从经筋论治肩前痛的临证思辨*

曹 慧，乔海法,2,3，王 强,2,3，李 杰,2,3，鲁 刚,2,3，王 渊,2,3△

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046; 2.陕西省针药结合重点实验室，陕西 咸阳 712046；3.咸阳市神经生物学(针灸)重点实验室，陕西 咸阳 712046

肩前痛，临床常见于肱二头肌长头肌腱鞘炎，是由于反复摩擦、劳损引起腱鞘损伤的一种无菌性炎症[1]。临床表现为肩前部疼痛、活动受限,后期可出现肩关节僵硬及肌肉萎缩，降低了患者的生活质量[2]。现阶段对本病的治疗主要为保守治疗以及手术治疗[3]，手术治疗存在不良反应多、疼痛缓解不明显以及术后康复时间长等弊端，故保守治疗仍是最先考虑的治疗方法[4]。

中医认为,经筋功能失司与本病有着密切的关系，它们共同参与了肩前痛生理和病理的过程。临床发现从经筋理论着手进行治疗，灵活运用针刀、针灸和推拿等疗法，能够取得满意的疗效。本研究从经筋理论出发，探析经筋疗法治疗肱二头肌长头肌腱腱鞘炎的临床思路。

1 经筋生理、病理与肩前痛关系

《灵枢·经筋》首次提到经筋的概念，经筋包括肌肉、肌腱和筋膜等部分，属于经络系统当中循行在浅表的连属部分[5]。《说文解字》谓:“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹。”认为经筋是具有韧性和力量的肌肉组织。

1.1 经筋的生理功能与肩前痛密切相关

《黄帝内经》中提到经筋主要具有约束骨骼、滑利关节和保持人体正常运动的生理功能[6]。《素问·痿论篇》中：“宗筋主束骨而利机关也。”经筋为病多为转筋、筋急和不可屈伸等。这与肱二头肌长头肌腱鞘炎的肩部疼痛不适、活动受限等症状相符合。此外，经筋还具有保护人体脏腑骨骼的作用。《灵枢·经脉》提到：“筋为刚，肉为墙。”当机体遭受一定程度外力时，经筋可起到缓冲的作用，避免机体暴力损伤。反复机械性刺激则导致经筋保护功能减弱从而诱发“筋伤”，这也是肱二头肌长头肌腱鞘炎的诱因之一。

1.2 经筋的病理过程与肩前痛紧密联系

生活中长期的劳损极易导致经筋的损伤,当感受风寒湿等外邪的时候，导致肩部经筋出现“沫”“瘀”这种病理产物。“津液涩渗而为沫”(《灵枢·周痹》)，血脉凝涩而为瘀，痰核与瘀沫胶结致结筋病灶点形成，表现为横络、条索或结节状物[7]。“横络”卡压穿行于经筋中的经脉，阻滞经脉气血的运行，气血不畅，则会出现“不通则痛”，不能濡养经筋则“不荣则痛”，这些病理变化会导致结筋病灶点的产生,这是经筋病早期的主要病理变化与发生机制，此期经筋病主要表现为疼痛。肩前痛早期疼痛不适、活动受限等症状就是由于经筋结灶点的形成所致。

1.3 经筋的生理功能与病理过程互相影响

当经筋因劳损、感受外邪时会导致约束骨骼、滑利关节以及保护人体脏腑骨骼功能的生理功能失司，则会诱发经筋的病理过程，出现“沫”“瘀”以及“横络”等产物，这些病理变化是引起经筋病的内在机制。经筋出现疾患后，其生理功能也会进一步减弱，这种恶性的循环是疾病进行性发展的重要原因之一。提示在肩前痛的诊疗及康复过程中，要重视对其经筋生理功能的恢复。

2 内外因对经筋的影响及与肩前痛的关系

肱二头肌长头肌腱鞘炎是肩关节常见病之一，属中医“筋痹病”范畴。《素问·长刺节论》记载:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”关于此病的病因病机不外乎两种——内因和外因。

2.1 肝肾亏虚、气血不足是肩前痛发病的内在原因

由于本病好发于中老年人，人体正气亏虚、御邪能力不足是发病的基础，其中与肝肾密切相关。人体以骨为支撑，护卫内脏，以筋为连接，约束骨骼，构成关节，产生肢体运动，而筋与骨都要依赖气血和肝肾中的精气濡养[5]。肾主骨，肾充骨实则筋强。肾气衰，不能支撑充养筋脉骨骼，如宋代陈自明《妇人大全良方》曰:“若肾水亏损,不能滋养筋骨,……而筋痿痹。”肝主筋，筋之充养赖于肝血,故肝血充足则筋力强健、运动灵活。年迈之人，肝血亏虚，不能濡养支持筋腱，复感风寒湿邪，则发筋痹。《中藏经》曰:“风寒暑湿之邪,入于肝,则名筋痹。”因此筋痹治疗过程中，重视对肝肾功能的调节，体现了中医“治病求本”的思想。

2.2 感受风寒湿邪是诱发肩前痛的关键因素

本病多有外邪侵袭的病史，素体虚弱之体本就腠理不固，加之又有风寒湿邪等外邪侵扰，经皮毛入络脉而入经脉，最后留于筋骨间，影响气血津液的运行，气血不能正常运转，凝滞不通则痛;筋脉拘急挛缩，肩不能动[8]。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”喻嘉言《医门法律》曰:“筋痹,必因血不荣养”。肩部的痹症，可见患肩酸痛、活动不利，气血瘀阻于患处，则肩部呈现出疼痛、筋结以及条索等症状和体征[9]。如想缓解上述症状，祛除留于筋脉骨络的风寒湿邪气是治疗的重点，外邪除，己身固，则病可缓也。

2.3 内外因共同作用导致肩前痛的发生

综上所述，外因和内因并不是独立致病，正气存内，邪不可干，任何疾病都是由于正邪交争而产生的结果。经筋病变是由于肝肾亏虚、气血不足的内因和外邪侵袭的外因共同作用导致结筋病灶点形成，影响局部气血运行，气滞血瘀阻而引起经筋痹痛的疾患。明确经筋痹痛的病机能够针对性的治疗，从根本上解决产生经筋痹痛这类疾患，取得满意的疗效。

3 经筋理论对治疗肩前痛的指导意义

3.1 指导肩前痛的治疗原则

本病的主要治疗原则是舒筋通络、松解筋结。《素问·调经论》提到:“病在筋，调之筋。”治疗首先要找到结筋病灶点，像结节、条索这样的结筋病灶点为机体异常应力的产物，导致的力平衡失调[10]。吴汉卿教授认为本病之病机在于肩部周围经筋痹阻、气血阻滞，结筋病灶点作为病理过程中的中间环节，既是病理产物，又是致病因素，同时也是治疗的关键[11]。找到结筋病灶点后采用针灸、推拿和针刀等方法消灶解结，改善局部血液循环，解除“横络”对经筋的卡压，才能达到筋柔络和、经气通达的疗效。《灵枢·刺节真邪》所谓:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。

3.2 指导肩前痛的治疗部位

根据经筋“以痛为腧”的原则，治疗经筋病应将疼痛部位作为治疗的部位，临床上在肩部查找有无压痛点、结节状物或条索状物，即定为“结筋病灶点”。结筋病灶点具有3个明显特征:①按之则痛；②按压时有结节、条索样改变；③在病变经筋循行路线上[12]。肩前痛的“结筋病灶点”根据解剖特点首先探查结节间沟及肩峰下有无压痛以及条索样改变；其次，《灵枢·经筋》中提到:“手太阴经筋……出缺盆，结肩前髃。”“手阳明之筋……上臑，结于肩髃……其直者，从肩髃上颈”。认为肩前部疼痛与经筋关系密切，手太阴经筋与手阳明经筋的生理、病理变化均与肩前部疼痛有着直接或间接的联系。根据在手太阴肺经经筋循行的“大指上”“寸口外侧”“肘中”以及手阳明大肠经经筋“指上廉”“臂上廉”“肘外廉”等处寻找阳性反应点。在检查时应由浅入深、由轻到重层层探查。

3.3 指导肩前痛的治疗方法

广义的经筋疗法包括了基于经筋理论的针刺、推拿按摩、火针、针刀和外敷药物等各种治法[13]。针刺治疗经筋病时，刺法可参考《灵枢·官针》中治疗经筋病的刺法。包括单针刺激(如合谷刺、关刺法和恢刺法)、多针刺激(如傍针刺、齐刺和扬刺)和刺血法,如《灵枢·官针》曰:“刺者,刺燔针则取痹也”“关刺者,直刺左右尽筋上”“恢刺者,直刺傍之,举之前后,恢筋急”“傍针刺者,直刺傍刺各一,以治留痹久居者也”。应用这些疗法治疗经筋病,都收到显著疗效[14]。推拿治疗时可在经筋病变处做推、揉和等手法，同时还可根据经筋病“虚邪瘀”的临床特点，采取相应的手法进行干预[15]。如肝肾亏虚、体质虚弱之人，可配合揉肝肾俞、擦督脉和捏脊等手法，激发正气，御邪于外。

4 基于经筋理论指导中医外治法治疗肩前痛的临床思辨

4.1 针刀疗法

痹证是针刀临床的最佳适应证之一。有研究认为小针刀能够切割、铲除和松解肱二头肌长头肌腱的粘连、挛缩形成的筋结点，纠正力学平衡，还可改善血运以及促进人体的修复能力，是一种安全、有效的治疗手段[16]。如王峥选取肱骨结节间沟处所触条索状物及压痛点进针顺肌腱剥离，治疗后肩关节疼痛度、活动度较前均明显改善[17]。张立俭等在肱骨结节间沟压痛点处下刀达到腱鞘管内后行纵疏、横拨和切割等手法也取得了满意的疗效[18]。

综上所述，针刀治疗肱二头肌长头肌腱鞘炎具有显著疗效，在治疗肱二头肌长头肌腱鞘炎时，多以局部痛点作为进针点，对病变处进行松解治疗，达到“以松至通,通则不痛”的效果。

4.2 火针疗法

火针疗法是将针烧红迅速刺入腧穴而达到防病治病目的的一种针刺方法。临床上研究已证实火针治疗痹症疗效确切[19]。范春兰使用火针迅速刺入阿是穴、肩内陵、肩髃、臂臑和鱼际这些穴位，总有效率为97.8%，证实火针对肱二头肌长头肌腱鞘炎治疗有效[20]。

火针具有温通经脉、活血化瘀之功效，对于经筋病的“沫”“瘀”以及“横络”等病理产物具有很好的疏通、消散作用，以达阴阳平衡之态；此外，火针还可激发正气、促进自身修复进程[21]。风寒湿侵袭肩部易出现疼痛、拘挛的症状。使用火针治疗旨在温养经筋，以“温”补阳气、以“温”缓筋急，取通阳行痹之效。现代研究认为火针可使病灶点被烧灼坏死,从而激起坏死的组织被自身吸收,促进局部血液循环，松解病变经筋，从而呈现出吸收再生的良性过程[22]。

4.3 普通针刺

《灵枢·官针》中五刺之关刺和十二刺之恢刺对于筋痹病具有很好的疗效，如“关刺者,直刺左右尽筋上，以取筋痹。”“恢筋急，以治筋痹也”,应用这些疗法治疗肱二头肌长头肌腱鞘炎这样的经筋痹症[23]。周立武采取在肱二头肌长头肌腱鞘炎病变周围“尽筋上”的阿是穴进行直刺，并左右推拉捻转针体以至得气的治疗方式，疗效甚佳[24]。“尽筋上”为肌腱末端，肌腱末端结筋病灶点易出现在肌腱末端部位。因此,关刺法是直接刺于关节周围“尽筋处”用来治疗筋痹的针刺方法。凌建维采取恢刺法配合肩关节活动也取得满意疗效[25]。恢刺除了直刺外，还提至浅层然后改变针刺方向，分别向前、后针刺扩大针孔，相较于关刺，其针感更强，泻邪作用更明显。

除了关刺和恢刺外，临床还有根据经脉循行选择上肢部穴位的远道刺，如冯春燕治疗肩前痛时根据手阳明大肠经经脉循行选取三间穴配合阿是穴进行针刺,同时让患者活动肩部[26]；范春兰则认为肱二头肌长头肌腱鞘炎的肩前疼痛，属手太阴肺经经脉和经筋气血阻滞不通，故在温针治疗时配合肺经的鱼际穴进行针刺，均取得了满意的疗效[27]。针刺经络远端可调整气血,同时配合运动疗法使经气迅速抵达病所,从而解除经筋疼痛痉挛。

4.4 推拿疗法

有研究认为推拿治疗能够将机械能转化为热能，使得肩关节深部组织升温，促使毛细血管扩张,血流加速,加快代谢产物排泄，从而起到化瘀止痛的作用,达到松解粘连、解除痉挛的目的，缩短疾病的进程[28]。廉杰等采取“筋滞骨错”手法治疗肱二头肌长头肌腱鞘炎，辅以平乐展筋丹揉药增强疗效，将“筋骨并重”作为治疗原则,在治疗过程中重视理筋，用手法纠正“筋滞”“骨错”，使其达到动态平衡[29]。

本病属于经筋病范畴。经筋为病，“瘀”“沫”及“横络”等病变为机体异常应力的产物，改变了正常组织应力。经筋病总的治疗目的在于松解经筋粘连、挛缩，调节局部异常应力，达到筋柔络和、经气通达的平衡状态。治疗原则遵循舒筋通络、松解筋结。在“结筋病灶点”及经筋循行上，采取针刺、火针、针刀和推拿等方法进行治疗，能有效改善临床症状。

5 验案举隅

李某，男，59岁，陕西渭南人，主诉:右侧肩前部疼痛，活动受限1月余。现病史:1个月前患者自述外出受凉后，出现右侧肩前部疼痛，于当地诊疗效果不佳，后症状加重，出现右肩部疼痛难忍、外展旋前活动受限。肩背部畏寒怕冷，纳差，眠差，舌淡苔薄白，脉浮紧。既往体健。查体:右肩结节间沟及肌腱压痛(+)，活动受限，肩关节外展90°时疼痛加重，肱二头肌抗阻力试验(+)。中医诊断：肩痹症，风寒痹阻型;西医诊断：肱二头肌长头肌肌腱炎。治法：舒筋通络、松解筋结。治疗点选择：阿是穴。操作：患者取坐位，肩关节外展、肘关节屈曲，于肱骨结节间沟至肩峰下寻找痛点2个，用龙胆紫定点标记。严格按无菌手术规程操作，碘伏常规消毒，铺巾。用2%利多卡因2 mL经标记逐层麻醉。持0.4 mm针刀垂直进针，刀口线与肱骨长轴方向一致，刺入结节间沟后针刀下有阻力感时即达到腱鞘管内，行纵疏、横拨和切割等手法，手下有松动感后出针。术毕按压针孔，局部无菌纱布覆盖。嘱患者3 d内禁做肱二头肌抗阻运动。每周1次，3次为1个疗程。治疗1个疗程后，肩部疼痛基本消失、活动自如，后嘱其进行肩关节康复性锻炼。

按语：由于肱二头肌长头肌腱走行在结节间沟中，肩关节长期反复运动易使肌腱在结节间沟及腱鞘中不断摩擦，致肌腱粘连、增厚，形成无菌性炎症，从而影响肩部活动受限[30]。所以在治疗时，将针刀直接作用于粘连、增厚的肌腱，通过纵疏、横拨、切割经筋的手法松解剥离粘连组织、瘢痕和卡压的神经血管束，进而改善血液循环，促进无菌性炎症的快速吸收，缓解痉挛性疼痛,达到舒筋通络、松解筋结的效果。

6 结语

综上所述，运用经筋理论治疗肩前痛疗效显著且治疗方法多样，从经筋理论探析肩前痛的临床治疗，一方面可以用于探讨肩前痛的病因病机，其实质是风寒湿之邪气停留于筋络之间，导致经筋功能失司，促使肩部软组织出现病理性结节、粘连和条索等[31]。另一方面又可指导临床实践，以舒筋通络、松解筋结为治疗原则，探查“结筋病灶点”，应用针刺、火针、针刀和推拿等经筋外治法，解除局部病灶以及时缓解疼痛，使经筋功能达到阴阳平衡的状态。但目前基于经筋理论治疗肩前痛的临床研究中，还存在一些问题：①经筋辨证缺乏统一标准，根据医者个人经验而有所差异；②根据病因病机分型论治肩前痛的研究较少。今后应制定肩前痛统一的经筋辨证标准，并对临床疗效进行长期观察，使在经筋理论指导下的临床治疗能够更好服务于患者，从而使经筋疗法更有效、广泛地运用于临床。