视觉反馈平衡训练对脑白质病患者平衡功能及跌倒风险的影响

张 敏 张红霞 李永平 文明明 尤 红

甘肃省人民医院中法神经康复科，甘肃兰州 730000

随着我国人口老龄化的到来，脑白质病（WMLs）患者明显增加[1-3]。WMLs 可引起患者平衡及步态功能异常，甚至使患者发生跌倒，严重影响患者的日常生活能力（ADL）和生存的质量[4-6]。已有研究证实[7-12]视觉反馈平衡训练对脑卒中、帕金森病患者平衡功能的改善作用。本研究旨在探讨利用Pro-Kin 平衡系统进行视觉反馈平衡训练对WMLs 患者平衡功能及跌倒风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2018 年11 月—2019 年11 月在甘肃省人民医院（以下简称“我院”）中法神经康复科住院的40 例WMLs 患者为研究对象。纳入标准：①年龄60～80 岁，神志清楚，生命体征平稳；②头颅核磁共振（MRI）检查符合WMLs 诊断标准[13-14]：脑白质斑点状或斑片状非特异性T1 加权像（T1WI）低信号，T2 加权像（T2WI）及液体抑制反转恢复序列（FLAIR）高信号；③伯格平衡量表（BBS）[15]评分＜40 分；④患者和家属均同意参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①存在其他原因引起的各种平衡功能障碍；②患有严重心、肺、肾功能不全；③伴其他影响步行的骨关节及肌肉病变和神经系统疾患；④患有视力和/或听力障碍；⑤存在中重度认知障碍，不能完成相关信息交流并配合指令：简易精神状态检查（MMSE）评分＜22 分。按随机数字表法将其分成治疗组及对照组，各20 例。治疗组：男14 例，女6 例；单侧WMLs 变8 例，双侧12 例；平均年龄（66.90±4.42）岁。对照组：男15 例，女5 例；单侧WMLs 变9 例，双侧11 例；平均年龄（67.55±4.94）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会准许和完成临床试验注册。

1.2 方法

两组患者均采用以加强肌力、坐站位变换、下肢重心转移等常规平衡训练。治疗组在上述基础上加用Pro-Kin 平衡系统（意大利TecnoBody 公司，PK254）进行视觉反馈平衡训练。患者站于平衡系统电子倾斜板上，左足踇趾与二趾中间线对着A8 线，右足踇趾与二趾中间线对着A2 线，双足跟并拢与A5 线。训练方法：①静态平衡功能训练：将平衡系统自带的四个固定锁置于电子倾斜板下方，患者双足站立电子倾斜板上，选取平衡系统内置的“稳定性评估”“负重”等模块进行训练，患者通过身体重心的移动来调控电脑显示器上的光标位置。②动态平衡功能训练：移去电子倾斜板下的固定锁，患者将一足放于电子倾斜板上，另一足在地面上，双手叉腰尽量保持躯干上部不动，根据电脑显示器上光标的指引，做背跖屈、内外翻等动作进行训练。每组患者训练20 min/次，2 次/d，5 d/周，周期为4 周。

1.3 评定标准

采用BBS、Pro-Kin 平衡系统评定平衡能力，采用功能性移动分级（FAC）[16]评定步行能力，采用Barthel指数（BI）[17]评定ADL，同时采用BBS 评定跌倒风险。①BBS：共14 项，每项0～4 分，总分56 分，分值越高，表明平衡能力越好。②Pro-Kin 平衡系统：采用平衡系统内的“平衡测试”模块对患者睁、闭眼状态下运动轨迹长度和运动轨迹面积进行测定，具体测定方法：首先患者站立于电子倾斜板上，双眼注视前面墙体上的标志线，尽量保持身体稳定，时间为30 s；其次让患者闭上眼睛，尽量保持身体稳定，时间为30 s。每位患者测定2 次，取其平均数值。运动轨迹长度代表身体重心移动产生的运动轨迹总长度，运动轨迹面积代表身体重心移动产生运动轨迹所围成的面积。两者的值越小，表明平衡能力越好。③FAC：共分0～5 级，对应0～5 分，分值越髙，表明步行能力越好。④BI：共10 项，总分100 分，分值越髙，表明ADL 能力越好。⑤跌倒风险：通过BBS 进行评定，BBS＜40 分，存在跌倒风险[18]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后BBS、FAC、BI 评分比较

治疗前，两组BBS、FAC、BI 评分比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗后，两组BBS、FAC、BI评分均较治疗前明显提髙，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后睁闭眼下运动轨迹长度和面积比较

治疗前，两组睁闭眼下的运动轨迹长度及面积比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗后，两组在睁闭眼下的运动轨迹长度及面积均较治疗前明显减小，且治疗组小于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。两组治疗前后的运动轨迹长度及面积均为睁眼小于闭眼。见表2。

2.3 两组治疗前后跌倒风险BBS 评分比较

治疗前，两组患者的BBS 评分均＜40 分，均存在跌倒风险；通过4 周治疗后，对照组有3 例患者BBS＞40 分，跌倒风险下降15%；治疗组有8 例患者BBS＞40 分，跌倒风险下降40%。治疗后，治疗组BBS 评分明显低于对照组，治疗组下降程度更明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表1 两组患者治疗前后BBS、FAC、BI 评分比较（分，）

表1 两组患者治疗前后BBS、FAC、BI 评分比较（分，）

注：t1、P1 值为两组治疗前比较；t2、P2 值为两组治疗后比较。BBS：伯格平衡量表；FAC：功能性移动分级；BI：Barthel 指数

3 讨论

人体姿态的稳定性有赖于完好的平衡功能，平衡失调易引起跌倒，出现严重并发症。WMLs 常见于中老年人，病变可引起平衡、步态功能异常，进而增加跌倒风险[5-6,19-21]。WMLs 患者平衡功能异常可由多种原因引起，尤其是感觉信息输入不正常，包括本体感觉、前庭感觉和视觉等。许多学者研究表明[8,10-12,22]，没有视觉刺激的参与，大脑中枢平衡协调功能感知差，所以平衡控制的过程中视觉可能发挥了重要作用，同时使用视觉反馈平衡系统进行平衡训练后，患者平衡能力得到改善。本研究结果也显示两组WMLs 患者治疗前后睁眼时平衡能力指标均好于闭眼。因此，WMLs 患者平衡失调状态修正过程中视觉信息的输入起着关键作用。

表2 两组患者治疗前后睁闭眼下运动轨迹长度和面积比较（）

表2 两组患者治疗前后睁闭眼下运动轨迹长度和面积比较（）

注：t1、P1 值为两组治疗前比较；t2、P2 值为两组治疗后比较

表3 两组治疗前后跌倒风险BBS 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后跌倒风险BBS 评分比较（分，）

注：BBS：伯格平衡量表

本研究就是在常规平衡训练的基础上利用Pro-Kin 平衡系统对WMLs 患者进行视觉反馈平衡训练，结果显示训练后两组患者的平衡、步行能力、ADL 均较治疗前提髙，且治疗组更优于对照组。因为Pro-Kin平衡系统是利用视觉反馈对人体平衡功能进行评定和训练的一套系统，患者通过视觉信息输入增加和平衡系统对姿势摇摆的各种动态信息进行反馈，激活大脑中枢综合感知和调控运动的感觉，调整身体对重心的控制，使患者的平衡失调状态得到修正[23-24]，患者步行速度和稳定性得到提高，ADL 也获得提升；同时与常规平衡训练比较，Pro-Kin 平衡系统视觉反馈平衡训练方法的应用改变了常规训练的单调、枯燥、无量化标准等不足，平衡能力明显改善[25]。

采用BBS 评定WMLs 患者跌倒风险，对照组跌倒风险下降了15%（3/20），治疗组采用Pro-Kin 平衡系统视觉反馈平衡训练后跌倒风险下降了40%（8/20），提示利用Pro-Kin 平衡系统视觉反馈平衡训练能更明显地降低WMLs 患者的跌倒风险。主要是考虑Pro-Kin 视觉反馈平衡训练能够增加视觉信息输入，促进大脑中枢平衡协调功能的重建，提高WMLs 患者躯干和下肢关节的运动控制，改善身体重心分布对称性，平衡失调状态得到针对性的调整，使步行能力及ADL得到改善，从而减少跌倒的发生[22,26]。

综上所述，采用Pro-Kin 平衡系统视觉反馈平衡训练能够更有效地提髙WMLs 患者的平衡能力，改善患者的步行能力和ADL，降低跌倒的风险，从而更好地促进WMLs 患者生活质量的改善，具有较好的临床应用价值。但本研究入选患者较少，研究时间相对短，且未针对WMLs 部位、分级进行分析，后续还需要更进一步的研究。