加速康复外科理念下麻醉管理在腰椎手术中的应用

乔丽艳 郝占元 左 灵

冀中能源邢台矿业集团总医院麻醉科，河北邢台 054001

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在临床多学科合作和多模式干预下，采取一系列循证医学证据支持的围术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，最大程度地保留生理功能，降低术后并发症的风险，减少住院时间及相关费用[1]。2001 年ERAS 概念正式产生[2]。目前，ERAS 理念已经成功地在结直肠手术中实施，也正在胰腺手术、胃肠道手术和减重手术等各类中尝试推广[3]。ERAS 在骨科中的应用始于关节外科[4]。目前，在手术实施中寻找更优化的麻醉方法是推动ERAS 发展的关键一环[5-6]。本研究将加速康复外科理念下指导的麻醉管理应用于腰椎手术，并做出如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案实施前经冀中能源邢台矿业集团总医院医学伦理委员会讨论通过。选取2019 年3 月—8 月在冀中能源邢台矿业集团总医院手术室全身麻醉下行腰椎后路减压植骨融合内固定术的腰椎退行性疾病患者80 例。纳入标准：①年龄≥60 岁；②内科疾病控制良好；③自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①有精神障碍或智力障碍；②全身麻醉或椎管内麻醉禁忌证；③有严重心肺疾病，有酒精、阿片类药物滥用史。将纳入的患者根据时间顺序进行编号，采用随机数字表进行抽取数字编号后，随机分成ERAS 组和对照组，每组40 例。ERAS 组男22 例，女18 例；年龄60～81 岁，平均（65.7±3.1）岁；体重60～73 kg，平均（65.2±1.8）kg；ASA 分级：Ⅰ级7 例，Ⅱ级21 例，Ⅲ级12 例；合并的疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎，其中合并3 种疾病8 例，合并2 种疾病8 例，存在1 种疾病3 例。对照组男23 例，女17 例；年龄61～80 岁，平均（66.5±3.3）岁；体重61～74 kg，平均（66.5±1.7）kg；ASA 分级：Ⅰ级8 例，Ⅱ级20 例，Ⅲ级12 例；合并的疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎，其中合并3 种疾病8 例，合并2 种疾病7 例，存在1 种疾病4 例。术前对两组中合并疾病的患者请内科医师进行相应的内科治疗，使其实验室等检查结果维持正常范围左右以耐受手术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。所有患者及家属均知晓本研究目的、方法和意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规组患者术前禁食12 h、禁饮8 h，ERAS 组患者术前禁食6 h，麻醉前2～3 h 患者按需可口服“术能”口服液（美国Clear fast 多维饮料，含有200 cal），总量不超过700 mL[7]。由于腰椎疾病患者术前都存在一定程度的疼痛，麻醉医生术前对患者进行镇痛干预，可有效降低患者的术后不良疼痛认知和相关并发症[8-9]，基于上述观点ERAS 组患者根据具体情况可预先给予非甾体类镇痛药予以镇痛。

1.2.2 麻醉诱导 所有患者入手术室后常规监测生命体征，ERAS 组患者先实施硬膜外麻醉，采用腰硬联合包（生产批号：2005003，河南驼人医疗器械集团有限公司），穿刺间隙选择突出的病变腰椎向上2 或3 节段，硬膜外麻醉穿刺成功后注射2%利多卡因（生产批号：73190208，上海浦津林州制药有限公司）3 mL 做实验剂量，观察5 min 无腰麻迹象，测试出有麻醉平面开始全麻诱导。两组患者全麻诱导用药：长托宁（生产批号：190814，成都力思特制药股份有限公司）0.5 mg，咪达唑仑（生产批号：91F12051，宜昌人福药业有限责任公司）0.05 mg/kg，丙泊酚（生产批号：12006082，西安力邦制药有限公司）1～2 mg/kg，舒芬太尼（生产批号：01A03111，宜昌人福药业有限责任公司）0.3～0.5 μg/kg，顺阿曲库铵（生产批号：19120621，上海恒瑞医药有限公司）0.15 mg/kg，诱导成功后经口明视气管内插管并连接检测呼气末二氧化碳并根据其调节潮气量及呼吸频率。

麻醉维持：ERAS 组患者诱导后硬膜外间断给予0.3%罗哌卡因（生产批号：1912006，安徽威尔曼制药有限公司），静脉泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼（生产批号：00A03071，国药集团工业有限公司廊坊分公司）0.05～0.30 μg/（kg·h）。手术部位消毒时麻醉医师将固定硬膜外导管的胶布去除，术者将导管在内常规消毒皮肤后贴无菌皮膜固定导管。该组患者检测鼻咽腔温度，鼻咽腔温度检测方法：将温度探头置于患者鼻咽腔并在耳边固定探头线，术中通过升温毯及输液加温仪使患者鼻咽温度维持在36～37℃。该组患者补液根据出血量采用限制性补液方式。患者术中血压维持在基础血压的20%以内波动。术毕接硬膜外镇痛泵，镇痛泵配法为罗哌卡因200 mg 加生理盐水稀释到100 mL，PCA 设置：背景剂量2 mL/h，Bolus 剂量2 mL，锁定时间20 min。

对照组麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h），顺阿曲库铵4～5 mg/h，瑞芬太尼0.15～0.40 μg/（kg·h）。根据手术刺激和患者生命体征给予舒芬太尼镇痛。患者术中无保温措施，根据4-2-1 法则补液。术毕接静脉镇痛泵。镇痛配法为：舒芬太尼1.5 μg/kg+昂丹司琼16 mg 加生理盐水稀释到100 mL，PCA 设置同观察组。两组患者术后均送入恢复室，待生命体征平稳，神志清楚，肌力恢复，能正确回答后送入病房。

1.3 观察指标

分别观察两组患者术前及术中平均动脉压（MAP）和心率（HR），术后苏醒时间和定向力恢复时间、拔管时间，围术期阿片药用量、术后不良反应（寒战、恶心、呕吐）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[10]（评分标准：0～10 分。0 分：无痛；1～3 分：有轻微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠）及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；重复测量的计量资料采用重复测量方差分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点MAP、HR 比较

两组患者MAP、HR 组间、时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。其中ERAS 组MAP、HR 各时间点比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。对照组MAP 各时间点比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；除1、2 h 外，其他各时间点HR 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。ERAS 组MAP、HR 各时间点低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后不良反应比较

ERAS 组患者术后恶心、呕吐，寒战发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术中阿片药物剂量及相关时间比较

ERAS 组患者舒芬太尼用量低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。ERAS 组术后苏醒时间、定向力恢复时间和术后拔管时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表1 两组患者各时间点MAP、HR 比较（）

表1 两组患者各时间点MAP、HR 比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组30 min 比较，bP ＜0.05；与本组1 h 比较，cP ＜0.05；与本组2 h 比较，dP ＜0.05；与对照组同时间点比较，*P ＜0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率；ERAS：加速康复外科。1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组患者术后不良反应发生率化较[例（%）]

表3 两组患者术中阿片药物用量与相关时间比较（）

表3 两组患者术中阿片药物用量与相关时间比较（）

注：ERAS：加速康复外科

2.4 两组患者术毕苏醒期和术后第1 天VAS 比较

ERAS 组患者术毕苏醒期和术后第1 天VAS 低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术毕苏醒期和术后第1 天VAS 比较（分，）

表4 两组患者术毕苏醒期和术后第1 天VAS 比较（分，）

注：VAS：疼痛视觉模拟评分；ERAS：加速康复外科

3 讨论

目前，腰椎手术的麻醉区域阻滞麻醉联合全身麻醉可减少围术期阿片类药物的用量、提供良好术后镇痛、有助于术后早期下地活动。因此，联合麻醉，即全身麻醉+局部浸润麻醉或区域阻滞麻醉是ERAS 提倡的观点[11-12]。腰椎手术后患者会因为麻醉、手术创伤等原因而出现腹胀、便秘等胃肠道功能紊乱症状，从而对患者的生活质量造成严重影响[13]，硬膜外麻醉由于提供连续有效的镇痛，促进不受疼痛限制的正常活动的恢复[14]，硬膜外麻醉联合全身麻醉可降低患者围术期阿片药类药物暴露危险[15]。有研究显示，围术期阿片药用量是术后30 d 再住院率的独立预测因素，长时间、大剂量使用阿片类药物增加术后再住院风险[16]，阿片药剂量增加可缩短术后无复发生存期与总生存期[17]。麻醉管理中，低体温可导致机体的凝血功能受损、麻醉药物代谢紊乱以及免疫功能受损，从而发生伤口感染[18]。而术中维持体温不低于36℃可降低机体心血管风险及并发症[19]。

传统全身麻醉一般要求患者禁食水8 h，但有报道术前禁食水时间太长易导致患者出现饥饿、口渴、脱水、低血糖等不适症状[20]。ERAS 理念提倡术前缩短禁食水时间，采用术前糖负荷[21]，患者术前2 h 口服碳水化合物液体可以减少术前的口渴、饥饿和烦躁，减少术后胰岛素抵抗的发生率，使患者处于合理的代谢状态，术后营养支持效果更好，降低术后并发症[22-23]。术中液体过量会导致心力衰竭、肺水肿、低氧血症、肺部感染等恶性循环，从而影响患者术后的恢复[24]。ERAS理念采用限制性补液原则可避免了前述并发症，更有利于患者转归。此外，对于手术患者的镇痛治疗提倡采用不同作用机制多种方法或药物的多模式阵痛方式[25]。

本研究ERAS 组患者由于采取了联合麻醉、多模式镇痛、术中保温等措施，ERAS 组患者较对照组术中血流动力学较对照组平稳、苏醒时间短、阿片药量少而镇痛效果好和不良反应少、住院时间短。

综上所述，腰椎手术中应用ERAS 理念进行麻醉实施和管理能够降低围术期中手术造成的应激反应，减少术后不良反应，缩短住院时间，促进患者术后早期康复。