3.0T MR扩散加权成像鉴别良恶性咽后淋巴结的临床价值

梁久平 符念霞 陈惠枚 闫瑶瑶 彭华荣 宋建勋

作者单位：510101 深圳 深圳市宝安区人民医院放射科

颈部咽后淋巴结位于咽后间隙内，分为内侧组及外侧组，接受鼻咽部淋巴引流，回流至颈上深淋巴结［1］。研究［2］报道下咽后壁癌、T3～4期梨状窝癌、颈部N2b期以上淋巴结转移的下咽癌等患者行咽后淋巴结清扫术可有效降低因咽后淋巴结复发所致的死亡，提高颈部区域淋巴结控制率，由此可见咽后淋巴结的性质判断对制定临床治疗方案极为重要。以最大短径≥5 mm作为判断咽后外侧组淋巴结转移目前尚存争议［3-4］。扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是一项能反映水分子弥散运动的磁共振功能成像技术，是对常规MRI的有力补充。近年来越来越多的研究发现MR DWI在颈部转移性淋巴结诊断中具有较高敏感度［5-6］，但3.0TMR DWI对咽后淋巴结的诊断价值尚未明确。本研究探讨3.0T MR DWI对鉴别良恶性咽后淋巴结的临床价值，并分析不同信号及大小淋巴结的表观弥散系数（apparent dispersion coefficient，ADC）差异，以期提高咽后淋巴结性质判断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年7月—2019年12月于本院行MRI检查的伴咽后淋巴结肿大的鼻咽病变患者的临床和影像资料。纳入标准：⑴鼻咽恶性病变均经病理活检证实，良性病变经临床随访或病理活检证实；⑵咽后淋巴结轴位最大短径≥5 mm，淋巴结坏死面积＜总面积的1/4（以T2WI脂肪抑制及T1WI增强图像判断）；⑶颈部DWI图像信噪比良好，咽后淋巴结显示清晰，无伪影干扰及明显变形。排除标准：⑴伴有其他恶性肿瘤；⑵临床及影像随访资料不完整。转移性咽后淋巴结判断标准：⑴鼻咽咽后外侧组淋巴结的最短轴径≥5 mm；⑵任何大小的咽后内侧组淋巴结；⑶任何大小的咽后淋巴结存在中心坏死。共44例患者符合标准纳入研究，其中男性34例，女性10例。

1.2 方法

采用Siemens Verio 3.0T及Skyra 3.0T超导MR扫描仪，使用头颈线圈，扫描基线平行于硬腭，扫描范围从口咽至鞍上池水平。平扫包括轴位SE T1WI及轴位、冠状位、矢状位T2WI；增强扫描轴位、冠状位、矢状位SE T1WI。DWI采用单激发平面回波技术，b 值为 0 mm2/s、1 000 mm2/s，TR 4 700 ms，TE 100 ms，激励次数3次，层厚3 mm，间隔0.6 mm，扫描层数15层，FOV：220 mm×220 mm。高压注射器采用 Spectris Solaris MR Injector System。显影剂采用钆喷酸葡胺，0.1 mmoL/kg，流速 2～3 mL/s。

1.3 图像分析及咽后淋巴结ADC值的测量

根据MR T2WI及增强T1WI咽后淋巴结表现将恶性淋巴结分为信号均匀组与信号不均匀组、最大短径≤10 mm组与＞10 mm组；选用Siemens Verio 3.0T及Skyra 3.0T机器工作站自带测量软件，感兴趣区避开明显囊变、坏死区，由两位影像诊断高年资医师分别测量淋巴结实性部分最大面积的ADC值，取两组数值的平均值纳入统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算曲线下面积（area under the curve，AUC）、最大正确指数及最佳诊断分界点、敏感度、特异度。AUC≤0.7表示诊断价值较低，0.7＜AUC≤0.9表示诊断价值中等，AUC＞0.9表示诊断价值较高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

44例患者共检出65枚咽后外侧组淋巴结。其中31例为鼻咽恶性病变（恶性组）均经病理活检证实为非角化未分化癌，转移性咽后淋巴结共42枚（单侧20例，双侧11例）；所有诊断为转移性淋巴结均经临床及MRI检查随访证实，综合治疗3个月后复查鼻咽及颈部MRI，其中4例患者6枚淋巴结较前增大，其余27例患者36枚淋巴结可见不同程度缩小；3～12个月复查所有淋巴结均表现为明显缩小或消失。鼻咽良性病变13例（良性组），良性咽后淋巴结共23枚（单侧3例，双侧10例），鼻咽及咽后淋巴结经病理活检或临床随访12个月以上无恶性表现。

2.2 良性和恶性咽后淋巴结的DWI表现

良性组咽后淋巴结DWI呈稍高信号，ADC值稍减低，见图1；恶性组咽后淋巴结DWI呈高信号，ADC值明显减低，见图2；良性组（23枚）和恶性组（42枚）的 ADC 值分别为（0.833±0.095）×10-3mm2/s、（0.737±0.136）×10-3mm2/s，差异有统计学意义（t=3.005，P=0.004）。

图1 良性咽后淋巴结DWI表现Fig.1 DWI manifestations of benign retropharyngeal lymph node

图2 恶性咽后淋巴结DWI表现Fig.2 DWI manifestations of malignant retropharyngeal lymph node

2.3 咽后淋巴结ADC值诊断淋巴结性质的效能

咽后淋巴结ADC值诊断淋巴结性质的AUC为0.756（95%CI：0.641～0.871，P=0.001），见图 3，将最大正确指数对应的数值0.769×10-3mm2/s作为最佳诊断分界点，敏感度为78.3%，特异度为64.3%。

图3 ADC值判断咽后淋巴结性质的ROC曲线Fig.3 The ROC curve of ADC value to judge the retropharyngeal lymph node

2.4 不同信号及大小恶性咽后淋巴结的ADC值

恶性淋巴结信号均匀组（21枚）与信号不均匀组（21枚）的ADC值分别为（0.688±0.092）×10-3mm2/s和（0.787±0.156）×10-3mm2/s，差异有统计学意义（t=2.521，P=0.016）；最大短径≤10 mm 组（19枚）与＞10 mm 组（23枚）的 ADC值分别为（0.745±0.146）×10-3mm2/s和（0.731±0.131）×10-3mm2/s，差异无统计学意义（t=0.324，P=0.748）。

3 讨论

不同性质的咽后淋巴结单双侧分布、边缘、信号、肿瘤大小等MRI征象不同，对鼻咽病变性质判断具有提示作用，但常规MRI表现为信号均匀、边缘清晰且最大短径＜5 mm的转移性咽后小淋巴结易误诊为良性淋巴结［7］。MRI能清晰显示咽后淋巴结，使获取颈部高质量的DWI图像成为可能。既往研究［8］报道3.0T MR DWI b值取800 mm2/s时，DWI图像质量较好，且对颈部良恶性淋巴结的鉴别诊断效果最佳。但也有研究［9］显示3.0T MR DWI b值分别取 600 mm2/s、800 mm2/s、1 000 mm2/s 时，鼻咽癌原发灶和转移淋巴结的ADC值差异并不明显。弥散成像b值越高越能真实反映水分子弥散受限的情况，为了更好地反映弥散受限情况，本研究b值分别选取0 mm2/s及1 000 mm2/s，以观察DWI的诊断效能。

活体组织的空间结构、细胞密集度、基底膜、细胞膜等膜结构的分布、核浆比及胞浆内大分子物质如蛋白质的分布均可影响组织内水分子的弥散［6，10］，从而形成不同性质病变组织的扩散系数差异。文献报道［8，11］颈部良性淋巴结的ADC值明显高于鼻咽癌颈部转移性淋巴结ADC值。于红梅等［8］采用3.0T MR弥散成像（b值为800 mm2/s）判断颈部良恶性淋巴结的敏感度为83.3%，特异度为100%。本研究中良性淋巴结的DWI表现为稍高信号，ADC值稍减低，而恶性组淋巴结的DWI表现为高信号，ADC值明显减低，两者差异明显，反映了恶性淋巴结细胞异形性及核分裂扩散受限等恶性特征。本研究ADC值鉴别诊断颈部良恶性咽后淋巴结的AUC为0.756，以0.769×10-3mm2/s作为最佳诊断临界值，敏感度和特异度分别为78.3%和64.3%。LI等［12］以 ADC 值 0.89×10-3mm2/s作为最佳诊断临界值鉴别诊断颈部良恶性咽后淋巴结的敏感度、特异度和准确性分别为95.7%、95.1%和96.5%，均高于本研究。本研究还显示咽后淋巴结信号不均匀患者的ADC值高于信号均匀患者，分析原因可能是ADC值测量避开了明显坏死区域，但可能存在细小点状坏死从而导致ADC值升高，与良性组ADC值存在部分交叉导致敏感度及特异降低。此外，有文献［8］认为颈部淋巴结直径＜1 cm时，其ADC值测量可能受周围血管及软组织影响。本研究结果显示恶性咽后淋巴结最大短径≤10 mm组与＞10 mm组的ADC值差异不大。阳君等［11］采用1.5T MRI对颈部转移性淋巴结进行研究，同样显示淋巴结最大短径＞5 mm且＜10 mm与淋巴结最大短径＜5 mm的ADC值差异并不明显。说明DWI可弥补常规MRI诊断的不足，尤其有助于诊断常规MRI表现为信号均匀、边缘清晰且最大短径＜5 mm的阴性征象的转移性咽后小淋巴结的准确性。

综上所示，3.0T MR DWI对鉴别咽后淋巴结性质具有重要的临床价值，DWI有助于进一步提高最大短径＜5 mm的转移性咽后小淋巴结的准确性，值得临床推广应用。