微创经皮钢板固定治疗跟骨骨折的临床疗效及安全性分析

黄斌 许锦煌 周镇威

摘要：目的：分析微创经皮钢板固定治疗跟骨骨折的临床疗效及安全性。方法：选取2020年7月至2021年3月收治的92例跟骨骨折患者为研究对象，根据手术方式不同分为参照组和研讨组，各46例。参照组采用切开复位钢板内固定治疗，研讨组采用微创经皮钢板固定治疗，比较两组临床疗效及安全性。结果：研讨组术中出血量低于参照组，切口长度短于参照组，手术用时与骨折愈合时间短于参照组（P<0.05）;研讨组术后并发症发生率15.22%低于参照组39.13%（P<0.05）。结论：微创经皮钢板固定治疗跟骨骨折可获得良好的临床疗效，减少术中出血量，缩短手术用时与骨折愈合时间，同时患者机体损伤小，术后并发症发生率低。

关键词：跟骨骨折;微创经皮钢板固定;安全性

跟骨骨折属于临床常见的一种创伤性骨科疾病，在全身骨折中约占2%，在跗骨骨折中占比高达60%。85%～90%跟骨骨折患者的属于关节内骨折，致残率为20%～30%，危害较大[1～2]。跟骨骨折主要是由于交通事故、运动伤害、高处坠落等意外事件所引发，跟骨为足部最大的跗骨，作为足纵弓的后方支持结构，人体近一半体重由其承担[3]。采用手术治疗能够最大程度满足跟骨骨折的恢复要求，降低畸形愈合发生风险，有效恢复其生物力学性能[4～5]。临床手术类型较多，以往多采用切开复位钢板内固定治疗，但手术切口较大，并发症发生风险较高，手术时机需选择局部出血肿胀减轻、水泡皮损愈合后，一般为受伤后7～14 d，此时局部纤维组织增生、血肿，明显增加解剖复位的难度[6]。随着微创技术的不断发展，微创经皮钢板固定治疗方式因兼具微创、直视下进行关节面复位的优势在临床备受关注[7～8]。基于此，本研究选择我院收治的跟骨骨折患者为研究对象，分析微创经皮钢板固定治疗的临床疗效及安全性。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年7月至2021年3月收治的92例跟骨骨折患者为研究对象，根据手术方法不同分为参照组和研讨组，各46例。纳入标准：确诊为跟骨骨折，受伤前患肢具有正常行动功能，年龄>18岁，神智清楚;患者及其家属知晓本研究内容，并自愿签署知情同意书。排除标准：病理性骨折患者;合并神经系统、血液系统严重疾病患者;合并心、脑、肾、肝等严重功能障碍患者;既往存在足踝部外伤史患者;合并距骨、足舟骨或其他骨折患者;存在跟骨周围关节脱位或半脱位患者。参照组年龄27～64岁，平均（46.42±14.27）岁;男25例，女21例;受伤原因：交通事故19例、运动伤害15例、高处坠落12例;左侧19例，右侧27例;Sandens分型：Ⅱ型22例、Ⅲ型24例。研讨组年龄26～65岁，平均（46.98±14.51）岁;男26例，女20例;受伤原因：交通事故21例、运动伤害14例、高处坠落11例;左侧18例，右侧28例;Sandens分型：Ⅱ型21例、Ⅲ型25例。两组患者年龄、性别、受伤原因、受损部位、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

两组患者均由同一组医师开展手术治疗。参照组采取切开复位钢板内固定治疗，协助患者保持舒适体位，使用止血带止血，行硬膜外麻醉，并予以常规消毒、铺巾。跟骨外伤足踝4 cm，即跟腱前端、跟腱后端相连线的中点，一直向下至足底与足背交接部位，再折向前至第5跖骨基底1 cm处，切口呈“L”型。将跟骨外侧软组织、骨膜等向上掀起，于腓肠肌腱鞘深处、骨外侧面、线路距下关节面，采用无牵拉不接触技术将骨膜充分剥离，修复塌陷部位，于直视下一一复位跟骨角度、宽度等，再使用解剖型钢板、螺钉固定，于C型臂X线F明确复位良好后，妥善固定，沖洗干净后实施切口缝合，常规留置引流管，并采用无菌辅料进行覆盖、包扎。研讨组采取微创经皮钢板固定治疗，协助患者保持舒适体位，使用止血带止血，行硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾。结合患者实际骨折情况自第4跖骨基底部作一2～4 cm切口，然后将骨组织分离至距下关节囊位置，经跟腱止点再作一长度约2 cm的纵向切口，直至骨面，将软组织充分剥离，经跟骨纵轴方向置入2枚3 mm的克氏针，注意放置位置是骨折线附近，不可超出骨折线。为确保跟骨良好恢复，向远端牵引并实施外翻操作，医师左手握住患者足背跖屈踝关节，右手则运用克氏针进行跟骨关节项撬拨，保持持续进行，助力人员持续进行跟骨两侧挤压，尽可能恢复其生理宽度与角度。手术完成后，运用C型臂X线机观察，明确患者复位良好后，选择跟骨外侧解剖板，沿皮隧道置入，固定松质骨螺丝钉，再次运用X线进行复位固定检查，采用生理盐水进行冲洗，采用可吸收线缝合切口，最后运用无菌纱布实施包扎，常规放置引流管。两组患者术后均需接受康复指导，叮嘱患者将患肢抬高，无需辅助外固定。术后1～2 d拔除引流管，术后第3 d起每隔3 d换药1次，并行踝关节无负重功能训练，术后1个月可通过拐杖行患肢部分负重训练，术后2～3个月，通过影像学检查明确骨折完全愈合后，可进行完全负重，另外叮嘱患者骨折愈合前禁酒、禁烟。

1.3 观察指标

比较两组术中出血量、切口长度、手术用时、骨折愈合时间等手术指标。比较两组术后并发症发生情况，包括延迟愈合、后足僵硬感、感染、足外侧麻木、皮瓣坏死等。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件分析处理数据。计量资料（术中出血量、切口长度、手术用时、骨折愈合时间等手术指标）以（±s）表示，经t检验，计数资料（术后并发症发生情况）以%表示，采用χ2检，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术指标比较

研讨组术中出血量低于参照组，切口长度短于参照组，手术用时与骨折愈合时间短于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

研讨组术后并发症发生率为15.22%，低于参照组的39.13%（P<0.05）。见表2。

3讨论

跟骨骨折发生率较高，根据骨折形态分为跟骨结节水平骨折、跟骨前端骨折、跟骨结节纵行骨折、跟距关节骨折、跟骨载距突骨折等[9]。骨折主要是因高处坠落、交通事故、运动冲击等导致，因此足部着陆方向、冲击力量、跟骨的骨质对于骨折线走向起着决定性作用[10]。临床治疗方式主要有两种类型，一是非手术治疗方法，它适用于SandensⅠ型骨折患者，如未产生移位的跟骨骨折二是手术治疗，适用于严重骨折。以往临床多采用切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，可在直视下进行解剖复位，从而恢复关节面的平整及跟骨长、宽、高度，预防跟骨短缩畸形。经外侧“L”型切口入路，可充分暴露距下关节面，促进复位固定，但易出现延迟愈合、后足僵硬感、感染、足外侧麻木、皮瓣坏死等多种并发症。随着现代社会经济发展，医疗技术水平提升，微创经皮钢板固定治疗方式应运而生，为跟骨骨折患者带来福音，对于SandensⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者具有良好的疗效，与切开复位钢板固定治疗方式相比，具有创伤小、骨折愈合时间短、术后并发症发生风险低等优势。微创经皮钢板固定治疗无需太长的切口，能够更加完全、充分地暴露距下关节，减轻对神经血管的损伤，最大程度地避免皮缘坏死。值得注意的是，手术过程中需要特别关注切口的后端尽量不要超过外踝尖，如切口延长至外踝尖后方，则会增加腓肠神经主干损伤的风险，同时需注意游离保护腓肠神经分支，部分患者由于受腓肠神经影响，在行钢板置入期间可能牵拉损伤神经，从而引发支配区感觉减退。手术期间的复位操作是关键性举措，主要采用顶、拨、撬等手法压配恢复塌陷的关节面。跟骨是松质骨，骨折时伴有不同程度的跟骨压缩或增宽，最新研究显示，增宽的跟骨可促使腓骨肌腱撞击，使患者行走后产生中跟外侧疼痛感，手术通过克氏针横穿跟骨，由助手进行跟骨长度、高度的牵引恢复，并通过挤捏等手法，结合撬拨来恢复跟骨宽度与解剖角度。

本研究结果显示，研讨组术中出血量低于参照组，切口长度短于参照组，手术用时与骨折愈合时间均短于参照组（<0.05）。分析其原因为，一是微创经皮钢板固定治疗可明显减少周围软组织损伤程度，由于切口更小，术中出血量明显减少，同时手术切开与剥离操作步骤较少，因此手术用时较短;二是对周围软组织损伤较轻的同时还能够良好地进行复位与固定，促进患者术后快速康复，术后并发症发生率明显下降;三是可减轻患者损伤，骨折愈合状况良好，踝关节功能更好地得到恢复。本研究结果还显示，研讨组术后并发症发生率低于参照组（P<0.05）。分析原因为微创经皮钢板固定术有效避开了患者的骨折部位，采用小切口进行复位，减轻软组织损伤，效保护骨折部位的血供有，降低并发症发生率。

综上所述，微创经皮钢板固定治疗跟骨骨折可获得良好的临床疗效，优化手术指标，骨折愈合时间短，术后并发症发生率更低，应用价值较高，可广泛推广。

参考文献

[1]何桂松，戈涛.经跗骨窦切口微创钢板内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].临床骨科杂志，2019，22（3）：366-369.

[2]葛鵬.经跗骨窦小切口内固定微创术治疗SanderⅢ型跟骨骨折的疗效分析[J].中华养生保健，2020，38（1）：52-53.

[3]陈贞.跗骨窦切口联合经皮置钉技术微创治疗跟骨骨折的临床疗效分析[J].中外医疗，2019，38（29）：59-62.

[4]段星星，张志刚，李宇卫，等.经皮撬拨复位克氏针内固定与跗骨窦入路钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的临床研究[J].浙江中西医结合杂志，2021，31（6）：534-537.

[5]王雄，强敏菲，陈雁西.跟骨骨折畸形愈合的治疗现状及进展[J].足踝外科电子杂志，2018，5（3）：4.

[6]郝连升，穆胜凯，刘士凯，等.跗骨窦微创小切口与传统L型延长切口治疗闭合性跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折的疗效对比研究[J].中国伤残医学，2020，28（15）：43-45.

[7]潘天明，史荣军，束军潮.微创经皮钢板固定技术治疗SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者的临床观察[J].中国临床医生杂志，2019，47（9）：1081-1083.

[8]刘政治，杨巍，黄晶，等.经皮闭合复位有限切开微创钢板内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（10）：1041-1044.

[9]李熙，陈传远，林学义，等.经皮撬拨复位克氏针内固定术或经跗骨窦小切口有限切开复位微型钢板内固定术联合硫酸钙植骨术治疗跟骨骨折的效果分析[J].福建医药杂志，2018，40（5）：1316，181.

[10]陈东亮，刘江俊，刘金伟，等.微创经皮钢板内固定治疗跟骨Ⅲ、Ⅳ型骨折的中期临床疗效[J].中国医师杂志，2021，23（6）：853-858.