精益A3管理模式在医疗欠费管理中的应用

□ 蒋婷婷 JIANG Ting-ting 吴晓艳 WU Xiao-yan 徐伟锋 XU Wei-feng 刘志伟 LIU Zhi-wei 王轶宁 WANG Yi-ning 陈超 CHEN-chao 朱安然 ZHU An-ran

医疗欠费是指患者在医院接受医疗服务未按时支付给医院相应费用的一种经济关系，包括赊账享受医疗服务和出院后欠费呆账。医疗欠费是医院管理中的长期话题，随着医院医疗业务不断增长，医疗欠费问题也越来越严重。患者欠费的增长，不利于医院回笼资金，进而影响医院发展。特别是新冠疫情爆发后，公立医院经济运营压力巨大，据有关数据统计，三级综合医院2020年一季度收入基本是上年同期的55～60%之间，二级公立医院及三级专科医院的收入比例远远低于前者，医院运营压力的增加使其举步维艰。

在此背景下，如何提质增效，加强运营管理，创造出更多的现金流，被许多的公立医院提上议程，降低患者医疗欠费比例无疑与之契合。作为医院老大难的管理问题，虽跟社会医疗保障体系、社会救助体系等有关系[1]，但更重要还是在于医院的管理。精益A3是用一张国际标准化的纸张，形成标准化的沟通方式，即把问题的源头、分析、改进和执行计划放在一张纸上表达出来，并及时更新和报告结果[2]。下面分享一下笔者所在某三级综合医院是如何利用精益A3工具降低患者医疗欠费比例，促进医院提质增效的。

基础资料

笔者所在医院2017年度医疗欠费43.69万元，占同期医疗收入比为0.24‰；2018年度医疗欠费289.31万元，占同期医疗收入比为1.45‰；2019年度医疗欠费181.14万元，占同期医疗收入比为0.83‰；总体上呈现增长趋势。患者医疗欠费比例=某一时期患者医疗欠费净增加值/同期医疗收入×100%。

2020年4月财务部牵头联合医务部、护理部、信息中心、急诊科等部门成立项目组，运用精益A3质量管理工具，对患者医疗欠费管理现状进行深入分析。将项目范围界定在医院门急诊及住院患者欠费，具体欠费数据从医院财务用友NC系统导出。

过程分析

为落实公立医院职责，体现以患者为中心，实施“分类管理、明确责任、合理控制、协同管理、降低损失”的管理原则。项目组将2017—2019年514.14万元病人欠费按以下六大类进行分析，分别为：(1)绿色通道欠费：指患者符合医院“绿色通道”规定进行救治所产生的欠费；(2)突发公共事件欠费：指患者因突发公共事件(如重大疫情、重大交通事故、食物中毒、地震、台风、水灾等)需救治产生的欠费；(3)政策性欠费：指医院救治因符合国家相关政策规定的患者(如道路交通事故社会救助基金、“二癌”筛查)而产生的欠费；(4)科室管理不善欠费：指因科室管理不善，在费用控制、催交等方面存在缺陷而造成的欠费；(5)医疗纠纷欠费：指患者与医院发生医疗纠纷，经相关管理部门确认的欠费；(6)其他欠费：除上述欠费分类外的其他欠费，如经济困难欠费等。

分析发现突发公共事件欠费金额最大，为178.46万元，其次为绿色通道、医疗纠纷，这三项合计占比81.54%。按具体科室来分析，病人欠费主要集中在烧伤科、医务部(纠纷病人)、重症医学科、骨科、神经外科、康复科，这六个科室合计欠费434.17万元，占比84.45%，其他科室金额相对较小。项目组还对标省内外标杆医院在欠费管理方面的优秀管理经验，反观本院实际找差距。组织跨部门讨论，借助鱼骨图等质量工具，从人、制度、流程等方面查找影响患者欠费的主要原因。

图1 降低患者欠费比例的鱼骨图分析

1.人员方面的问题。财务部、医务部等部门履职不到位，部门间协同有待提高；缺乏管理重视度，对欠费工作基本未作管理跟踪。

2.制度方面的问题。原医疗欠费制度出台年份早，部分条款与实际工作不符，流程催讨等不够完善，规定的奖罚机制及欠费分层管理等实际基本未执行。

3.流程方面的问题。欠费管理流程各环节预防及控制不到位，各类欠费管理操作流程不明确，各相关方职责不清。具体为：(1)前期预警系统有待完善。如欠费病人相关的基础信息记录不完整；欠费占比较大的突发公共事件欠费前期无专人负责催讨。(2)欠费管理粗放，没有按照类别进行针对性管理。(3)在重要节点、细节方面控制不到位。如：门急诊诊治时的收费环节、入院收费环节、住院过程中、出院环节上、出院后跟踪环节。(4)无法收回的欠费后续处理机制不完善。如：追讨力度不够，没有根据民政、财政、慈善机构等相关政策，多渠道解决病人欠费。

对策措施

针对以上问题，项目组从人员、制度、流程等方面进行针对性的改进。

1.加强组织管理，提高部门间协同管理能力。组建以分管院长为组长，财务部、医保办、医务部、护理部、保卫科、办公室和临床医技等部门人员组成的院级欠费处置小组，确保欠费管理有专门的组织部门，让相关部门达成共识提高重视度，将欠费管理纳入日常重要工作。每季度将病人欠费情况汇报院部，上下协同共同推进。明确不同欠费类别下各主要管理部门职责及时限要求，提高部门间协同管理能力。

2.根据“分类管理、合理控制、降低损失”等原则对制度进行修订。(1)针对各类不同类型医疗欠费完成管理流程设计，见图2、图3，细化各部门如财务、医务、临床之间的处理程序，并借助HIS系统建立病人欠费可视化催讨系统，确保制度有效落地；(2)明确分级催款原则，先责任科室、再院区欠费处置小组，并明确各自职责；(3)分类别结合目前绩效方案完善奖惩机制和欠费后续处理。

3.重点在事先预防、事中控制和事后处置环节梳理流程、建立系统

3.1 做好重要节点控制，完善欠费预警机制。(1)在急诊分诊台注明欠费类别，做好送治的单位或部门名称、联系人、联系电话等关键信息录入；(2)预计有大额欠费时要求临床科室第一时间汇报医务部及院部领导，突发公共事件欠费明确医务部专人一个月内跟进；(3)除外伤等特殊病人外，通过HIS系统提醒科室在病人入院2日内刷病人医保卡；(4)在病区护士站设置“欠费未结病人管理”专栏，在病人出院时在HIS系统记录欠费原因等信息，见图4；(5)收费处月末结账前督促科室催讨欠费。(6)根据金额大小分级设置“限制药品医嘱开单”、“限制检验检查开单”与“限制手术开单”等功能，如确需开通的，需医务部审批同意。(7)住院期间欠费实行钉钉欠费分层审批制度。5000元以下的医院授权科室管理，超过5000元的医院HIS记账功能予以冻结，如需要解冻，按分层级予以审批后解冻。欠费额5万元以下的医务部审批，5万元-20万元的分管院长审批，20万元以上的院长审批。(8)对已达到出院标准但还欠费的患者，需与患者签订书面的交款计划协议书，由科室交医务部备案。患者擅自出院的，科室应在2个工作日内报告医务部、保卫科，同时应在3天内完成非现场(如电话)催讨，并做好催讨记录。对于非现场催讨3次以上无效的，患者居住地在市域内的且欠费金额超过5000元的，科室应协同保卫科，在30天内完成上门催讨。(9)建立失信库，欠费病人下次来院住院时相关部门看到欠费提醒，见图5。

图2 绿色通道、突发公共事件及政策性欠费管理流程图

3.2 完善欠费后续处理机制。每季度至少一次对本病区未回款欠费进行催讨，并通过HIS系统记录催讨结果。若3次以上催讨仍无法追回的，转至欠费处置小组，并汇报分管院长。对无法收回的欠费根据不同情况进行处置，如明确各类救助基金的启动流程与责任人，简化院内申报流程；明确坏账核销处理机制、分级审批。

3.3 建立公示制度。每月10日前在院内网对上月已出院未结算病人进行公示。

图3 科室管理不善欠费管理流程图

图4 病人欠费类别及原因录入界面

图5 办理入院手续时触发欠费提醒

总结

经过探索实践，一方面针对不同类型医疗欠费完成管理流程设计，细化各部门如财务、医务、临床之间的处理程序，并借助HIS系统建立病人欠费可视化催讨系统，确保制度有效落地；另一方面加大欠费组织管理，将制度和操作规范植入医院各相关环节，形成完整的人机闭合管理链条，构建了完善的欠费管理体系，收到了良好效果[3]。2020年1—9月患者医疗欠费比例下降到0.39‰，欠费数额大幅下降，极大地提高了管理效率。