集成化管理工具在减少新冠肺炎防控缺陷中的应用

□ 王卫珍 WANG Wei-zhen 金丽萍 JIN Li-ping 江莹莹 JIANG Ying-ying 陈飞 CHEN Fei 季文斌 JI Wen-bin 朱玲凤 ZHU Ling-feng

2019年12月以来，湖北武汉陆续发现2019新型冠状病毒(2019-ncov)感染的肺炎患者，且存在人传人。来自武汉大学中南医院的一篇最新回顾性临床研究指出，由医院相关性传播所导致的新冠肺炎并不少见，占所报道病例的41.3%(57/138)，其中医护人员感染40例(29%)，住院患者感染17例(12.3%)[1]。面对这种高传播力的未知新型病毒，虽然我国根据新冠肺炎的特点发布了一系列诊疗及防控指南，但平时积累的医院感染防控举措在实践过程中面临着严峻的挑战，仍存在很多难点亟需解决[2]。我院是一所三级甲等综合性医院，为新冠肺炎定点收治单位。2020年1月19日收治第一例疑似新冠肺炎危重症患者，1月23日确诊。为了达到新冠肺炎院内交叉感染事件零发生的目标，我院应用闭环管理、LEC(likelihood exposure consequence method，LEC)风险管理、精益可视化管理、5S管理、流程优化等多维管理工具，针对新冠防控工作中存在的缺陷进行改进，取得一定的成效。

资料与方法

1.问题陈述。自收治新冠肺炎疑似病例后，医院成立防控督查组，启动防控工作。督查组跟踪病人诊疗全过程，流程起始点是病人进入医院，流程止点是医疗废物处理、感染性织物清洗、污水质量监控等，运用医院感染系统追踪方法，根据新冠肺炎诊疗方案、消毒技术规范、医院负压隔离病房环境控制要求、医院污水处理排放标准等，制定《新冠肺炎院内感染控制评价标准》，共87项评审内容，按标准进行流程评价，结果得分符合率为74.4%，防控缺陷率达25.6%，其中普通病房等区域的防控缺陷率为22.4%，需重点整改。

2.组建项目组、拟订活动计划。由分管新冠防控工作的院领导牵头成立项目组，设包括门急诊、医技、行政、发热门诊、住院管理等六个组，成员由质量改进部、医务部、护理部、院感科、门诊部等职能部门主任及临床医生/护士骨干组成，拟定项目活动计划，见表1。

表1 活动计划拟定

3.现状调查

3.1 数据收集。2月7—9日，项目组依据新型冠状肺炎感染控制评价标准，分住院、门诊、医技等6个组，对全院各科室每日进行感控现场督查。运用层别法将督查缺陷分为防护、手卫生、物表消毒、陪护管理、医疗废物处理、流调及病历记录、标本管理等类别，运用亲和图法将杂项缺陷进行亲和归类，缺陷汇总统计，结果见表2。

表2 2月7—9日督查缺陷数据

3.2 数据分析。项目组对督查结果运用排列图进行分析，确定优先改进区域，其中流调及病历记录问题、环境物表问题、医疗废物问题等3项需要重点改进，见图1。

图1 防控督查问题分析

4.设定目标。项目组依据现况值、改善重点、项目组的能力及医院新冠防控的要求，确定过程指标及结果指标。过程指标：至2020年4月底，新冠肺炎防控执行缺陷率在8%以下。结果指标：新冠肺炎院内交叉感染事件零发生。

5.原因分析

5.1 寻找可能原因。为了查找出现流调及病历记录、环境物表及医疗废物等问题的原因，对上述问题进行故障树分析，见图2。

通过上述分析，将主要原因汇总如下：

表3 主要原因汇总

5.2 真因验证

(1)针对X1新冠相关制度/规范不完善：查阅医院相关制度，访谈职能部门院感科，发现医院无新冠防控执行如医疗废物、环境物表消毒管理、普通病房疑似病人收治等相关制度、流程或规范，不利于防控措施的执行。

(2)针对X2培训不到位、X3督查机制不健全：设计调查问卷，对感控督查结果不佳的科室进行调查，共发放调查问卷80份，回收有效问卷71份。此外现场追踪科室问题整改落实情况。结果显示：工作人员对防控相关要求知晓度为33%；科室执行感控自查仅为39%；督查组反馈的问题，科室进行反馈的为55%，问题整改率为62%，有改进空间。

(3)针对X4工具清洗调换流程不合理：现场跟踪调查保洁工具清洗调换流程，50多位保洁，集中8-9点时间段到清洗间送洗调换工具，由于1台清洗机清洗能力不足，需二次返回调换，造成时间浪费，不利于病房环境物表清洁工作的执行。

(4)针对X5医废管理流程不合理：项目组全流程跟踪医废收集处理过程，运用价值流图进一步分析。结果显示：①存在收集环节医废袋封扎不规范、交接未执行双人核对；回收环节个人防护不规范；运送途中医废箱叠放不恰当、路线不合理；终未时医废车处理不到位等问题；②价值流图分析，医废处理总流程时间18.77分钟，有价值时间11.23分钟，浪费最大的主要环节是与病区护士交接及医疗废物装入转运箱，见图3。

结合上述验证，进而总结制度/规范不完善、培训不到位、督查机制不健全、工具清洗调换流程不合理以及医废管理流程不合理均为真因。

6.拟订对策并实施。项目组通过群策群力，拟定对策实施方案，并对每个对策按可行性、经济性、效益性进行评价，开展实施。

6.1 针对X1新冠制度/规范不完善

6.1.1 立和完善新冠相关制度/规范实现一岗一流程项目组依据国家新冠肺炎诊疗规范、院感要求，结合医院工作实际，建立57项新型冠状病毒肺炎感染防控流程，包括环境物表清洁清毒及医疗废物管理规范、普通病房新冠疑似患者转感染病区流程、普通病房收治新冠疑似患者终未处理流程等，为标准作业提供依据。依据国家医疗机构环境物表清洁消毒规范，结合新冠疫情，确定各科室环境风险等级(高、中、低风险)，制定环境物表清洁消毒标准作业规范。制作床单位终未消毒图文SOP，摄制标准化操作视频；制订病区污物间及保洁车管理规范，强化薄弱环节的管理。

图3 病区医疗废物交接转运价值流图

6.1.2 运用信息防差错机制从源头控制质量联合信息中心，开发一系列信息防差错机制：①将新冠告知书嵌入电子病历系统，系统自动产生患者相应的信息，对患者实施告知及流行病史调查。流行病史能自动导入到入院病历的个人史中，规范病历记录。②实行住院新冠感染风险评估，在住院医生工作站增加新冠状感染风险评估，新患者入院后程序自动触发。医生填报流行病史、症状、辅助检查相关选项，系统根据结果决定是否自动触发，为临床医生提供处理决策。③启用发热患者诊疗决策流程，如患者出现发热，系统自动弹出评估提示，医生根据提示进行新冠感染风险评估，根据评估结果实施下一步决策方案。48小时、5天后后若体温未改善、发热原因不明确，启动感染科会诊、多学科讨论等相应决策。④针对门诊患者体温漏测情况，实施防错设计：如缺体温记录，不能进行分诊。信息化技术，有效控制了人为疏忽产生的质量偏差。

6.2 针对X2培训方式不到位。应用多维培训方式，针对不同的人群，采取不同的培训形式：①针对医务人员，组织新增新冠相关制度规范的网络及集中培训，并进行在线考核，要求100%参与率。督查中随机访谈，提高对制度规范的重视。②建立医废工作人员培训系统，明确培训内容、方式、频度、考核；对保洁、医疗废物收集人员进行重点培训，提高意识及对相关规范的掌握。③对实施床单位终未消毒的护理员，按标准化作业书、视频进行培训，全员实践考核，人人过关，同时纳入护理质控范围，规范操作。

6.3 针对X3感控督查机制不健全

6.3.1 建立院科二级督查系统实施闭环管理完善督查组织架构，建立新冠防控网格化管理。与科室签订防控目标责任书，以结果为导向，提高科室的责任意识。设立科室监督岗，指定专人每日自查，及时发现问题组织改进。针对医废、环境物表管理等项目建立细化督查表，督查结果按达标程度，实施可视化红黄绿卡评估并反馈，明确缺陷环节，促进难点问题解决。

6.3.2 采用LEC法进行风险评估实行“5色管理”项目组运用格雷厄姆法(likelihood exposure consequence method，LEC)，对各部门进行感染防控风险预测，确定初始风险级别，划分为5个等级(一级特别重大风险，二级重大风险，三级较大风险，四级一般风险，五级轻微风险)，实施红、橙、黄、蓝、绿等色彩管理。按等级确定督查频度，分别为每天一次、每周二次、每周一次、隔天一次等。

6.3.3 评估结果“红黄绿”可视管理实施风险等级动态升降对各部门督查结果采用精益可视化色彩管理，成绩90分以上(合格)为绿卡，80-90分(部分合格)为黄卡、80分以下(不合格)为红卡。根据评估结果、过程监测指标实施风险等级动态升降管理，可上升或下降级别。

6.3.4 运用LEC法实行岗位风险管控项目组根据医务人员作业条件，运用LEC评价法对岗位职业安全进行风险分析[3]。对高风险岗位作业进行流程分析如洗衣房清洗岗位、检验标本岗位等，避免环节风险造成的新冠意外感染事件。

6.3.5 多途径反馈督查结果以口头、书面、院内网、通报、约谈等途径反馈科室存在问题，针对整改不到位的科室进行专项通报提醒，纪委约谈科主任等形式，提高科室的责任意识，督查组跟进问题的整改。

6.4 针对X4清洗调换流程不合理。由于保洁工具清洗环境狭小局限，布局不合理，对清洗间实施5S，优化现场工作环境。并对保洁工具管理流程进行优化，调整保洁工具清洗调换时间，按片区及楼层位置实施各区域错时调换，在不增加人力及清洗机的情况下，使1台清洗机的清洗量能够满足临床供应需求，减少保洁员二次往返造成的时间浪费。

6.5 针对X5医废管理流程不合理

6.5.1 标准化、5S现场管理等提高工作效率对医废间环境实施5S管理；围绕医废暂存间使用流程，合理配置各类物资，三定三要素；根据医废工作人员个人防护标准，配置防护用品，定点定容管理。

6.5.2 全流程追踪改进规范医废物管理依据医疗废物的分类弃置、收集、回收、转运、入库、贮存、出库7大过程的关键节点，设计专人、专车、专线作业流程，制定疑似、确诊新冠医疗废物作业可视化SOP，转运新冠医疗废物。对科室产生的医疗废物由二次装箱改为一次装箱，减少二次污染风险。在污物间安装无线呼叫器，与护士站联通，医疗废物回收人员无需跑动找人，减少交接时间。梳理感染性织物清洗流程，对洗衣房洗衣机温度进行重新设置，设定水位标识；明确含氯消毒液配比方法，做到目视管理；对洗衣房感染性织物清洗流程进行梳理，采用可溶性的洗衣袋，减少工作人员取出时的二次污染可能。

结果

经过整改，4月30日，项目组依据《新冠肺炎院内感染防控评价标准》，从患者入院至医疗废物处理等进行全流程系统追踪，新冠防控缺陷率由改进前的25.6%降低到4.8%，p＜0.05，达8%目标值，改进有统计学意义。

表4 改进前后效果

标准化

项目组制定的《新冠肺炎院内感染防控评价标准》，在本市多家医院推广应用。制订新冠肺炎感染控制流程及医废管理、环境物表清洁消毒、床单位终未消毒等图文可视化SOP，挂医院内网新冠防控平台，并持续指导临床应用。开发了信息化临床诊疗决策系统，辅助临床诊疗方案的决策。

体会

医院感染管理是一项系统工程，其工作涉及面广，需全员参与，管理难度大，效率低下，院内感染情况很难得到有效控制[4-5]。因此需要对防控工作进行系统性策划。

本研究利用系统追踪方法学，按照新冠肺炎诊疗规范、消毒隔离等有关规章制度进行全流程策划，制定《新冠肺炎院内感染防控评价标准》，进行系统追踪，发现存在的新冠防控缺陷问题。运用故障树进行分析，找出根本原因，并做出决策。通过建立和完善新冠相关制度/规范，实现一岗一流程、运用信息防差错机制、采用LEC法进行风险评估，实施5色动态升降机制、评估结果应用精益可视化管理、优化保洁工具管理流程、运用5S现场管理等多维管理工具进行一系列改进，从而降低了新冠肺炎防控执行过程中的缺陷，达到新冠肺炎院内交叉感染事件零发生的目标。