腹腔镜肝叶切除术患者围术期肠黏膜屏障及基质金属蛋白酶的表达变化研究

赵斌

【摘要】 目的：分析腹腔鏡肝叶切除术患者围术期肠黏膜屏障及基质金属蛋白酶的表达变化。方法：选取2010年1月-2020年1月本院收治的80例肝胆管结石患者，根据治疗方法将其分为对照组和研究组，每组40例。对照组采用传统开腹肝叶切除术治疗，研究组采用腹腔镜肝叶切除术治疗。比较两组的手术相关指标、并发症发生情况及术前和术后7 d的肝功能指标（总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶）、肠黏膜屏障（D-乳酸、二胺氧化酶）、基质金属蛋白酶（MMP-9）。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术中出血量少于对照组，术后排气时间、术后开始下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，两组总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后7 d，两组总胆红素比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组白蛋白、丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，研究组D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为5.00%低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于肝内外胆管结石患者，腹腔镜肝叶切除术的治疗效果较好，可有效改善手术相关指标、围术期肠黏膜屏障及基质金属蛋白酶的表达，术后肝功能恢复较好，安全性较高，临床应用价值较高。

【关键词】 腹腔镜肝叶切除术 肠黏膜屏障 基质金属蛋白酶

[Abstract] Objective： To analyze the changes of intestinal mucosal barrier and matrix metalloproteinase expression in perioperative period of patients with laparoscopic hepatectomy. Method： A total of 80 patients with hepatolithiasis admitted to our hospital from January 2010 to January 2020 were selected， and they were divided into control group and study group according to treatment methods， 40 cases in each group. The control group was treated with traditional open lobectomy and the study group was treated with laparoscopic hepatectomy. The surgery-related indexes， incidence of complications were compared between two groups， liver function indexes （total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase， aspartic acid aminotransferase）， intestinal mucosal barrier （D-lactic acid， diamine oxidase）， matrix metalloproteinase （MMP-9） before and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the surgical time between two groups （P>0.05）; but the amount of intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， and the postoperative period time， postoperative ambulation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase between two groups （P>0.05）. At 7 d after surgery， the total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase of both groups were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 7 d after surgery， there was no significant difference in total bilirubin between two groups （P>0.05）， the albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase of the study group were superior than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in D-lactic acid， diamine oxidase and MMP-9 between two groups （P>0.05）; 7 d after surgery， D-lactic acid， diamine oxidase and MMP-9 of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the study group was 5.00% lower than 22.50% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with hepatolithiasis， laparoscopic hepatectomy in perioperative period has a good therapeutic effect， can effectively improve the relevant indicators of surgery， the expression of intestinal mucosal barrier and matrix metalloproteinase， and has better postoperative liver function recovery， higher safety and higher clinical application value.

[Key words] Laparoscopic hepatectomy Intestinal mucosal barrier Matrix metalloproteinase

First-author’s address： Weihaiwei People’s Hospital， Weihai 264200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.021

随着人们生活方式以及饮食习惯的改变，肝胆管结石的发病率呈现上升的趋势，但由于其病因较为复杂，并发症、复发率及病死率较高，如不能得到有效的救治，则会严重危及患者的生命安全，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因之一[1-2]。肝胆管结石中左肝发病率较高，肝叶切除术是目前治疗该疾病的主要手术方法之一。随着外科腹腔镜技术的发展和临床病理学的发展，使得经腹腔镜进行肝叶切除术成为治疗该疾病的可能，且经多项研究证实，腹腔镜肝叶切除术治疗肝胆管结石的效果较好，结石清除率较高，但对于围术期肠黏膜屏障及基质金属蛋白酶的表达变化研究较少[3-6]。为此，笔者选取2010年1月-2020年

1月本院收治的80例肝胆管结石患者，分别实施开腹手术和腹腔镜手术，旨在分析腹腔镜肝叶切除术患者围术期肠黏膜屏障及基质金属蛋白酶的表达变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2020年1月本院收治的80例肝胆管结石患者。纳入标准：（1）结合患者的临床症状（右上腹疼痛、发热、黄疸等）以及各项检查（如腹部超声、CT、MRI、磁共振胰胆管成像等）确诊为肝胆管结石;（2）有手术适应证，为初次手术治疗，无肝胆疾病手术史;（3）精神、神志正常。排除标准：（1）入组前6个月内发生过严重的心脑血管及肺、肾等的疾病;（2）术前肝功能Child-Pugh分级处于C级，无法进行手术治疗;（3）合并凝血功能障碍、传染性疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤;（4）合并门静脉高压、肝门胆管狭窄、急性胆管炎、严重肝硬化等其他肝脏疾病;（5）腹腔镜手术过程中转为开腹手术。根据治疗方法分为对照组和研究组，每组40例。本研究经伦理委员会审批，与患者或家属沟通后签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均行全身麻醉、气管插管。研究组实施腹腔镜肝叶切除术治疗：取仰卧位，常规建立CO2气腹，置入腹腔镜对患者进行全面探查，定位肝胆管结石部位，确定结石大小，先用超声刀进行肝圆韧带、镰状韧带以及肝周韧带等的离断，然后根据病灶部位游离肝叶，在此期间注意实施电凝止血。首先解剖第一肝门，游离左肝动脉、门静脉左支以及左肝管，使用血管夹切断入肝血流，使得肝叶呈现缺血改变，用超声刀在缺血线左侧1 cm处标记肝脏预切线，沿肝脏膈面切开肝实质约1 cm，离断肝实质，使用电凝封闭肝断面处的细小血管和胆管。再进行第二肝门的解剖，游离肝左静脉后进行夹闭、离断。将肝叶切除后，切开胆总管，依次进行胆道镜探查术、网篮套取结石，于胆总管内置入T管进行引流。冲洗肝脏断面，确认无渗血以及胆汁渗出后喷纤维蛋白原凝胶，放置腹腔引流管，依次关闭切口。对照组实施传统开腹肝叶切除术治疗：取仰卧位，于右上腹经腹直肌切口，进入腹腔后的操作步骤与研究组一致，操作完毕后，逐层关闭腹腔进行缝合。术后两组均进行抗炎、保肝、补液等术后常规治疗。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间）。（2）比较两组术前及术后7 d的肝功能指标、肠黏膜屏障和基質金属蛋白酶。包括：总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9。抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，经酶联免疫吸附法检测肝功能指标及MMP-9水平，肝功能指标试剂盒均购自赛默飞世尔科技（中国）有限公司，MMP-9试剂盒购自上海科华生物技术有限公司;肠黏膜屏障指标中血浆D-乳酸经改良酶学分光光度法检测，二胺氧化酶经活性比色法定量测定，试剂盒均购自北京中生金域诊断技术股份有限公司。（3）比较两组并发症发生情况。包括皮下气肿、胆漏、切口感染、肺部感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术中出血量少于对照组，术后排气时间、术后开始下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术前及术后7 d肝功能指标比较 术前，两组总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，两组总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后7 d，两组总胆红素比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组白蛋白、丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组术前及术后7 d肠黏膜屏障、MMP-9比较 术前，两组D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，研究组D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为5.00%低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（字2=5.615，P<0.05），见表5。

3 讨论

肝胆管结石是胆管结石多种类型中的一种，疾病初期一般无特异性症状表现，后期多表现为Charcot三联征或者存在急性化脓性胆管炎症状等。该疾病多采用手术治疗，如胆管切开取石术、胆肠吻合术、肝移植术等，肝叶切除术是其中的一种治疗方法，以往多采用开腹手术，但随着外科腹腔镜技术的发展和临床病理学的发展，使得经腹腔镜进行肝叶切除术成为治疗该疾病的可能，且经多项研究证实，腹腔镜肝叶切除术治疗肝胆管结石的效果较好，结石清除率较高，手术相关指标较好，术后恢复较快[7-9]。研究发现，腹腔镜肝叶切除术肝胆管结石具有切口创伤小，术后恢复快，患者痛苦小，安全性高等诸多优点，但该技术的实施要求临床医师必须有丰富的开腹肝叶切除术的临床经验以及熟练掌握腹腔镜技术，从而可以熟练地进行腹腔镜下肝叶切除术的相关操作，妥善处理手术过程中的小血管出血等情况，从而避免结石残留等增加复发率的情况出现[10-11]。本研究将腹腔镜肝叶切除术技术应用于肝胆管结石患者中，结果显示：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术中出血量少于对照组，术后排气时间、术后开始下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，腹腔镜肝叶切除术对患者的创伤较小，术后恢复情况较好。术前，两组总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，两组总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后7 d，两组总胆红素比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组白蛋白、丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，经过腹腔镜肝叶切除术的患者，术后肝功能恢复较开腹手术患者较快，笔者考虑此种情况与切口较小有关，腹腔镜技术的运用有效避免了开腹手术中对腹部组织的大范围切开，从而有效减轻了对膜内组织的创伤，较好的保护了肝组织，因此术后肝功能恢复较好[12-13]。

研究发现，肠道是患者机体中对缺血再灌注损伤程度最为敏感的器官，而手术尤其是腹部手术极易损伤机体肠黏膜屏障，从而导致肠道细菌、内毒素等位移以及引发相关不良的后果，因此，监测围术期患者的肠黏膜屏障指标意义重大[14-15]。人类的各种组织及器官均不产生D-乳酸，因此血浆中的D-乳酸基本上是来源于肠道，且水平的高低与肠黏膜屏障关系密切，是肠道固有细菌的代谢终产物。有研究指出，通过检测外周血浆中的D-乳酸水平可进一步探知肠黏膜屏障功能状态，当肠黏膜损伤时，血浆中的D-乳酸水平升高[16-17]。二胺氧化酶存在于机体小肠黏膜或绒毛上皮细胞中，是一种活性程度较高的细胞内酶，其中以空肠、回肠活性最高，且其活性与黏膜细胞的核酸和蛋白合成关系密切，当肠黏膜屏障受损伤时，伴随细胞脱落，二胺氧化酶进入血液循环，水平升高，因此其可有效反应肠黏膜屏障及其损伤程度[18-19]。MMP-9是一种可降解肝内细胞外基质的重要酶类，可破坏肝细胞与基质的关系、破坏基膜，促使炎性细胞快速的浸润到更深层次的组织，另外，MMP-9还可促进VEGF表达以参与血管生成[20-21]。本研究对肠黏膜屏障及MMP-9进行围术期监测，结果显示：术前，两组D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后7 d，研究组D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为5.00%低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结果提示，手术可降低D-乳酸、二胺氧化酶以及MMP-9水平的过度表达，从而改善肠黏膜损伤情况，抑制炎性因子的表达，进而达到保护肠黏膜，减少炎症反应的目的。

综上所述，对于肝胆管结石患者，腹腔镜肝叶切除术的治疗效果较好，可有效改善手术相关指标、围术期肠黏膜屏障及基质金属蛋白酶的表达，术后肝功能恢复较好，安全性较高，临床应用价值较高。

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（收稿日期：2020-11-16） （本文編辑：张明澜）