浅谈筋膜激痛点与穴位敏化的关系*

赵元振，陈新华

(1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

肌筋膜疼痛综合征是目前普遍存在的疼痛和功能障碍共存的病症，以局部小范围的牵扯痛为主[1]。其发病可见于全身各个肌肉，且根据其发病部位在病名前冠以肌肉名，如颈肩肌筋膜疼痛综合征、腹部肌筋膜疼痛综合征。据统计，设病患病人数占总人口中的85%[2]，本病明显的特征是局部小范围内出现一个或多个肌肉的触发点，并出现绷紧感与明显的触发疼痛。临床上将肌筋膜疼痛综合征出现的局部痛点称作“筋膜激痛点”(Myofascial Trigger Poin, MTrP)。许多科研及临床研究者认为，MTrP与近几年流行的“穴位敏化”理论相似。笔者现通过分析历来的临床及科研研究的总结来探寻两者的相关性，论述“穴位敏化”理论在肌筋膜疼痛综合征治疗中的作用。

1 穴位敏化

1.1 概述

“敏化”一词在医学上源于疼痛医学“敏化点”的概念[3]。当机体的筋骨和脏腑等部位发生生理或病理改变时，体表特定的穴位会出现感觉异常现象。此过程被称为穴位敏化。出现敏化反应的腧穴，即“敏化穴”。

关于穴位敏化的描述，出处最早可追溯于《黄帝内经》，曰：“按其处，应在中而痛解，乃其俞也” “以手疾按之，快然，乃刺之”。即穴位经过医者双手的探查定位后会出现“快然”反应[4]。唐代孙思邈首次将按压后出现疼痛等刺激性反应的腧穴称为“阿是穴”，最初出现在《千金要方》，与穴位敏化中的“痛敏”反应具有相通之处。此外古代医学典籍也指出孔穴是经络互通的地方，通过按压引气可以治愈疾病。因此可知穴位借助经络与其有关的脏腑建立远端关系，在身体中联络脏腑，呈现出疾病的症状，在身体出现问题的时候，阴阳气血运行受到阻碍，脉络不顺畅，此时“不通则痛”“不荣则痛”[5]。据此可假设，穴位敏化一般是因经络不畅所致。

穴位之所以出现“敏化”这一特性，主要是由于动物与人类在长期进化中形成了自我调节的能力。在染病的时候，身体的病理变化会出现在体表，使体表的穴位产生“敏化”效应[6]。

1.2 表现

穴位敏化存在不同表现形式。第一，热敏常常在艾灸刺激下出现在穴区，表现为局部的发热、发烫或透过皮肤向深部穿透，亦或向远部组织传导[7]；第二，痛敏化是指当机体呈现病理状态时，体表穴位或某些与经络穴位不相重合区域的痛感明显增强，即“以痛为腧”。虽然还有其他诸如电敏、光敏等反应及表现，但其中，痛敏与热敏可能是临床上最常见也是最方便探寻的穴位敏化反应。

周玉梅[8]通过总结文献中膝骨性关节炎敏化穴，发现目前此病的研究以热敏学为主，另外鹤顶穴敏化出现概率较高；付奥杰[9]探索冠心病在体表压痛点的分布特点及规律是否与经络、腧穴呈现一定相关性，发现冠心病患者在体表发生压痛点的概率为73.08%，高于健康人的9.26%。其中，压痛点大部分出现在手厥阴心包经，另外表现出显著的高电阻特点。

由此可知，穴位敏化的发生形式虽然多样，但是发生部位与疾病的关系密切，很多穴位敏化现象发生在病变部位局部或病变脏腑相关的经络上。由此可以推测，身体患病的脏腑与体表部位之间存在着某种特异性的关系，临床上可以通过探究穴位敏化现象，总结此现象与疾病的相关规律，帮助揭露出人类体表的某些区域和筋骨关节乃至内脏功能敏化状态的调节形式。

2 MTrP

2.1 概述

MTrP在MPS中的重要性从诊断方面有所体现。从诊断来讲，MPS的临床诊断是建立在患者是否存在产生MTrP反应上。目前为止，MTrP的产生机理仅仅建立在一些假说上。其中广为大家接受的则是“能量代谢学说”[10]。Simons最先在1980年提出此观点，认为肌肉的反复损伤导致了肌纤维中的钙离子释放入胞浆，使肌纤维失去控制而处于收缩状态，并引发肌肉紧张。缩短的肌纤维将不断加速局部能量消耗、抑制局部血液循环，使局部缺血。且局部的能量供应不足，导致释放的钙离子不能重吸收，并进入恶性循环[10]。因此肌肉将保持痉挛并引发疼痛。从此假说中，可以推测MTrP的发病部位。即MTrP是出现在肌纤维上的炎性反应，而不是肌筋膜。

2.2 表现

谢占清等[11]将传统中医对结筋病灶点的概念与MTrP做比较，认为两者高度相似。此外MTrP对照的条索或硬结是结缔组织瘢痕化而产生的僵硬组织。通常在机体中形成挛缩、压迫其他组织等病理影响。因为局部肌肉硬度，MTrP可以在各种不同技术的超声弹性成像下被精确探测到。在肌肉进行超声弹性成像的原理是通过对局部组织进行超声成像，能够获得组织的弹性特征。松弛肌肉与正常筋膜以及收缩退化的肌肉纤维在组织硬度等形态的差别，局部组织的弹性也会有区别。超声波触碰到坚硬组织的时候，振幅会不断降低。

Takla MK等[12]通过对比振动弹性成像与二维灰度超声在MTrP周围的影像，发现超声弹性成像可以使浅层和深层MTrP可视化，且振动弹性成像的准确度高于二维灰度超声。在可视化成像仪器下探索MTrP可以更精确地找到疾病的切入点，避免错误注射治疗或针刺错误点的情况。

尽管MPS被认为是一项广义的软伤疼痛类疾病，但目前尚无对其的根本性治疗方法[13]。无论是从MTrP的形成过程和机制，研究人员不论是从生理学还是组织学的任意一方面探讨都有各不相同的结果。但MTrP是MPS的诊断及治疗关键，所以对其更加深入的研究探讨又是临床上的必要条件。

3 穴位敏化与MTrP

观察敏化穴与MTrP时，可发现两者的许多共同点。两者无论从位置分布、临床表现与针对疾病的治疗上皆具有相似性，因此也可认为MTrP是一种穴位敏化的表现形式[14]。但两者又有一定区别。

3.1 位置分布

穴位敏化的位置分布可根据不同疾病而产生不同部位，且深浅不同。可位于表皮，也可深入骨膜。现代研究表明，内脏发生病变时，敏化穴就会反映至相邻神经节段支配的穴位[15]。彭嘉等[16]认为，夹脊穴附近伴行脊神经前后支，而刺激夹脊穴不仅能刺激脊神经，也能刺激到脊神经支配的相应脏腑。当脏腑出现病变时，又能在其与脊神经的连接点与体表投影出现反应。从而发现在一定程度上穴位敏化的分布空间规律与发病内脏、组织等部位的相关神经节段吻合。

MTrP的位置根据不同肌筋膜的发病部位而发生变化，大部分产生于肌腹。Dorsher PD[17]认为，人体存在255个激痛点。一旦发病，MTrP就会产生疼痛。由此可见两者产生的位置与疾病呈相关性与规律性。

3.2 临床表现

生理状态下，穴位一般呈现“静息态”。其中病理时期，穴位对外部刺激形成的反应持续强化，表现出“敏化态”[18]。当疾病状态下穴位呈现出敏化时，可以认为穴位跟随机体的病理变化而激活，敏化穴对疾病治疗和调节功能达到峰值。如面瘫时翳风穴的热敏化、胆囊炎疾病时胆囊穴出现压痛等[19]。现代研究认为，穴位是动态的，可因内脏或疾病的变化在“静息态”与“敏化态”之间相互转化，且穴位的位置也不是固定不变，连面积也可增大[16]。

MTrP分为活化MTrP(active-MTrP，A-MTrP)和潜伏MTrP(latent-MTrP，L-MTrP)两种。当MPS发作时，A-MTrP可出现自发的牵扯痛。而L-MTrP只有在施加压力或针刺时才会引发疼痛。根据发病肌肉部位的不同，产生MTrP的个数也有所区别，而A-MTrP的产生会显著明显。研究表明，在偏头痛患者中，胸锁乳突肌、颞前肌和颈肩肌肉是最容易发生压痛的部位[20]。而肌肉上的A-MTrP与L-MTrP皆高于正常人，尤以A-MTrP为明显[21]。由此可见，临床上无论是穴位还是MTrP，都呈现一定的动态变化。临床上可以认为MTrP的两种状态：活化与潜伏是MTrP的“敏化态”“静息态”。

3.3 疾病治疗作用

穴位敏化则是通过穴位自身产生的感觉敏感反应来探查定位，并以此指导疾病的治疗。大量临床研究表明，针对敏化穴的治疗有利于疾病的恢复。金新等[22]通过针刺膝关节周围不同敏化状态下的穴位，选取膝关节周围敏化程度最高的5个穴位进行治疗，结果显示总有效率达到了92%；斯琴高娃等[23]认为带状疱疹患者局部皮肤的发红及灼热疼痛也是一种“穴位敏化”现象，并通过穴位敏化理论指导局部放血疗法，治愈了1例带状疱疹患者。

由此可见处于敏化态的穴位对疾病的治疗功能明显增强。将敏化穴作为各种疾病治疗的施术部位，不仅取穴准确，也对疾病的治疗有很强的针对性。

而MPS的治疗上，无论是现代医学或中医，MTrP一直都是“切入点”[24]。对患者的MTrP进行充分灭活可降低疼痛。Ay S等[25]对比局部麻醉剂注射与干针刺这两种国外最常见的MPS治疗手段，观察两者的疗效。结果发现，两组患者的疼痛与颈椎活动度在统计学上皆显著改善(P<0.05)，且并无区别(P>0.05)。此实验结果证明针对 MTrP的治疗所起到作用的不是药物，而是针刺。这为MPS的治疗起到了极大的简化作用。而干针刺具有和注射药物接近的止痛效果，优势十分明显。

基于相似理论，针灸疗法治疗MPS在国内被广泛运用。且结合长期临床运用的特殊针法，治疗效果则会更加显著。余宗贤等[26]采用近几年提出的“排针刺法”，在23例患者肩胛骨内侧2个以上的压痛点刺入一排针治疗背肌筋膜炎,结果显示痊愈率占82.60%。俞晓杰等[27]运用单纯针刺治疗慢性腰背部MPS患者，发现其疼痛指数与功能障碍的数据评估皆有明显的改善。

此外，因MTrP可在超声下被观察，因此配合超声可以更精确地对MPS进行治疗。Kang JJ等[28]对比了超声引导的MTrP注射与盲注射，结果显示超声引导注射不仅在疗效上明显优于单靠触诊疼痛局部与体表解剖标志的盲法注射，而且超声引导更精确地将药物注射在MTrP中，避免了症状残留与容易复发的问题[29]。

4 讨论

通过分析，两者的共同点一目了然。从位置上讲，敏化穴与MTrP的出现皆与相应的疾病呈高度相关性；从表现上来讲，两者又都在机体内以“静态”和“动态”两种相互对应的状态存在；而在临床治疗上，许多研究表明，两者都是各种疾病的最佳施术部位。经过许多年针对敏化穴MPS的临床治疗与实践可以证明，MTrP的活化可以被认为也是一种“敏化”，而刺激MTrP可以有效缓解MPS的压痛、牵涉痛、力量减弱及活动障碍。所以把以上两方面知识融合起来，有助于治疗疾病，体现出一定的实践价值。

MTrP在部位、状态及临床应用上与穴位敏化具有大量的共同点，但其不同点也不应忽视。如穴位敏化出现的位置可以是任何一个部位，而MTrP只会出现在相关病变部位的肌腹附近；穴位敏化可以符合中医的辨证取穴原则，并调整脏腑阴阳，MTrP却以舒筋活络、缓解肌肉经筋疼痛为用。此外，在疾病的治疗上，穴位敏化不仅可以指导浅层肌肉疾病，更可深入到与其经穴相联系的内脏，而MTrP只在肌筋膜炎中发挥最大作用。因此在临床上治疗不能孤立地运用穴位敏化理论。将两项理论合理有效应用到治疗MPS中，可以提供新的思路及方法。