能谱CT 扫描CT 值、IC 值在胃腺癌淋巴结定性评估中的临床应用

李祖银 朱 迪 夏春华

合肥市第一人民医院放射科，安徽合肥 230061

胃癌的重要转移途径是淋巴结转移，据报道，早期、进展期胃癌的淋巴结转移率分别约为10%、70%[1]。手术治疗作为目前治疗胃癌的主要手段，术中对转移性淋巴结的清理不彻底或过多切除未转移淋巴结都会对患者的预后造成不良影响。术前准确判断胃癌淋巴结转移，对于治疗方案的选择及淋巴结的清理都能够发挥重要指导作用[2]。

常规CT 扫描作为以往诊断胃癌淋巴结转移的常用手段，主要借助观察淋巴结形状、大小以及对包膜外的侵犯程度等基本特征对淋巴结转移进行评估，临床诊断比较主观，漏诊、误诊难以避免[3]。能谱CT 扫描可通过高、低两组电压扫描的X 线进行衰减成像，表达为两种基物质（水、碘）的密度图，并计算单能量下的CT 值，最终经工作站软件处理获得病灶区域的常规混合能量图像和CT 能谱曲线[4-6]，从而为胃癌的早期诊断及病情评估提供定性图像资料和量化指标。本研究对85 例胃腺癌患者的能谱CT 扫描结果进行分析，旨在探讨能谱CT 扫描中动、静脉期CT 值、碘浓度（IC）值在评估胃腺癌淋巴结性质上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年2 月—2020 年7 月合肥市第一人民医院（以下简称“我院“）收治的85 例胃腺癌患者作为研究对象，其中男64 例，女21 例；年龄40～87 岁，平均年龄（56.25±6.79）岁；所有患者均经手术或胃镜活检病理证实，其中低分化腺癌38 例、中分化腺癌30 例、高分化腺癌17 例；T1～T2期33 例，T3～T4期52 例。纳入标准：①心、肝、肾功能正常，临床病历资料完整；②顺利完成腹部常规CT 和能谱CT 扫描检查，均为首次诊断；③CT 图像清晰，胃部充盈良好，病灶显示清楚；④检查前患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①对碘剂过敏和禁忌使用；②既往有放、化疗及靶向治疗史。本研究经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 能谱CT 扫描 检查前向患者详细说明扫描前后的注意事项，同时进行屏气呼吸训练，检查前叮嘱患者禁食12 h。检查前20 min 口服温开水800 mL。检查仪器为GE Discovery 750 HD 宝石CT 机，首先行CT 扫描定位和常规平扫，检查范围从膈顶到耻骨联合上缘。平扫完成后采用高压注射器经肘前静脉注入欧乃派克[生产企业：通用电气药业（上海）有限公司；生产批号：20200403]，浓度350.0 mg I/mL，剂量为1.5 mL/kg，流速3.0 mL/s，之后以相同的速率注射20.0 mL 生理盐水。生理盐水注射后延迟25～30 s，行动脉期双能量扫描，65～70 s 后行静脉期双能量扫描。扫描参数设置为：GSI 单能扫描模式，CT 平扫管电压为120 kVp，能谱CT 增强扫描管电压为140、80 kVp（0.5 ms 瞬时切换），自动管电流（360.0 mA），球管旋转时间为0.5～0.8 s，螺距为1.375。

1.2.2 CT 图像重建和后期评估 采用标准算法重建单能量图像，层厚1.25 mm，层间距1.25 mm。在GE AW 4.6 工作站上利用GSI Viewer 分析软件进行观察和测量。在生成的碘基图上选择肿瘤病灶最大层面勾画感兴趣区（ROI），ROI 面积约为病灶面积的2/3，对于胃壁无明显增厚或隆起的早期胃癌，选择病灶强化最明显处勾画ROI，测量ROI 和同层面腹主动脉的IC 值。调整单能量值为70 KeV，分别记录ROI 的CT值。测量期间尽可能避开坏死、钙化、肉眼可辨的血管影以及因气-液平面交界而产生伪影的区域，每个病灶测量3 次，取平均值作为最终结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。绘制各能谱扫描参数的受试者操作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），将最大约登指数作为诊断阈值，计算其诊断灵敏度和特异度。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 85 例胃腺癌患者的淋巴结检出情况

85 例胃腺癌患者经手术或病理学证实有淋巴结转移者62 例（72.94%），无淋巴结转移者23 例（27.06%）。CT 图像共检出淋巴结168 枚，包括转移性淋巴结132 枚（中高分化腺癌患者中检出54 枚，低分化腺癌患者中检出78 枚），非转移性淋巴结36 枚。典型病例见图1～2。

图1 非转移性淋巴结的能谱CT 扫描图像

图2 转移性淋巴结的能谱CT 扫描图像

2.2 胃腺癌患者中转移性淋巴结和非转移性淋巴结的动、静脉期CT、IC 值比较

胃腺癌患者中，转移性淋巴结的动、静脉期的CT值和IC 值均明显高于非转移性淋巴结的CT 值和IC值，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 胃腺癌患者中转移性淋巴结和非转移性淋巴结的动、静脉期CT、IC 值比较（）

表1 胃腺癌患者中转移性淋巴结和非转移性淋巴结的动、静脉期CT、IC 值比较（）

注：IC：碘浓度

2.3 不同分化程度的转移性淋巴结的动、静脉期CT、IC 值

转移性淋巴结中，低分化腺癌的动脉期、静脉期CT 值和IC 值均明显低于中、高分化腺癌的CT值和IC 值，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 不同分化程度的转移性淋巴结的动、静脉期CT、IC 值（）

表2 不同分化程度的转移性淋巴结的动、静脉期CT、IC 值（）

注：IC：碘浓度

2.4 动、静脉期CT、IC 值在诊断胃腺癌淋巴结转移上的ROC 曲线分析结果

以动脉期CT 值、静脉期CT 值、动脉期IC 值和静脉期IC 值为检验变量，以是否为转移性淋巴结为状态变量，绘制ROC 曲线，结果显示：动脉期CT 值、静脉期CT 值、动脉期IC 值和静脉期IC 值在判断胃腺癌淋巴结转移上均具有较高准确性。见表3、图3～4。

表3 能谱CT 扫描参数判断胃腺癌淋巴结转移的ROC 曲线分析结果

图3 动、静脉期CT 值诊断胃腺癌转移性淋巴结的ROC 曲线图

3 讨论

胃癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，淋巴结转移是其主要转移途径，早期胃癌、进展期胃癌均极易出现淋巴结转移[7]。手术治疗作为目前治疗胃癌的主要手段，彻底清除肿瘤组织及周围浸润组织是确保治疗效果、决定患者预后的关键所在[8]。若转移性淋巴结未被彻底清除，术后通常会出现复发，生存时间会明显缩短；若非转移性淋巴结被过多清除，则会在极大程度上对淋巴系统的屏障作用造成破坏，手术创伤明显增加，手术成功率也明显降低[9-10]。因此，术前准确评估胃癌患者的淋巴结转移范围及程度对于治疗方案的制订以及预后评估都具有重要意义[11]。

图4 动、静脉期IC 值诊断胃腺癌转移性淋巴结的ROC 曲线图

常规CT 扫描能够无创、直观地显示胃引流区淋巴结，是临床评估胃癌淋巴结转移的主要手段。然而，常规CT 扫描仅限于从大小、数目和形态等方面对淋巴结进行观察和定性评估，诊断结果比较主观，诊断准确性不高，误诊、漏诊情况难以避免。能谱CT 扫描能够在较短时间内进行高、低能量切换，从而完成对病灶处的扫描[12-14]，获得多个单能量的影像图。而能谱CT 扫描生成的单能量图像能够显示不同物质的衰减图像以及基物质浓度等量化指标[15-17]，从而实现对肿瘤和淋巴结的定性、定量分析。

杜江华等[18]的研究表明，观察胃癌转移性淋巴结的最佳对比度噪声比（CNR）是70 keV 的单能量图像。本研究中对胃癌患者的70 keV 单能量图像进行观察，淋巴结与动脉、脂肪的分辨率较高，转移性淋巴结能够清晰显示。比较转移性、非转移性淋巴结的动、静脉期CT、IC 值发现，转移性淋巴结的动、静脉期CT 值及IC 值均明显高于非转移性淋巴结。分析原因，淋巴结受到肿瘤浸润后，原来正常的淋巴细胞被肿瘤细胞取代，淋巴组织结构及血流灌注均发生明显变化[19-21]，而这种改变导致了转移性淋巴结对X 线衰减以及摄入IC 发生改变，从而导致转移性淋巴结动、静脉期的CT、IC 值明显高于正常淋巴结[22]。另外，在转移性淋巴结中，低分化腺癌的动、静脉期CT 值以及动、静脉期IC 值均明显低于中、高分化腺癌。这一结果说明，分化程度越差，肿瘤组织的恶化程度越高，其转移性淋巴结的微血管密度越高，血管生成越快，摄碘程度也越高[23-25]。

此外，本研究绘制了动、静脉期CT、IC 值诊断胃腺癌转移性淋巴结上的ROC 曲线，分析结果显示，动脉期CT 值、静脉期CT 值、动脉期IC 值、静脉期IC值在诊断胃腺癌淋巴结转移上的AUC 分别为0.803、0.712、0.849 和0.784，敏感度分别为68.18%、66.67%、80.30%、71.97%，特异度分别为83.33%、72.22%、88.89%、86.11%。上述结果说明，动、静脉期CT、IC 值在诊断胃腺癌转移性淋巴结上具有较高的诊断价值。

本研究也存在一定局限性，病例选择虽按照纳入和排除标准严格执行，但仍不可避免有一定程度的选择偏倚，导致搜集的病例均为胃腺癌，缺少其他少见的胃部肿瘤，因此仍需进一步扩大样本量进行深入探讨。总之，能谱CT 扫描测定的动、静脉期CT、IC 值等多个参数能够较为准确地对胃腺癌患者的淋巴结性质进行诊断，为其术前病情及预后评估提供更多定量、可重复的参考数据。