超长心肺复苏术后护理的重要性

赖萍萍 林晓芳 黄桥

摘要：目前认为，心肺复苏（CPR）超过0.5 h后生存概率渺茫，若未见自主循环恢复，多宣告终止CPR。对于基础疾病少的患者延长持续有效的CPR时间有可能提高生存率，但大多出现多脏器功能不全及可能遗留后遗症。现总结1例CPR 80 min成功行PCI术后合并脊髓损伤的护理经验。护理要点包括：呼吸机辅助通气，维持血液动力学稳定，恢复心肺功能，恢复肢体及排泄功能，加强心理疏导等。经过27 d的精心护理，患者病情稳定，基本康复出院。

关键词：心肺复苏;脊髓损伤;护理经验

超长心肺复苏（CPR）是指CPR时间>30 min[1]。据报道，心脏停博第一目击者在10 min内开始CPR，且复苏过程中出现生命迹象的患者复苏成功率很高，若心脏停博在10 min后才行CPR，复苏成功率很低，生存率低。国内外大量动物实验研究和临床报道目前公认的结论是：室温下心脏停博发生10 min内复苏成功率为70%，15 min内为50%，超过20 min为0。脊髓损伤常由外伤和炎症引起，较少由手术损伤、肿瘤压迫、缺血和出血性脊髓疾病引起。有研究显示，低血压低灌注状态尤其是心脏停博后会出现脊髓缺血损伤[2]，特别是胸段，胸外按压部位正位于此区，长时间心源性休克可导致脊髓低灌注状态，在胸外按压时灌注更低，更容易出现缺血损伤[3]。但是脊髓缺血损伤临床比较罕见，特别是CPR后脊髓损伤，国内文献报告仅见1例[4]。我科于2019年8月8日成功救治1例心脏停博80 min CPR成功后行PCI术的患者。现报道如下：

1临床资料

患者，男，46岁，2019年7月12日凌晨在活动状态下出现胸痛，胸前区闷胀痛，不能缓解，立即送往社区门诊就诊，门诊医生建议转院就诊，患者就诊途中突发晕厥，从车上坠落，心跳呼吸骤停，朋友立即给予CPR并呼叫120，紧急护送到我院急诊科抢救治疗。

1.1 急诊科急救处理

患者进入急诊科后继续CPR，给予气管插管等高级生命支持治疗。患者于4时43分恢复自主心跳，呼吸5～6次/min，血压75/40 mmHg。床边查肌钙蛋白I为阴性，心电图提示：急性ST抬高型心肌梗死（侧壁），伴广泛导联ST-T压低。诊断为：（1）心脏停搏复苏成功;（2）急性心肌梗死（急性侧壁ST抬高型心肌梗死）;（3）缺氧缺血性脑病。否认有高血压、糖尿病等病史。立即给予肝素5000 U静脉注射后以2 ml/h维持泵入，因生命体征不平稳暂不行PCI术，收治重症医学科监护治疗。

1.2 重症医学科高级生命支持

患者转入重症医学科后继续给予高级生命支持治疗，患者血压逐渐升至110/58 mmHg，自主呼吸10次/min，HR 117次/分，血氧饱和度100%，经心内科会诊后紧急啟动导管室行PCI介入治疗。

1.3 导管室介入治疗

护送患者到导管室行冠脉造影+肺动脉造影术，CAG示前降支近端40%～50%狭窄，中段可见心脏收缩期约70%～80%狭窄（长度约50 mm），舒张期狭窄消失。中间支：近段50%～60%狭窄。回旋支：开口-近段70%～80%狭窄。右冠：近段30%～40%狭窄，后降支中段40%～50%狭窄，于回旋支开口-近段植入支架一枚。左右肺动脉造影未见明显异常。术后返回CCU监护病房治疗。

1.4 CCU监护治疗

术后患者转入CCU监护治疗，诊断为：（1）心脏停搏（复苏成功）;（2）急性ST段抬高型心肌梗死（急性侧壁ST抬高型心肌梗死）;（3）泵功能四级;（4）心源性休克;（5）缺氧缺血性脑病;（6）脊髓完全性瘫痪;（7）急性上消化道出血;（8）肺部感染;（9）泌尿系感染。给予抗凝、抗休克、抗心衰、抗炎及对症支持治疗，呼吸机辅助呼吸，16 d成功脱机，经评估合并脊髓损伤，患者出现活动功能、排尿、排便功能障碍等，予改善循环、营养神经等治疗。

1.5 普通病房康复治疗

患者于7月24日转普通病房继续后期治疗，给予高压氧治疗，多科护理协作解决患者二便及肢体康复问题。8月8日出院。

2护理

2.1 维持血流动力学稳定

维持血流动力学稳定是保证组织灌注的关键。该患者入院时因急性心肌梗死引起心跳呼吸骤停，导致心源性休克及缺血缺氧性脑病，因此协助医生尽快开通闭塞的冠脉，挽救心肌，是救治的关键。在PCI术后需维持心率、血压在正常范围的低值（高于90/60 mmHg），既能保证机体基本循环的需要，保证脑灌注的同时也要避免过快的心率和过高的血压增加心脏的负担。护理要点如下：（1）严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，应用血管活性药维持血压>90/60 mmHg，并结合血压、出入量情况，及时调整药物剂量，随着患者心功能的好转，血压渐渐上升，患者7月12日在大剂量多巴胺及去甲肾作用下，血压波动在（78～110）（57～78） mmHg，7月14日停去甲肾，7月16日停用多巴胺后，患者血压>90/60 mmHg。（2）根据病情变化取合适体位，血压低时平卧，血压稳定时取低半坐卧位15°～30°病情稳定取自感舒适体位[5]。（3）做好容量管理：休克纠正后结合指南、CVP和病情每天制定合适出入量，目标前3～5 d每天负平衡500～1000 ml，以后逐渐过度到出入量大致平衡;控制输液速度≤120 ml/h;准确记量，使用食物含水量表和电子称称量计算经口摄入量，为医疗提供准确的出入量数据。（4）每天医护查房，掌握病情治疗重点。（5）严密观察心肌酶谱及电解质变化。经过治疗后患者生命体征平稳，CVP值正常，周围肢端温暖。

2.2 呼吸道的护理

采用肺保护通气策略，即在保护机体氧合和氧供的前提下，以小潮气量、呼气末正压通气、限制性吸气峰压、低氧分压等策略，防止肺泡过度扩张和塌陷，减轻肺部炎症反应及肺损伤。患者入住CCU时有部分自主呼吸，但仍需呼吸机辅助呼吸。护理措施如下：（1）调节呼吸机模式为SIMV，呼吸频率11～16次，PSV：5～10 cmH2O，FiO2：40%～100%，VT：400～420 ml;（2）加温湿化，按需吸痰，及时清理呼吸道㈩;（3）每2 小时翻身叩背㈩;（4）关注患者内环境，特别是血气指标。患者7月16日成功停用呼吸机，拔除气管导管，无出现呼吸机相关的并发症，通过机械排痰，能自行咳出痰液，SPO2：95%～100%。

2.3 康复护理

2.3.1 排便功能康复

患者7月16日恢复意识清醒后一直未诉有便意，但间有少许胀胀，7月18日、7月24日给予开塞露灌肠后每次解小量软便，10～50 g不等，7月25日、7月26日继续灌肠，未有大便解出;7月27日请中医专科护士会诊，运用中医穴位刺激与腹部按摩等手法促进肠蠕动，10～20 min/次，3次/d，经按摩后患者诉想排便，配合灌肠排出约200 g墨绿色大便，大便质软。7月28日又自解一次绿色大便，量约250 g。7月29日至8月2日患者均无解大便，查患者肛门括约肌松弛。于8月2日再次请中医专科护士会诊，指导行穴位刮痧、腹部艾灸与耳穴压豆等刺激治疗[6];每天定时排便训练;必要时配合灌肠治疗;指导粗纤维饮食（每天摄入纤维素20～30 g）。8月4日患者自解一次绿色软便，量约300 g。经中医康复治疗后，患者主诉舒适，无腹胀，家属反馈效果好。

2.3.2 排尿功能康复护理

7月30日11：30患者诉有尿意，给予拔除尿管试自行排尿，但经热敷膀胱及诱导排尿均未能自行排出，于12：30分查膀胱区隆起，诉腹胀难忍，给予重插尿管，引出600 ml尿液。排尿功能障碍的主要护理措施如下：（1）患者7月12日入院留置尿管，26日开始予定时开放夹闭尿管锻炼膀胱功能，7月30日拔除尿管试自行排尿，但经热敷膀胱及诱导排尿均未能自行排出，查膀胱区隆起，诉腹胀难忍，给予重插尿管，引出600 ml尿液。（2）请康复专科护士会诊，进行膀胱压测定，压力13.5 cmH2O，实行间歇导尿[7]。（3）制定饮水计划1800～2000 ml（包括补液、食物含水量），记录排尿日记。采用间歇导尿与自主排尿结合，逐步恢复膀胱功能[8]，患者自主排尿次数逐步增多，8月7日间歇导尿5次，自行排尿2次。2020年9月11日，经微信随访得知患者白天恢复自行排尿，晚上间歇导尿2次。

2.3.3 肢体功能康复护理

7月16日神清后评估患者双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，胸7以下痛、温、深感觉下降，腹壁、腠、踝反射均消失，双侧巴氏征（-），为促进患者肢体功能恢复，实施以下措施：（1）指导患者进行被动/主动肢体训练、翻身训练，坐位训练3次/d，15～20 min/次。（2）请骨科和康复专科护士指导下肢功能鍛炼，进行髋关节、膝关节和踝泵运动，3次/d，15～20 min/次，以不感疲劳为宜。（3）床上和床边采脚踏车训练，3次/d，15～20 min/次，以不感疲劳为宜。（4）转移、下床训练。经过康复训练后，患者肌力逐渐恢复，7月17日患者双上肢肌力3级，右下肢肌力1级，见足趾可轻微转动，左下肢肌力0级;7月18日：双上肢肌力4级，右下肢肌力1级，见足趾可轻微转动，左下肢肌力0级;7月21日：双上肢肌力4级，右下肢肌力1级，左下肢肌力1级;7月23日至8月8日：双上肢肌力5级，双下肢肌力1级。患者在住院期间无发生双下肢僵硬、足下垂等并发症。2020年9月11日，经微信随访得知患者扶助行架能自行站稳。

2.4 心理疏导

突发的急性心肌梗死和机械辅助通气的应用，加重了患者的恐惧、焦虑和不安，加之CCU的严密监护治疗，限制了患者社会交往的需要，表现为对周围的事物特别敏感，操作时告知患者目的、意义、方法、注意事项，耐心倾听患者的主诉，观察其情绪变化，解释CCU监护治疗的意义，消除患者的顾虑和猜疑。

3小结

此案发生脊髓损伤的原因可能为外伤（从车上坠落）、心脏停博导致脊髓低灌注或CPR胸外按压所致，强调在抢救复苏时注意按压力度，需要加强CPR培训，复苏过程注意保护脏器灌注问题。术业有专攻，出现非本专业护理问题及时请多科协作，该案例通过MDT合作模式，开展心脏康复、中医康复、间歇导尿等专人、专科护理，明确了有效的护理方案，通过中医穴位刺激与腹部按摩恢复自主排便，利用间歇性导尿，锻炼膀胱功能，患者白天已恢复自行排尿，大大提高了患者的生活质量。

参考文献

[1]卫常安，杨金兰，王红卫，等.分萨勃心肺复苏器与徒手心肺复苏国强复苏461例效果比较[J].中国危重症医学，2011，23（5）：374-375.

[2]刘磊，卢德宏.脊髓缺血性血管病临床病理学特点[J].中国卒中杂志，2006，1（1）：69-71.

[3]郑茜，王为珍，祝茗，等.脊髓缺血性病变临床分析[J].上海医学，2006，29（3）：144-146.

[4]吴明祥，刘成伟，许志勇，等.长时间心肺复苏后脊髓损伤1例[J].中国急救医学，2011，31（12）：1146-1147.

[5]国家心血管病中心，中国医师协会心力衰竭专业委员会，北京护理学会.成人急性心力衰竭护理实践指南[J].中国护理管理，2016（9）：1179-1188.

[6]李雯昕，章良翔.艾盒灸法在治疗脊髓损伤后脾虚气弱型便秘的临床研究[J].按摩与康复医学，2018，6（9）：40-41.

[7]刘健，邵寒梅，王红卫.清洁间歇导尿患者的疗效分析[J].护士进修杂志，2014，29（5）：433-434.

[8]李彩燕.神经源性膀胱的康复护理措施和护理效果观察[J].中国保健营养，2019，29（6）：307.