儿病程，使早产儿成为NICU院内多重耐药菌感染的易感人群[5]。因此，监测NICU低出生体重儿多重耐药菌定植感染情况，制定防控干预对策，对减少低出生体重儿医院感染，确保患儿生命健康具有重要意义。本研究对我院新生儿科重症监护室收治的79例低出生体重儿多重耐药菌院内定植感染情况进行分析。

资料与方法

1.研究资料。选择2017年1月至2019年12月我院新生儿科重症监护室收治的79例低出生体重儿作为研究对象，其中男41例，女38例，出生胎龄是26～32周，平均29.67±3.63周；出生体重范围764～2072g，平均出生体重1568.15±385.57g。纳入标准：①入选患儿符合中国医师协会新生儿科医师分会制定的《新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议》[6]中相关低出生体重儿相关诊断标准；②NICU入住时间≥24小时，且各项生命体征良好；③出生体重＜2500g；④符合本院医学委员会相关伦理学要求；⑤监护人对研究相关内容均充分知情，并签署知情确认书。排除标准：①合并先天性免疫功能障碍疾病患儿；②合并先天性营养代谢性疾病、先天性营养不良患儿；③合并肝、肾等重要器官功能障碍性病变患儿；④临床资料不完整或中途退出研究的患儿。

2.研究方法

2.1 病原体分布检测。(1)采集标本：①痰液：采用无菌吸痰器直接通过气管插管采集患儿的肺部深处痰液；针对未气管插管患儿，用无菌生理盐水对患儿口腔进行清洁，将一次性无菌吸痰管连接负压吸引器，通过患儿口腔深插行负压吸痰，收集痰液，放入无菌试管内，送检。②血液：对患儿分别抽取2份1ml上肢静脉血，送检。③粪便：适量收集患儿粪便标本，送检。④尿液：选择患儿中段尿5～10ml，或是通过导尿管留取5～10ml尿液，放入无菌杯内，送检。⑤创面分泌物：经无菌棉签取伤口等相关创面分泌物，送检。⑥导管尖端标本：将导尿管、气管插管或是中心静脉导管拔除后，经无菌剪刀由距离导管尖端2cm左右部位剪断，放入无菌试管内，送检。⑦引流液、脑脊液与腹水：于无菌操作环境下利用穿刺针抽取，或是通过导管留取1～2ml引流液，送检。(2)病原体检测方法：将标本准确接种在血琼脂平板2种培养基上，于37℃环境下培养≥48小时，利用全自动微生物生化鉴定仪对病原菌分布情况进行检测。

2.2 耐药性检测 将分离培养获取的病原体，采用K-B琼脂法开展药敏实验，并根据按NCCLS(美国临床实验室标准化委员会)相关标准进行耐药性结果判定。

3.评价指标。统计NICU低出生体重儿多重耐药菌院内定植感染的感染部位分布、病原菌分布特征及耐药性情况。

4.统计学分析。选用SPSS22.0软件对本研究数据实施统计学处理，计量数据应用(x±s)表示，配合t检验；计数数据采用n(%)表示，配合χ2检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.NICU低出生体重患儿多重耐药菌感染部位分布情况。79例NICU低出生体重患儿中，多重耐药菌感染部位最多的是痰液和血液，其中痰液检出41例(51.90%)，血液检出28例(35.44%)，导管检出6例(7.59%)，详见表1。

表1 NICU低出生体重患儿多重耐药菌感染情况

2. NICU低出生体重患儿多重耐药菌院内感染的病原体分布情况。NICU低出生体重患儿通过病原体分离培养检出79株病原体，包括46株(58.23%)革兰阴性菌、33株(41.77%)革兰阳性菌，其中革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，而革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌，具体见表2。

3.多重耐药菌耐药性分析。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对第2代、3代头孢存在广泛耐药性，对磺胺类药物存在高度耐药性，对第4代头孢存在中度耐药性，但对青霉素类、碳青霉烯类抗菌药物具有高度敏感性；而凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对大环内酯类药物存在高度耐药性、对青霉素存在广泛耐药性，且凝固酶阴性葡萄球菌对第2代、3代头孢存在中度耐药性，但对糖肽类抗菌药物存在高度敏感性，金黄色葡萄球菌对头孢类药物存在高度敏感性。具体见表3、表4。

讨论

近年来，随着抗生素过度使用，细菌耐药性加重，多重耐药菌检出率增加，导致临床多重耐药菌感染的防控难度进一步加剧。低出生体重早产儿作为NICU特殊群体，因其免疫系统、各重要脏器器官功能尚未发育成熟，机体抵抗外界病原微生物能力较弱，对环境适应能力较差，易出现多重耐药菌院内感染，属于NICU医院感染的高危人群[7-8]。与此同时，NICU针对低出生体重早产儿侵袭性治疗操作较多，导致医院内耐药菌分布、类型不断改变，也会进一步加重医院感染风险，威胁患儿生命健康，给患儿及其家庭带来严重的经济负担和精神伤害，加剧医患矛盾[9-10]。

表2 NICU低出生体重患儿多重耐药菌院内感染病原体

本研究结果显示，NICU低出生体重儿中，多重耐药菌感染部位最多的是痰液和血液。提示NICU低出生体重患儿多重耐药菌院内感染风险较高，主要发于患儿呼吸道及血液等部位；分析其原因发现，NICU低出生体重儿器官功能处于逐渐完善过程，其生长发育对外界环境及内环境顺应性较差，欠缺分泌型IgA，难以阻断病原体于粘膜处聚集、黏附[11]；加之早产儿肺表面活性物质未发育完善，其肺顺应性处于较差水平，肺通气量较少，在外环境条件较差情况下，极易出现多重耐药菌感染，影响治疗及预后，故对NICU病原体分布及耐药性监测具有重要意义[12-13]。本研究结果显示，NICU低出生体重患儿通过病原体分离培养检出79株病原体，包括46株(58.23%)革兰阴性菌、33株(41.77%)革兰阳性菌，其中革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，而革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌，提示医院感染多见革兰阴性菌感染及革兰阳性菌感染，主要是因病原菌能长时间分布于诊疗环境内，包括空气、各类器械表面等，通过医务人员手亦能进行传播，在患儿机体处于较差状况，易并发医院感染[14]。金黄色葡萄球菌是引起医院感染的重要病原菌，具有多重耐药性。而本科病房患儿多由产科转入，且部分患者在产前、产时已有感染，进而增加本科病房多重耐药菌感染发生风险[15]。除了上述耐药菌外，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等仍易增加多重耐药菌感染发生风险，故需及时采取干预措施，减少医院感染发生[16]。本研究结果显示，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对第2代、3代头孢存在广泛耐药性，对磺胺类药物存在高度耐药性，对第4代头孢存在中度耐药性，但对青霉素类、碳青霉烯类抗菌药物具有高度敏感性；而凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对大环内酯类药物存在高度耐药性，但金黄色葡萄球菌对头孢类药物存在高度敏感性。提示广泛应用抗菌药物，可导致病原体耐药性不断增加，需引起临床高度重视，即应用抗菌药物实施抗感染治疗过程中，临床医师需对适应症进行严格掌握，对病原体分布特点、耐药特点进行了解，应用前开展药敏实验，参照药敏结果合理选择抗菌药物[17]。

表3 革兰阴性菌耐药性

为了降低NICU低出生体重儿多重耐药菌院内感染风险，临床应制定科学防控干预措施，具体如下：①建立健全科学完善的多重耐药菌定植感染管理网络和流程制度；严密监测NICU低出生体重儿多重耐药菌院内感染情况[18]；②严格执行无菌操作、消毒隔离制度以及手卫生制度，强化抗菌药物使用的多层审批、管理制度，依据药敏资料、致病菌流行病学，合理选择、使用抗菌药物[19]。③强化NICU医护人员培训、管理，提高NICU医护人员对多重耐药性致病菌定植感染的认知程度，并对多重耐药菌流行病学和易感因素、防控措施等相关知识进行专业培训，提高医护人员感染防控水平[20]；④减少NICU病房的人员流动，强化病房消毒管理水平，及时消除院内感染内因。另外积极研究院内病原体感染状况，开展药敏实验，依据药敏结果选择适宜的抗菌药物。

表4 革兰阳性菌耐药性

综上所述，NICU低出生体重儿具有较高的多重耐药菌院内感染风险，其中主要以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌为主，临床应积极落实科学的防控干预措施，以降低低出生体重早产儿院内感染风险，提高预后生活质量。