皮肤诺卡菌病1例

左文伟，吴芹萍，龙 川

原发性皮肤诺卡菌感染在临床上比较罕见，主要表现为皮肤脓疱、脓皮病、脓肿、溃疡、肉芽肿或蜂窝织炎，主要由巴西诺卡菌感染所致[1]。本文报道1例由巴西诺卡菌合并荒尾诺卡菌感染所致的原发性皮肤感染病例，以供临床参考。

1 临床资料

患者男，55岁，长期从事鱼庄杀鱼工作。2019年11月22日因“左前臂、背部红肿热痛4 d余”入院，患者自诉入院前1周，在杀鱼过程中左手小鱼际处被桂鱼刺刺伤，第3天晨起后左前臂桡侧、左侧背部皮肤各出现一大小约1 cm×1 cm皮疹，色暗红，瘙痒，局部皮温升高，于2019年11月20日在外院就诊，予以某头孢菌素和莫匹罗星软膏治疗后，效果不佳来我院。门诊查体见炎症局部蔓延，局部蜂窝织炎伴脓肿形成，遂收入院。既往体健，自诉活动耐力有所下降，否认其他病史。测体温36.7℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压100/62 mmHg，心肺腹查体无特殊，左前臂桡侧、左背部分别可见一大小约3 cm×3 cm肿块，皮色暗红，皮温升高，局部皮肤破溃、渗液，触痛明显。血常规报告白细胞9.23×109/L、中性粒细胞占比0.718、淋巴细胞0.15、单核细胞0.122；红细胞5.57×1012/L，血红蛋白175 g/L；C反应蛋白14.8 mg/L。胸部CT报告：①慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡形成，左肺上叶及下叶少许感染；②双肺散在纤维灶；③双侧胸膜局部增厚。彩超示左侧锁骨上区及左侧前臂病灶。综合上述资料，该患者诊断为：①左前臂、背部蜂窝织炎伴脓肿形成；②慢性支气管炎伴感染；③肺气肿；④肺大泡。

入院后经验性使用头孢匹胺2 g，2次/d静脉滴注，连续使用11 d，联合左氧氟沙星注射液0.3 g，2次/d静脉滴注，连续使用9 d。效果欠佳，入院后第4天左前臂桡侧再次长出一新脓肿，色暗红，未破，大小2 cm×2 cm，边界清楚，触痛明显，在局麻下行左前臂脓肿切开引流术，做脓性分泌物细菌培养，术后继续维持原方案抗感染治疗，效果仍差。2019年11月26日脓性分泌物细菌培养分离出少量荒尾诺卡菌；2019年12月3日脓性分泌物细菌培养分离出少量巴西诺卡氏菌（我院检验科采用VITEK MS IVD V3.2质谱鉴定仪鉴定诺卡菌属）。因巴西诺卡、荒尾诺卡均属临床罕见菌，且美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐诺卡菌和其他需氧放线菌行药敏试验方法是肉汤微量稀释法[2]，我院目前无法开展此药敏试验，故只能参考相关资料予以经验性治疗。2019年12月5日改用阿米卡星0.4 g，1次/12 h静脉滴注抗感染。持续治疗6 d后患者自觉疼痛消失，局部红肿基本缓解，脓性分泌物明显减少，要求出院，嘱患者出院后维持口服甲氧苄啶-磺胺甲唑1 g，2次/d（首次口服剂量2 g），并每周门诊换药。门诊随访过程中患者未诉特殊不适，脓肿切口分泌物持续减少至出院后第2周伤口结痂愈合，至出院后第6周停药，门诊随访结束。出院后3个月电话随访1次仍无异常后停止随访。

2 讨论

诺卡菌属革兰阳性菌，部分诺卡菌可引起人类肺部、皮肤等部位感染，引起诺卡菌病，诺卡菌病多见于免疫缺陷患者[3]。诺卡菌一般通过直接皮肤接种或吸入感染人类[4]，皮肤诺卡菌病主要是由病原菌经受伤皮肤直接接触感染[5]。诺卡菌是一种可以同时引起人畜共同感染的细菌，能够感染鱼类。近年来，鱼类诺卡菌病在全球水产养殖业中频发，发病率逐年上升，给东南亚特别是中国造成了巨大的经济损失[6]。迄今为止，已从患病鱼类中分离到3种致病诺卡菌：鰤鱼诺卡菌（N. seriolae）、星形诺卡菌（N. asteroides）和杀鲑诺卡菌（N. salmonicida）[7]。由于患者长期从事鱼庄杀鱼工作，且入院前1 周左手小鱼际有明显鱼刺刺伤史，发病期间无任何其他外伤史故推测该患者的感染是由鱼刺刺伤所致，进而推测原发性皮肤诺卡菌病的发生可能与职业有关。诺卡菌广泛存在于世界各地的淡水和盐水、土壤、灰尘、腐烂的植物和动物腐烂的粪便沉积物中[4]，园丁、农业工作者、海鲜市场工作者等从事与淡、盐水以及土壤、植物接触多且皮肤易受外伤的职业可能发病率更高。

本患者是由巴西诺卡菌合并荒尾诺卡菌感染所致的诺卡菌病，巴西诺卡菌感染在临床上所致诺卡菌病比较常见，而荒尾诺卡菌感染却十分罕见。2004年，从日本一例男子支气管肺泡灌洗收集的痰标本中首次分离出荒尾诺卡菌[8]。荒尾诺卡菌(细菌是在荒尾市被分离出来的)是一种需氧，革兰阳性，部分耐酸，非能动的放线菌，形成分支基质菌丝体。其基质菌丝为淡黄色，气生菌丝为白色至灰白色，主要在45℃环境中生长[9]。通过糖发酵、枸橼酸盐利用、尿素分解和16S rRNA测序以及基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）技术可对其进行鉴定[10]。目前已经有荒尾诺卡菌所引起肺部感染[9]、皮肤感染[8]和脑膜炎[10-11]的报道。Joshua等[10]采用为期6周的美罗培南静脉滴注和为期12个月的甲氧苄啶-磺胺甲唑联合阿莫西林-克拉维酸口服治疗方案，1年后患者达到完全康复； Akasaka等[8]采用为期2年的米诺环素200 mg联合磺胺甲唑1 600 mg-甲氧苄啶320 mg 口服治疗方案使患者到达治愈。一般治疗诺卡菌病的主要药物是甲氧苄啶-磺胺甲唑。报道的其他有效药物包括氨苯砜、阿米卡星、阿莫西林、克林霉素、环丙沙星和亚胺培南[12]。《热病》推荐治疗巴西诺卡菌[13]也为经典。根据CLSI标准，巴西诺卡菌预期抗菌药物敏感性模式如下：对阿莫西林、利奈唑胺、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿米卡星敏感，对环丙沙星和克拉霉素耐药[2]。黄磊等[14]研究表明诺卡菌对利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星的总体耐药率低，提出针对诺卡菌对磺胺类药物的耐药现状，可将以上3种药物作为诺卡菌初始经验治疗的选择。综合文献资料以及患者病情和经济情况，本病例变通性采用为期1周的静滴阿米卡星0.4 g，1次/12 h联合为期6周口服甲氧苄啶-磺胺甲唑1 g，2次/d（首次口服剂量2 g）的抗感染治疗方案，患者病情治愈，继续随访3个月无复发。希望该病例能为荒尾诺卡菌感染等诺卡菌病的治疗提供一些帮助。

诺卡菌病可导致严重不良后果，甚至引起患者死亡，尤其肺部诺卡菌感染致死性高[15]，原发性皮肤诺卡菌病可导致严重的软组织和骨骼破坏[16]。诺卡菌病比较罕见，加之细菌生长缓慢，分离时间长，从临床样本中分离可能需要2～3周的时间[17]，导致在临床工作中易误诊、漏诊。故早期进行细菌鉴定和药敏试验至关重要，肺部、皮肤、脑部等部位感染，如果普通抗菌药物治疗效果不佳，尤其从事农业、海产品等职业且有皮肤外伤史的人员，需考虑诺卡菌病，及时做相关检查，以免耽误病情。

由于荒尾诺卡菌临床比较罕见，对荒尾诺卡菌的认知不足，加之医院设备有限，故未能进行16S rRNA测序鉴定，只进行了质谱检测，且只保存了巴西诺卡菌的染色涂片。故建议医务人员在以后的临床工作中遇到荒尾诺卡菌感染案例可及时利用16S rRNA测序等技术对其进行鉴定，为诺卡菌感染的诊治提供更加全面的资料。